脑卒中、冠心病、残疾人.doc

脑卒中患者随访服务记录表姓名： 编号-随访日期年 月 日年 月 日年 月 日年 月 日随访方式1门诊 2家庭 3电话 1门诊 2家庭 3电话 1门诊 2家庭 3电话 1门诊 2家庭 3电话 症状1无症状2 嘴、眼斜 3半身不遂4舌强言骞 5智力障碍/其他：其他：其他：其他：并发症1 无2褥疮3呼吸道感染4、泌尿道感染5深静脉炎/其他：其他：其他：其他：体征身高（cm）腰围 (cm)体重（kg) 体质指数 血压（mmHg）心率 空腹血糖(mmol/l)生活行为日吸烟量（支） 日饮酒量（两） 运 动 次/周 分钟/次 次/周 分钟/次 次/周 分钟/次 次/周 分钟/次 次/周 分钟/次 次/周 分钟/次 次/周 分钟/次 次/周 分钟/次生活自理能力1完全自理2部分自理3不能自理 1完全自理2部分自理3不能自理 1完全自理2部分自理3不能自理 1完全自理2部分自理3不能自理 服药依从性1规律2间断3不服药1规律2间断3不服药1规律2间断3不服药1规律2间断3不服药药物不良反应1无 2有 1无 2有 1无 2有 1无 2有 此次随访分类1控制满意2控制不满意3不良反应4并发症 1控制满意2控制不满意3不良反应4并发症 1控制满意2控制不满意3不良反应4并发症 1控制满意2控制不满意3不良反应4并发症 康复治疗方式1无2按摩3针灸4运动5其他 1无2按摩3针灸4运动5其他 1无2按摩3针灸4运动5其他 1无2按摩3针灸4运动5其他 肢体功能恢复状况1好 2一般 3差 1好 2一般 3差 1好 2一般 3差 1好 2一般 3差 用药情况药物名称1用法用量每日 次每次 mg每日 次每次 mg每日 次每次 mg每日 次每次 mg药物名称2用法用量每日 次每次 mg每日 次每次 mg每日 次每次 mg每日 次每次 mg其他药物用法用量每日 次每次 mg每日 次每次 mg每日 次每次 mg每日 次每次 mg转诊原 因机构及科别下次随访日期随访医生签名指导意见:接受随访人员签名: 年 月 日指导意见:接受随访人员签名: 年 月 日指导意见: 接受随访人员签名: 年 月 日指导意见:接受随访人员签名: 年 月 日冠心病患者随访服务记录表姓名： 编号-随访日期年 月 日年 月 日年 月 日年 月 日随访方式1门诊 2家庭 3电话 1门诊 2家庭 3电话 1门诊 2家庭 3电话 1门诊 2家庭 3电话 症状1无症状 3胸痛 3胸闷 4心悸 5肩、背等部位放射性疼痛 6上腹痛7 心动过速或过缓/其他：其他：其他：其他：体检情况身高（cm）体重（kg) 体质指数 血压（mmHg）心率 空腹血糖(mmol/l)甘油三脂 mmol/L胆固醇（mmol/L）HDLC：HDLC：HDLC：HDLC：LDLC：LDLC：LDLC：LDLC：辅助检查心电图检查运动负荷试验心肌酶 u/L心脏彩超冠脉造影生活行为日吸烟量（支） 日饮酒量（两） 运 动 次/周 分钟/次 次/周 分钟/次 次/周 分钟/次 次/周 分钟/次 次/周 分钟/次 次/周 分钟/次 次/周 分钟/次 次/周 分钟/次服药依从性1规律2间断3不服药1规律2间断3不服药1规律2间断3不服药1规律2间断3不服药特殊治疗1无2外科手术3接入4起搏器 1无2外科手术3接入4起搏器 1无2外科手术3接入4起搏器 1无2外科手术3接入4起搏器 此次随访分类1控制满意2控制不满意3不良反应4并发症 1控制满意2控制不满意3不良反应4并发症 1控制满意2控制不满意3不良反应4并发症 1控制满意2控制不满意3不良反应4并发症 非药物治疗措施1限盐2减少吸烟量或戒烟3减少饮酒量或戒酒 4减少膳食脂肪5减轻体重6有规律体育运动7放松精神8心理指导/其他：其他：其他：其他：用药情况药物名称1用法用量每日 次每次 mg每日 