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内科护理学临床见习指导及病例分析 内科护理学第一章 呼吸系统疾病病人的护理1. 慢性支气管炎：（简称慢支）慢支是指支气管、支气管黏膜及其周围组织的慢性非特异性炎症。临床上以长期咳嗽、咳痰或伴喘息，常在寒冷季节反复发作为其特点。病变持续进展可并发肺气肿、甚至发展为肺心病。【基本病因】大气污染、吸烟、感染、过敏因素、其他因素。【主要临床表现】慢性咳嗽；咳痰、喘息或气促。【临床分型和分期】单纯型和喘息型；急性发作期、慢性迁延期、临床缓解期。【诊断要点】临床上根据咳嗽、咳痰或伴喘息，每年持续至少三个月，连续两年或两年以上，并排除心肺等其他疾病，即可做出诊断。【常用护理诊断及护理措施】（1）清理呼吸道无效 与呼吸道分泌物增多、粘稠有关。密切观察病情，尤其是痰液的性质和量；观察药物疗效和作用；保持呼吸道通畅，指导病人采取有效的咳嗽方式。（2）处理治疗计划不当/无效 与健康信念冲突、对问题严重性的认识不足，及对病情、诱发因素、治疗等知识缺乏有关。认识影响治疗的因素；解释疾病的相关知识；增强信心和自我护理能力；戒烟；鼓励病人和家属参与制定治疗计划。【保健指导】指导病人和家属了解疾病的相关知识，积极配合康复治疗；加强体育锻炼，增强体质，提高免疫力，及早防治感染。2. 支气管哮喘：是一种常见的变态反应性疾病，可因气管对各种刺激的易感性增高，引起支气管平滑肌痉挛，黏膜肿胀，分泌物增加，从而导致支气管狭窄而致病。【病因病机】过敏因素；神经因素；诱发因素。【临床分型】外源性；内源性；混合性。【防治原则】去除病因；控制发作；预防发作。【发作时处理】属于急症，立即通知医生，配合处理。【哮喘持续状态的治疗】吸氧；氨茶碱静脉注射；纠正酸中毒及失水；糖皮质激素；处理并发症。【常用护理诊断及护理措施】（1）气体交换受损 与支气管痉挛、气道炎症、粘液分泌增加、气道阻塞有关。提供安静、舒适、冷暖适宜的环境，根据病情提供舒适体位；避免诱因；提供清淡、易消化、足够热量的饮食；监测病情；观察药物疗效和作用。（2）清理呼吸道无效 与气道平滑肌收缩、痰液粘稠、排痰不畅、无效咳嗽、疲乏有关。提供整洁、舒适环境，减少不良刺激；注意保暖；观察病情，补充水分；心理护理；指导病人进行有效咳嗽，痰液粘稠者可使用雾化吸入器，无效者可用负压吸引器吸痰。【保健指导】指导病人认识到长期防止哮喘发作的重要性，避免哮喘的诱发因素；帮助病人学会在急性发作时能简单、及时的处理；日常积极参加体育锻炼，防止疾病发展为不可逆气道阻塞而发生猝死。3. 肺炎：肺炎主要指肺实质的炎症。【临床表现】寒战；发热；胸痛；咳嗽；咳痰；可有铁锈色痰；气急；发绀；消化道症状；神经症状；典型体征可有肺实变。【常用护理诊断及护理措施】（1）体温过高 与致病菌引起肺部感染有关。卧床体息，保持室温为18-20，湿度55%-60%；提供足够热量、蛋白质和维生素的流质或半流质饮食；做好口腔护理；监测生命体征；高热时宜行物理降温；遵医嘱使用抗生素。（2）清理呼吸道无效 与肺部炎症、痰液粘稠、疲乏有关。观察痰液颜色、性质、气味、量；指导病人有效咳痰；病人胸痛时，可采取侧卧位或用宽胶布固定胸廓，以减轻疼痛。（3）潜在并发症 感染性休克。