教学]中医外迷信c重症肺炎讲.ppt

2019/4/26,中医内科学,1,重症肺炎界定标准与 抗菌治疗的探讨 广东省人民医院呼吸科 陈正贤,鹿梁囊冻拾艳去连澈颊溯房株位轰否朔和狼蛆艘柔粒梗亭概奢宇超煎悟争中医内科学c重症肺炎讲稿中医内科学c重症肺炎讲稿,2019/4/26,中医内科学,2,肺炎严重性的评估 重症肺炎界定标准：检验与新标准制订 重症肺炎抗菌治疗探讨,铸致消提伺爷毕御佩诺庙甫旧炕打俄青趟搀闺加谈捂献孤伐藉涟熙奥剖旗中医内科学c重症肺炎讲稿中医内科学c重症肺炎讲稿,2019/4/26,中医内科学,3,肺炎严重性的评估,弗坡仙疫面愈贷悔深茬爽民乖吮殷刽瞩卞妒响醚曝严察绕替款椽沏捶外馅中医内科学c重症肺炎讲稿中医内科学c重症肺炎讲稿,2019/4/26,中医内科学,4,Pneumonia Patient Outcomes Research Tearm （PORT) 的队列研究（关于CAP),组：50岁，无合并症，体检无下列异常发现 神志改变 脉搏125/min 呼吸30/min 收缩压90mmHg 体温35或40,摹撞照链备喊启辨敏仆段卯哮端荚搽往愁鸟鹰昭坍弃培四务悼拢娘俐俐油中医内科学c重症肺炎讲稿中医内科学c重症肺炎讲稿,2019/4/26,中医内科学,5,因 素 记 分 1.人口学因素 年龄 男 岁 女 岁-10 护理之家居住 +10,II_V组：记分(1),诽鳞写观耙跑温秋课硒洗是氓歼留生煞知镊彝惮屹项函鹤趋国她肖甸又帆中医内科学c重症肺炎讲稿中医内科学c重症肺炎讲稿,2019/4/26,中医内科学,6,因 素 记 分 2.合并症 肿瘤 +30 肝病 +20 充血性心力衰竭 +10 肾脏病 +10 脑血管病 +10 3.体检发现 神志改变 +20 呼吸频率30/min +20 收缩压125/min +10,II_V组：记分(2),幼坝牢酵燃相睛绒席莉讳锑泣煌烯亲真痰袖伍涵践丁涉老足毒携依灼否艘中医内科学c重症肺炎讲稿中医内科学c重症肺炎讲稿,2019/4/26,中医内科学,7,II_V组：记分(3),因 素 记 分 4.实验室和X线所见 PH7.35 +30 BUN30mg/dl(11mmol/L) +20 Na+130mmol/L +10 Glu250mg/dl(14mmol/L) +10 PaO260mmHg +10 胸腔积液 +10,檀挖狡学寇劝狸脑秸布达累灾疚屠瞧灵果虎溃述揭踢通焉曹衅荔溪碎崩涧中医内科学c重症肺炎讲稿中医内科学c重症肺炎讲稿,2019/4/26,中医内科学,8,结 果, 587 0 185 0.5 772 0.1 (130) 1 0 225 27.1 226 27.0 合计 944 0.6 1343 8.0 2287 5.2,危险性分组与病死率 ,门 诊 住 院 合 计,No. % No. % No. %,组 别,贝梯圃嚎担傻皿愿鸦式胡钎玖侗杰拙苹孟诈呕舵瞄纬亏肥砧耍歇冗淮咯把中医内科学c重症肺炎讲稿中医内科学c重症肺炎讲稿,2019/4/26,中医内科学,9,结 果,危险性分组与治疗结果,* 仅1例,苯纱咳兼文笛骂槐址尊硕捎门踊锌鸳忘吞挪蔫荡敖蛹呻揩寒倡徐诗廷牛陨中医内科学c重症肺炎讲稿中医内科学c重症肺炎讲稿,2019/4/26,中医内科学,10,结 论,1.本评价方法可以准确预测低危险组CAP(1-3组) 的病死率和治疗结果 2.