次每次 mg每日 次每次 mg每日 次每次 mg药物名称2用法用量每日 次每次 mg每日 次每次 mg每日 次每次 mg每日 次每次 mg下次随访日期随访医生签名指导意见:接受随访人员签名: 年 月 日指导意见:接受随访人员签名: 年 月 日指导意见: 接受随访人员签名: 年 月 日指导意见:接受随访人员签名: 年 月 日肢体残疾人健康管理随访服务记录表姓名： 编号-基本情况致残时间 : 残疾证号:残疾情况致残原因遗传 生长发育 疾病 事故 药物中毒 老年 原因不明 其他残疾程度一级 二级 三级 四级 还未评定等级持续时间1年以内 2年以内 3年以内 5年以内 10年以内 大于10年其它伴随残疾无 智力残疾 听力言语残疾 视力残疾 精神病残疾个人自理自知力完全 自知力不全 自知力缺失监护人 姓名 联系电话 文化程度学历: 盲校 年级 聋校 年级 其他特殊学校: 就业情况在岗 下岗 个体 务农 无业 不能就业 其他: 工作单位: 电话: 个人收入收入来源 工资 分红 房地产租金 社会救济（低保） 其他 平均收入 无收入 2000元/月劳动技能劳动能力 正常 有 弱 无劳动技能 强 一般 差 无 能力来源: 公办培训机构 民办培训机构 自学 他人辅导 其他 随访日期年 月 日年 月 日年 月 日年 月 日随访方式1门诊 2家庭 3电话 1门诊 2家庭 3电话 1门诊 2家庭 3电话 1门诊 2家庭 3电话 伤残部位康复治疗情况1运动能力改善2感知能力提高3认知能力提高4交往能力提高5自理能力提高6适应能力提高1运动能力改善2感知能力提高3认知能力提高4交往能力提高5自理能力提高6适应能力提高1运动能力改善2感知能力提高3认知能力提高4交往能力提高5自理能力提高6适应能力提高1运动能力改善2感知能力提高3认知能力提高4交往能力提高5自理能力提高6适应能力提高康复需求1医疗康复2功能训练3辅助器具4心理辅导5知识普及1医疗康复2功能训练3辅助器具4心理辅导5知识普及1医疗康复2功能训练3辅助器具4心理辅导5知识普及1医疗康复2功能训练3辅助器具4心理辅导5知识普及随访医生接受随访人员签名听力言语残疾人残疾人健康管理随访服务记录表姓名： 编号-基本情况致残时间 : 残疾证号:残疾情况致残原因遗传 生长发育 疾病 事故 药物中毒 老年 原因不明 其他残疾程度一级 二级 三级 四级 还未评定等级持续时间1年以内 2年以内 3年以内 5年以内 10年以内 大于10年其它伴随残疾无 智力残疾 肢体残疾 视力残疾 精神病残疾个人自理自知力完全 自知力不全 自知力缺失监护人 姓名 联系电话 文化程度学历: 盲校 年级 聋校 年级 其他特殊学校: 就业情况在岗 下岗 个体 务农 无业 不能就业 其他: 工作单位: 电话: 个人收入收入来源 工资 分红 房地产租金 社会救济（低保） 其他 平均收入 无收入 2000元/月劳动技能劳动能力 正常 有 弱 无劳动技能 强 一般 差 无 能力来源: 公办培训机构 民办培训机构 自学 他人辅导 其他 听力语言 残疾检查听觉反应能听见的环境声拍手汽车喇叭锣鼓鞭炮打雷什么声音都听不见能听见的言语声要认真倾听大声说话时能听清知道在说话但听不清对面说话能听清背面听不清听不见说话声沟通能力语言表达能力完全不能自发言语可以简单模仿发单音节、双音节词只有熟悉的人才能听懂其言语一般人能听懂其言语内容唇读能力完全不明白唇读可利用唇读明白简单的语句可利用唇读明白复杂的语句沟通方式口语 手势语 口语手势语并用 手语随访日期年 月 日年 月 日年 月 日年 月 日随访方式1门诊 2家庭 3电话 1门诊 2家庭 3电话 1门诊 2家庭 3电话 1门诊 2家庭 3电话 