密切观察病情；取中凹卧位；高流量吸氧，维持动脉血氧分压在60mmHg以上；补充血容量；应用血管活性药物时，应根据血压随时调整滴速；控制感染；纠正水、电解质紊乱和酸碱失衡。实习二 临床见习或病例讨论：肺炎病人的护理病例二：男性，78岁，因咳嗽咳痰4天，嗜睡1天入院。一月前患脑血栓，至今进食时有发呛。查体：T36.5度，P110次/分，R28次/分，血压13.3/10.7KPa（100/80mmHg），轻度嗜睡，咳嗽无力，痰粘稠，右下肺叩诊稍浊，呼吸音减低，有湿啰音，心（-），两肢体肌力、肌张力无明显异常，血白细胞4.0109/L，中性粒细胞0.9。问题：（1）说出最可能的医疗诊断及病原菌是什么？（2）为明确诊断需进行那些必要的检查？（3）找出入院时的两个护理诊断及一个并发症，并列出其诊断依据。（4）呼吸衰竭：呼吸衰竭是指呼吸功能严重损害，以致不能进行有效气体交换，导致缺氧，伴有或不伴有CO2潴留，从而引起一系列生理改变和代谢紊乱的临床综合征。一般动脉血氧分压（PaO2）50mmHg。【病因】支气管肺疾病；神经肌肉疾病；胸廓病变及其他原因。【临床表现】呼吸困难；紫绀；精神神经症状；心血管系统症状；消化道出血。【常用护理诊断及护理措施】（1）低效性呼吸型态 与肺的顺应性降低、呼吸肌疲劳、气道阻力增加、不能维持自主呼吸、气道分泌物过多有关。观察病情，监测生命体征；向病人及家属说明氧疗的重要性，密切观察氧疗效果；促进和指导病人进行有效的呼吸；根据病情，指导病人安排适当的活动量；遵医嘱及时准确给药；发现病情变化及时处理。（2）清理呼吸道无效 与呼吸道感染、分泌物过多或粘稠、呼吸肌疲劳、无效咳嗽或咳嗽无力有关。保持呼吸道通畅，促进痰液引流；观察痰的色、质、量、味及痰液的实验室检查结果；遵医嘱正确使用抗生素。1. 肺结核：是结核分枝杆菌引起的肺部慢性传染性疾病。【临床分型】原发型肺结核；血行播散型肺结核；浸润型肺结核；慢性纤维空洞型肺结核；结核性胸膜炎。【临床表现】全身症状：午后低热、乏力、食欲减退、消瘦、盗汗；呼吸系统症状：咳嗽，多为干咳或有少量粘液痰，约1/3病人有不同程度咯血；体征：多无异常体征。【并发症】自发性气胸、脓胸、支气管扩张、肺心病。【化疗原则】早期、联用、适量、规律、全程治疗。【常用护理诊断、护理措施】（1）知识缺乏 缺乏结核病治疗、传染与预防知识。评估病人与家属对结核病及其药物治疗的认识程度和接受知识的能力；有严重结核病毒性症状、结核性胸膜炎伴大量胸腔积液者，应卧床休息，恢复期可适当增加活动量；提供药物治疗知识，督促病人按医嘱服药；宣传结核病的传播与预防知识。（2）营养失调 低于机体需要量。与机体消耗增加、食欲减退有关。评估病人全身营养状况；病人饮食中应有鱼、肉、蛋、牛奶、豆制品等动、植物蛋白；每周测体重1次并记录，判断病人营养状况是否改善。（3）潜在并发症 咯血。评估病人咯血的量、颜色、性质及出血的速度；严密观测生命体征；小量咯血者应静卧休息，大量咯血者需绝对卧床休息；取平卧位或患侧卧位；保持呼吸道通畅；应用垂体后叶素时速度不易过快；多食含纤维素食物；保持大便通畅。2. 慢性肺源性心脏病（Ahronic Cor Pumonale） 是由肺组织、肺动脉血管或胸廓慢性病变引起的肺组织结构和功能异常，肺血管阻力增加，肺动脉压力增高所致右心扩张、肥大，或伴有右心衰竭的心脏病。