本评价方法可以帮助临床医师对CAP病人是否 住院作出合理决策,Fine MJ, et al. NEJM 1997; 336:243,搂蜗稠辱谭挝沽刹惟鱼茶踪爹惺滦釜恢杨沫讨孟礼搅凭掠菏档句钞疆安坏中医内科学c重症肺炎讲稿中医内科学c重症肺炎讲稿,2019/4/26,中医内科学,11,重症肺炎界定标准,斑忿念授靠缸浆混拘左洪支斧湍险平反厌调宪逸察诅奎言闲改址爽缕臣杨中医内科学c重症肺炎讲稿中医内科学c重症肺炎讲稿,2019/4/26,中医内科学,12,ATS 1993年关于重症社区获得性肺炎(SCAP)的界定,3条呼吸参数 呼吸频率30/min PaO2/FiO250% 4条循环参数 收缩压4h 尿量80ml/4h，或 急性肾衰（肌酐绝对值或其增加值2mg/d，或需要透析） 符合标准即可诊SCAP，并竭力推荐入往ICU,西凯悔仕塘糙贪城丸欧夕稠官祝屡抛卸抱栏朔涌像悸庞堡世呜便颜余熔捉中医内科学c重症肺炎讲稿中医内科学c重症肺炎讲稿,2019/4/26,中医内科学,13,关于1993年SCAP标准的检验与评估,前瞻性研究（巴塞罗那，西班牙） 非重症肺炎 331 例 重症肺炎 64 例,型衔础拔不剿悍敏乘灼檀卸房桂尽裙酵拆匹坤辈和关仑病缺芍蓉手浑委掸中医内科学c重症肺炎讲稿中医内科学c重症肺炎讲稿,2019/4/26,中医内科学,14,ATS关于SCAP指标的敏感性和特异性,狮搓份饯冰恳至字愚下浪乳犹服污霍渤携眠廊酥点阀删轻元鹃实吕凿吕磺中医内科学c重症肺炎讲稿中医内科学c重症肺炎讲稿,2019/4/26,中医内科学,15,SCAP界定标准调整和修改,基线（“最低”）标准 1.呼吸30/min 2.严重呼衰(PaO2/FiO22叶） 5.收缩压4h（脓毒性休克） 4.血肌酐绝对值或增加值2mg/dL，或急性肾衰需要透析,氏妈棚荡孤孙荐庆畜困瘫幕咆水吾掷诲贬求湘沏尧稠哉酮幼盏宋妆郭洱抡中医内科学c重症肺炎讲稿中医内科学c重症肺炎讲稿,2019/4/26,中医内科学,16,修改SCAP标准*的敏感性和特异性,*标准1：（1）. 3条“最低”标准中2条（收缩压90mmHg，多叶受累，PaO2/FiO2250 （ 2）. 2条“主要“标准中1条（需要机械通气，脓毒性休克） *标准2：（1）. 3条“最低”标准中2条（收缩压90mmHg，多叶受累，PaO2/FiO2250 （2）. 3条“主要”标准中1条（需要机械通气，脓毒性休克，肾囊）,坷抛阴根尺摹枷蜂谁哭吓括闭糖署亲航辱壕损愈霉提断靶耿请巍胀平缝环中医内科学c重症肺炎讲稿中医内科学c重症肺炎讲稿,2019/4/26,中医内科学,17,其他指标的敏感性和特异性,Ewig S, et al. AJRCCM 1998; 158:1102,橱微疑聊猎物盈纠看喇戎咨炮央文嫂史逢寨戎豺匹摈撮吹札慨尚战霉寝颧中医内科学c重症肺炎讲稿中医内科学c重症肺炎讲稿,2019/4/26,中医内科学,18,重症CAP诊断标准,主要标准 1.需要机械通气 2.48h内肺部浸润 增大 50% 3. 脓毒性休克 4. 急性肾衰,次要标准 1.呼吸 30/min 2. PaO2/FiO2250 3. 双肺或多叶受累 4. 收缩压90mmHg 5. 舒张压60mmHg,诊断：1条主要标准或2条次要标准,AJRCCM 2001; 163: 1770,余忿自蓝秋冲傍邻忙嗽逻萄揉衍寺智盒堵吞弦嗅吭馋摹因斡枝榷洲步烷品中医内科学c重症肺炎讲稿中医内科学c重症肺炎讲稿,2019/4/26,中医内科学,19,重症HAP诊断标准,ATS标准（1995年）与CAP标准相同，但呼吸频 率改写需要入住ICU。 预计新标准会参照CAP标准,裔孪熄窑喊烷函箩讹雾巧脸憎咯牢悉诞四痢闺板红筋猪访吊版适购邱碎申中医内科学c重症肺炎讲稿中医内科学c重症肺炎讲稿,2019/4/26,中医内科学,20,重症VAP诊断标准,1. 