康复治疗情况1运动能力改善2感知能力提高3认知能力提高4交往能力提高5自理能力提高6适应能力提高1运动能力改善2感知能力提高3认知能力提高4交往能力提高5自理能力提高6适应能力提高1运动能力改善2感知能力提高3认知能力提高4交往能力提高5自理能力提高6适应能力提高1运动能力改善2感知能力提高3认知能力提高4交往能力提高5自理能力提高6适应能力提高康复需求1医疗康复2功能训练3辅助器具4心理辅导5知识普及1医疗康复2功能训练3辅助器具4心理辅导5知识普及1医疗康复2功能训练3辅助器具4心理辅导5知识普及1医疗康复2功能训练3辅助器具4心理辅导5知识普及随访医生接受随访人员签名智力残疾人健康管理随访服务记录表姓名： 编号-基本情况致残时间 : 残疾证号:残疾情况致残原因遗传 生长发育 疾病 事故 药物中毒 老年 原因不明 其他残疾程度一级 二级 三级 四级 还未评定等级持续时间1年以内 2年以内 3年以内 5年以内 10年以内 大于10年其它伴随残疾无 智力残疾 听力言语残疾 视力残疾 精神病残疾个人自理自知力完全 自知力不全 自知力缺失监护人 姓名 联系电话 文化程度学历: 盲校 年级 聋校 年级 其他特殊学校: 就业情况在岗 下岗 个体 务农 无业 不能就业 其他: 工作单位: 电话: 个人收入收入来源 工资 分红 房地产租金 社会救济（低保） 其他 平均收入 无收入 2000元/月劳动技能劳动能力 正常 有 弱 无劳动技能 强 一般 差 无 能力来源: 公办培训机构 民办培训机构 自学 他人辅导 其他 检查评估智商20以下 21-34 35-49 50-70 70以上 没有评定 症状表现随访日期年 月 日年 月 日年 月 日年 月 日随访方式1门诊 2家庭 3电话 1门诊 2家庭 3电话 1门诊 2家庭 3电话 1门诊 2家庭 3电话 康复治疗情况1运动能力改善2感知能力提高3认知能力提高4交往能力提高5自理能力提高6适应能力提高1运动能力改善2感知能力提高3认知能力提高4交往能力提高5自理能力提高6适应能力提高1运动能力改善2感知能力提高3认知能力提高4交往能力提高5自理能力提高6适应能力提高1运动能力改善2感知能力提高3认知能力提高4交往能力提高5自理能力提高6适应能力提高康复需求1医疗康复2功能训练3辅助器具4心理辅导5知识普及1医疗康复2功能训练3辅助器具4心理辅导5知识普及1医疗康复2功能训练3辅助器具4心理辅导5知识普及1医疗康复2功能训练3辅助器具4心理辅导5知识普及随访医生视力残疾人健康管理随访服务记录表姓名： 编号-基本情况致残时间 : 残疾证号:残疾情况致残原因遗传 生长发育 疾病 事故 药物中毒 老年 原因不明 其他残疾程度一级 二级 三级 四级 还未评定等级持续时间1年以内 2年以内 3年以内 5年以内 10年以内 大于10年其它伴随残疾无 智力残疾 肢体残疾 听力言语残疾 精神病残疾个人自理自知力完全 自知力不全 自知力缺失监护人 姓名 联系电话 文化程度学历: 盲校 年级 聋校 年级 其他特殊学校: 就业情况在岗 下岗 个体 务农 无业 不能就业 其他: 工作单位: 电话: 个人收入收入来源 工资 分红 房地产租金 社会救济（低保） 其他 平均收入 无收入 2000元/月劳动技能劳动能力 正常 有 弱 无劳动技能 强 一般 差 无 能力来源: 公办培训机构 民办培训机构 自学 他人辅导 其他 检查评估视力视力：左 右 无检查结果 生活能力能独自外出 能上下楼梯 能穿越马路 能做家务 能整理桌面 能独自做个人卫生 能手工劳动 无独立生活能力信息获取方式自已看书、看报 请人读报、读书 交谈 听看电视与收音机 盲文 计算机 其他 随访日期年 月 日年 月 日年 月 日年 月 日随访方式1门诊 2家庭 3电话 1门诊 2家庭 3电话 1门诊 2家庭 3电话 1门诊 2家庭 3电话 康复治疗情况1运动能力改善2感知能力提高3认知能力提高4交往能力提高5自理