【病因】肺、支气管疾患；胸廓运动障碍性疾病；其他，如肺血管病等。【临床表现】肺、心功能代偿期表现，以慢阻肺为主要表现。肺、心功能失代偿期表现，以呼衰为主要表现，或伴有心衰。【并发症】肺性脑病、酸碱平衡失调及电解质紊乱、心律失常、上消化道出血、休克、弥漫性血管内凝血。【常用护理诊断及护理措施】（1）气体交换受损 与低氧血症、CO2潴留、肺血管阻力增高有关。提供舒适的环境，合适的的温度和湿度；保证每日摄入足够的热量，宜进富含维生素、易消化食物；保持呼吸道通畅；根据病情，选择合理的氧疗或机械通气的方式。（2）清理呼吸道无效 与呼吸道感染、痰液过多而粘稠有关。避免诱因，注意保暖；保持口腔清洁；详细记录痰液的色、量、质，正确收集痰标本；防止细菌传播；促进有效排痰。（3）活动无耐力 与缺氧、心功能减退、疲乏有关。评估病人耐力水平；保持环境安静、空气新鲜，维持适当的室温和湿度；逐渐增加活动量。（4）体液过多 与心脏负荷增加、心肌收缩力下降、心输出量减少有关。皮肤护理：观察有无颈静脉怒张、肝大和下肢、骶尾部浮肿，有无压疮；营养疗法：限制钠盐摄入，予富含纤维、易消化的清淡饮食，少量多餐。密切观察药物疗效和副作用。（5）睡眠形态紊乱 与呼吸困难、不能平卧、环境刺激有关。评估病人的睡眠型态，是否需用辅助措施帮助睡眠；进行心理护理；改善睡眠；必要时遵医嘱用药，以助休息。（6）潜在并发症 肺性脑病。密切观察病情变化；绝对卧床休息；合理用氧；遵医嘱应用呼吸兴奋剂，观察药物疗效。【健康指导】指导病人和家属了解疾病发生、发展过程及防治原发病的重要性；去除病因和诱因；避免和减少急性发作；增加抵抗力。3. 肺脓肿（Lung Abscess）：是由多种病原菌引起的肺部化脓性感染，早期为肺组织的化脓性炎症，继而坏死、液化，由肉芽组织包绕形成脓肿。【病因】急性肺脓肿的主要病原体是细菌。致病菌在机体抵抗力减弱或呼吸道防御功能受到损害时，引起吸入感染而发病，如熟睡时误吸、麻醉及手术等。【临床表现】发病急骤，畏寒、高热、咳嗽，典型病人的痰液呈黄绿色、脓性；病变大而浅表者，可有实变体征，慢性肺脓肿常有杵状指（趾）、贫血、消瘦。【诊断要点】起病急骤，畏寒、高热、咳嗽、咳痰、咳大量脓痰、咳血；白细胞总数及中性粒细胞增多；X线有大量浓密阴影，中有脓腔形成并有气液平面等临床表现。【治疗要点】抗生素治疗；痰液引流；手术切除。【常用护理诊断及护理措施】（1）体温过高 与肺组织炎症性坏死有关。卧床休息，室温为18-20，湿度55%-60%；提供足够热量、蛋白质和维生素的流质或半流质饮食；做好口腔护理；监测生命体征；高热时宜行物理降温；遵医嘱使用抗生素。（2）清理呼吸道无效 与脓痰聚积有关。保持室内空气流通，注意保暖；指导病人进行有效咳痰；鼓励病人增加液体摄入量；准确记录24h痰液排出量；做好口腔护理；遵医嘱给予抗生素。（3）营养失调 低于机体需要量与肺部感染导致机体消耗增加有关。评估病人全身营养状况；病人饮食中应有鱼、肉、蛋、牛奶、豆制品等动、植物蛋白；每周测体重1次并记录，判断病人营养状况是否改善。第二章 循环系统疾病病人的护理1. 心功能不全：通过查体、问诊掌握以下内容：【基本病因】心肌收缩力降低、后负荷或前负荷加重、心室舒张期顺应性减低。