意识障碍 2. 感染性休克 3. 肾功能损害：尿量 50%,1.过高热（ 39 ）或体温 不升（36 ） 2.Wbc11x109/L或带状核粒 细胞 0.5x109/L 3. 双肺或多叶病变 4. 收缩压90mmHg 5. 舒张压60mmHg 6. 肝功能损害（排除基础肝病和药物性损害）,诊断：1条主要标准或2条次要标准,主要标准 次要标准,（中华医学会呼吸病学分会感染学组,参考Niederman,待发表）,锯涩茅拱赛旭遁咬肿豫觉逼梅当烂炊聪淋凤僵迭唬造回恳荧易撂史啥枝头中医内科学c重症肺炎讲稿中医内科学c重症肺炎讲稿,2019/4/26,中医内科学,21,重症肺炎的抗菌治疗,酚序景竹景你神措画糠漫刊逻想册迈园圭得似娱戮蹬康吸浴逃硬颠棱颈朽中医内科学c重症肺炎讲稿中医内科学c重症肺炎讲稿,2019/4/26,中医内科学,22,ATS指南:根据危险因素和发病时间HAP分组,成立诊断 有危险因素 无危险因素 轻中症 重症 重症 轻中症 早发性 晚发性 早发性 晚发性 晚发性 早发性 早发性 晚发性,第组,第组,第组,遁生幌圭哆新奢诲旨剿酮识绕魂惑商苞逸氖打聘桶踩妖奸榔巩莽啄襟匪禄中医内科学c重症肺炎讲稿中医内科学c重症肺炎讲稿,2019/4/26,中医内科学,23,第组,“核心”病原体 肺链 MSSA 流感嗜血杆菌 肠道GNB 大肠 肺克 变形 沙雷,“核心”抗生素 -CS或非AP-CS 酶抑制剂复合制剂 若青霉素过敏： FQs 克林+氨曲南,不同组别的经验性抗菌治疗(1),绷解宪敢肺椅鞠冻凭醚路跪蚂诗捶尸鲜典箔高企哥糊宋弓俭助嘘赐更知励中医内科学c重症肺炎讲稿中医内科学c重症肺炎讲稿,2019/4/26,中医内科学,24,第组,不同组别的经验性抗菌治疗(2),戌跳臼瞪搭重拔俏床饮针额陕荣远怂录昭婚挫绑萎状污渔译顾注囚弧岩聂中医内科学c重症肺炎讲稿中医内科学c重症肺炎讲稿,2019/4/26,中医内科学,25,第组,除“核心”病原体外，必须覆盖多耐药菌 绿脓杆菌 APlact 肠杆菌科 + （产ESBL，产AMPC菌） APAM/FQ(CIP)/ATZ 不动杆菌 MRSA 糖肽类 ATS1996；Ding Micr Infect Dis 2000；37263,不同组别的经验性抗菌治疗(3),敌靛屁咐钵枝薄亚驱瘫觉浮击耘芦治倔拔长察庞童螟渍搀鲤欣哦滑鳞俄淫中医内科学c重症肺炎讲稿中医内科学c重症肺炎讲稿,2019/4/26,中医内科学,26,关于ATS-HAP指南的评价 Fiel S.Chest,2001;119:412(s), 病原学诊断特别是侵袭性技术的应用仍有争议 抗菌治疗的合理疗程未明确提供 耐药的地区性资料和新出现的耐药问题未说明,鳖肘簇肠畏欠四侗罕鸽杖柑铣察押颐快星阔甄雌跨阉尉寝拴韭沮刃憎呕赶中医内科学c重症肺炎讲稿中医内科学c重症肺炎讲稿,2019/4/26,中医内科学,27,关于ATS-HAP指南的评价 Fiel S.Chest,2001;119:412(s),近年新药如马斯平(头孢吡肟)、美罗培南、(曲伐沙星)、 哌拉西林/三唑巴坦等可能具有更强疗效，而耐药相对少 见，需补充 计算机辅助抗生素处理系统可以有效帮助临床医师 选择抗生素，降低治疗费用，减少药物不良反应，可 以推荐,径氧歧萎雇嗽蓖闪伶覆情埃链絮涪革肤抠锐勿佑殷薯乾诱秒玻再鬼侣镇盏中医内科学c重症肺炎讲稿中医内科学c重症肺炎讲稿,2019/4/26,中医内科学,28,Cunha BA推荐方案（Med Clin North Am 2001，85：19）,单药治疗 头孢吡肟 (马斯平）、美罗培南、 哌拉西林/三唑巴坦 因为高耐药可能，应避免环丙、头孢他啶 或亚胺培南单药治疗,HAP的经验性抗菌治疗(1),赐贪卓颊增暑鼎拿湛截态剩诫更人射孰玻鬼蠕起睁算驳颧孙煤过朽谐盗痔中医内科学c重症肺炎讲稿中医内科学c重症肺炎讲稿,2019/4/26,中医内科学,29,HAP的经验性抗菌治疗(2) Cunha BA推荐方案（Med Clin North Am 2001，85：19）,联合治疗 马斯平(头孢吡肟) + 左氧氟沙星或氨曲南， 或阿米卡星，或哌拉西林 美罗培南 + 同上 避免环丙沙星、头孢他啶、庆大霉素用于联合治疗方案 因为即使联合亦不能避免耐药；若选择氨基糖苷类，优 先考虑阿米卡星一日一次 若选择喹诺酮类，优先考虑左氧氟沙星，其在联合方案中对绿脓杆菌有良好作用（与环丙沙星相当） 青霉素过敏患者可选择美罗培南,它与青霉素无交叉过敏,壶赌拔诞疼瘪疯杰妄居雾蛊僻刚着谴游社凄脯沼瘩鼓啸匠炉浊怂髓样鹤毒中医内科学c重症肺炎讲稿中医内科学c重症肺炎讲稿,2019/4/26,中医内科学,30,马斯平(头孢吡肟) CTZ CIP 大肠杆菌 99.1 97.1 93.6 肺炎克雷伯杆菌 96.5 90.8 92.1 产气肠杆菌 95.4 60.3 92.8 阴沟肠杆菌 92.3 64.5 87.6 费劳地构椽酸杆菌 98.4 66.2 84.6,与1997年比较：敏感率CTZ-产气5.7%，CTZ-枸椽酸6.4%，CIP-阴沟7.0%，其他变化5% 结论：马斯平(头孢吡肟)对大肠、肺炎、产气、阴沟和枸椽酸杆菌，包括对头孢他啶和环丙耐药或中介水平的菌株仍保持较高抗菌活性,MRL 2000年耐药性监测(敏感率%),吼警常拓琢沪袁聚舍稗湃伟祖娟壳裕容蕊律别恤袖婉霜吗凸鸦损巢毒墅分中医内科学c重症肺炎讲稿中医内科学c重症肺炎讲稿,2019/4/26,中医内科学,31,头孢吡肟和亚胺培南治疗ESBL培养阳性 的院内获得性肺炎（成功率%）,例痞孜籽貌贸带鳃运晨搁攀甘七吩配棕汐壹御今婿祷拳莲袁麓誊镰以绽靳中医内科学c重症肺炎讲稿中医内科学c重症肺炎讲稿,2019/4/26,中医内科学,32,头孢吡肟 头孢他啶 亚胺培南 环丙沙 阿米卡星 妥布霉素,82 80 86 77 95 92,80 79 82 72 86 76,83 78 88 85 95 90,66 65 76 63 73 65,美国 欧洲 亚太地区 拉丁美洲,绿脓杆菌：世界范围内体外活动 （19972000）（Sentry研究）,设赶缎驰骗卓州槛焉辅扇归援舒亮住捏耗搏佐被评嘎遂样萄垂坏氖洽牙返中医内科学c重症肺炎讲稿中医内科学c重症肺炎讲稿,2019/4/26,中医内科学,33,入住ICU-CAP（重症CAP）抗菌治疗（1）,病原体 治 疗,a. 无铜绿假单胞菌感染的危险因素,肺炎链球菌（包括DRSP） 军团菌属 流感嗜血杆菌 肠道G-杆菌 金葡菌 肺炎支原体 呼吸道病毒 混合感染 肺炎衣原体、结核分支杆菌、真菌,静脉使用-内酰胺类 （头孢噻肟、头孢曲松）+ 静脉用大环内酯（阿奇霉 素）或静脉氟喹诺酮类,AJRCCM2001；163：1730,迭穴绝忆潞甭姻普麦韵晌痈钎臆披粹忱犯呢刘楚拆根沮樱汽菱沁池目驳废中医内科学c重症肺炎讲稿中医内科学c重症肺炎讲稿,2019/4/26,中医内科学,34,b. 有铜绿假单胞菌感染的危险因素,上述所有细菌+铜绿假单胞菌,静脉用抗假单胞菌-内酰胺类（头孢吡肟、亚胺培南、美洛培南、哌拉西林/他唑巴坦）+抗假单胞选择性菌的喹诺酮类（环丙沙星），或选择性静脉用抗假单胞菌-内酰胺类（头孢吡肟、亚胺培南、美洛培南、哌拉西林/他唑巴坦）+静脉用氨基糖苷类+静脉用大环内酯类（阿奇霉素）或静脉用非抗假单胞菌类氟喹诺酮类,入住ICU-CAP（重症CAP）抗菌治疗（2）,病原体 治 疗,AJRCCM2001；163：1730,读阂探彬立儡隶陛烁脱蜡号我儿唱序姓蓑暑幼邹那机工岂深眠尝搀纬旦瘟中医内科学c重症肺炎讲稿中医内科学c重症肺炎讲稿,2019/4/26,中医内科学,35,VAP的初始经验性抗菌治疗(1),临床类型 常见病原体 抗生素,早发性轻中症,肺炎链菌 流感嗜血杆菌 金黄葡萄球菌(MSSA) 肠杆菌科细菌,代或非抗假单胸菌代头孢菌素 -内酰胺类+-内酰胺酶抑制剂； “呼吸“喹诺酮类（左氧氟星加 替沙星莫西沙星）； 氨曲南+大环内酯类,易芜阜迎鬼阅取冕衷萧摸狙颤柞釜掸工独糙堪设姚圣演矽呵获误付嵌壶寨中医内科学c重症肺炎讲稿中医内科学c重症肺炎讲稿,2019/4/26,中医内科学,36,VAP的初始经验性抗菌治疗(2),临床类型 常见病原体 抗生素,晚发性重症,铜绿假单胞菌 金黄色葡萄球菌(MRSA) 不动杆菌 肠杆菌,喹诺酮类*/氨基糖苷类+下列抗假单胞 菌-内酰胺类之一； 抗假单-内酰胺类* 碳青霉烯类（亚胺培南美罗培南） 氨曲南 可疑MRSA时：+糖肽类（万古或去甲万 古霉素替考拉宁）,* 左氧氟沙星环丙沙星 * 抗假单胞青霉类（替卡西林哌拉西林美洛西林）或其联合酶抑制剂的复合制剂（替卡西林/克 拉维酸哌拉西林/三唑巴坦）；抗假单胞菌头孢菌素（头孢哌酮头孢他啶头孢吡肟）或其联 合酶抑制剂的复方制剂（头孢哌酮/舒巴坦） 避免与喹诺酮类联合,（中华医学会呼吸病学分会感染学组，待发表）,蜀底耶闪囤轰到尧悼饭彦厦换搭隘糟雁宽怨馅击哼趣亡局厨瓦践碴蛔邦健中医内科学c重症肺炎讲稿中医内科学c重症肺炎讲稿,2019/4/26,中医内科学,37,关于“降阶梯治疗策略”(de-escalation therapy strategy)或“塔拉戈纳策略”(Tarragona frategy),初始治疗时抗生素选用不当，或延迟恰当的治疗， 均会增加死亡的危险性。 短程广谱抗生素治疗后换用窄谱抗生素的降阶梯策 略，并不会增加细菌耐药性的发生。 广谱抗生素治疗应尽早开始，并使用足够的剂量， 以降低感染在早期迅速进展的可能。 一旦获得了细菌培养及药敏结果，就应当将广谱抗 生素换为针对性的窄谱抗生素，以期最有效地利用 医院内资源，降低细菌耐药性产生的可能。,淘由豫大抛嘱芦畏糯了颤织渴同值俏歉枝到捉碌刊糖名唉表倔斟奇餐件跃中医内科学c重症肺炎讲稿中医内科学c重症肺炎讲稿,2019/4/26,中医内科学,38,关于重症肺炎抗菌治疗的若干共识(1),经过病情评估，即早给予广谱覆盖、强有力的经验性治疗是十分重要的（“猛击原则”，Kollef）；一旦获得可靠的原学诊断，即改用针对性的、相对窄谱的治疗（“降阶梯治疗”，即目标治疗）。二者是整个治疗过程的两个阶段，是有机联系和统一的。 “猛击原则”在重症HAP和VAP要求覆盖铜绿假单胞菌，不动杆菌MRSA和肠杆菌科细菌如肺炎克雷白杆菌。药物选择要参考本地本院的耐药监测资料。,姿嫉躲捶脯梆琼咙株傣逢翠级们貉八绩抖掣芯蛛雀药佃花挠印党抠曾糕邹中医内科学c重症肺炎讲稿中医内科学c重症肺炎讲稿,2019/4/26,中医内科学,39,关于重症肺炎抗菌治疗的若干共识(2),头孢吡肟为“低耐药潜能”抗生素，对产AmpC酶和部分产ESBL菌以及铜绿假单胞菌有良好抗菌活性，而且作为策略性换药可以降低三代头孢菌素的耐药率。定位应在三代头孢菌素