【诱因】各种感染（特别是肺部感染）、劳累、钠盐摄入过多、严重心律失常、妊娠与分娩、严重贫血与出血、过量与过速的输液及肺梗死。【临床表现】呼吸困难、咳嗽、咳痰和咯血；颈静脉怒张、交替脉、紫绀、肝大、水肿；心脏检查心率快、第一心音减弱、两肺底湿啰音。【常用护理诊断及护理措施】（1）气体交换受损 与左心衰竭致肺循环淤血有关。病人安静休息，限制活动量；给氧；使用血管扩张剂，严格掌握滴速，监测血压；减少机体耗氧、减轻心脏负担；注意监测呼吸状况。（2）体液过多 与右心衰竭致体循环淤血、水钠潴留、低蛋白血症有关。进行水肿的评估；限制水钠摄入；补充营养，给予高蛋白、高维生素的易消化清淡饮食；使用利尿剂的护理，注意副作用的观察；控制输液量和速度；预防压疮的发生。（3）活动无耐力 与心排血量下降有关。评估心功能状态；制定活动目标与计划；活动过程中监测。（4）潜在并发症 洋地黄中毒实习四 临床见习或病例讨论：心力衰竭病人的护理【病例讨论】患者女性，58岁，患风湿性心瓣膜病25年，一周前发生急性上呼吸道感染，未予重视，4天前开始出现乏力，心慌。呼吸困难，渐加重，直至休息时也感到呼吸费力，并伴有食欲不振，双踝水肿，咳嗽，咳白色泡沫痰而入院。查体：T37度，P82次/分，R20次/分，血压115/75mmHg。半卧位，肺部叩诊清音，听诊双肺底可闻及湿啰音。心脏叩诊向两侧增大，心率115次/分，节律绝对不齐。第一心音强弱不等，心尖部可闻及舒张期隆隆样杂音，肝脏触诊肋下两指并有压痛，双下肢可凹性水肿。心肺X线检查示心脏向两侧增大，肺纹理增加，心电图示心房纤颤。问题：（1）此患者的医疗诊断是什么？请以正确格式写出。（2）此患者应采取的主要治疗诊断有哪些？（3）针对该患者治疗诊断措施中涉及的药物，列出药物护理内容。1. 心律失常通过查体、看心电图熟悉以下内容：房性、室性期前收缩；室性、室上性心动过速；心房颤动；心室颤动；房室传导阻滞的心电图特点；阿-斯综合征定义。2. 心脏瓣膜病 通过查体、问诊掌握以下内容：【二尖瓣狭窄】最常见的病因是风湿热；病理生理分三个阶段（左房代偿期、左房失代偿期、右心受累期）；症状有呼吸困难、咯血、咳嗽、声嘶；体征有“二尖瓣面容”、心尖区舒张期震颤和舒张中晚期低调隆隆样杂音、心尖区第一心音亢进、开瓣音、肺动脉瓣第二心音亢进分裂。X线“梨形心”；心电图“二尖瓣型P波”、M型超声“城墙样改变”。【二尖瓣关闭不全】心尖区第一心音减弱；可闻及全收缩期吹风样杂音、向左腋下传导；X线左房、左室扩大；心电图左室肥厚。【主动脉瓣狭窄】典型三联征：呼吸困难、心绞痛、晕厥。主动脉瓣第一听诊区可闻及粗糙响亮的喷射性收缩期吹风样杂音；细迟脉。【主动脉瓣关闭不全】主动脉瓣第二听诊区可闻及舒张早期高调叹气样杂音；周围血管体征：点头征、毛细血管搏动征、水冲脉、股动脉枪击音。X线“靴型心”。【常用护理诊断、护理措施】（1）体温过高 与风湿活动或合并感染有关。观察有无风湿活动的表现；给予高热量、高蛋白、高维生素易消化饮食；卧床休息，限制活动量；做好口腔护理；观察药物疗效和副作用。（2）潜在并发症 心力衰竭。监测生命体征；预防和控制感染；纠正心律失常；避免劳累和情绪激动。3. 冠心病 通过问诊、结合实验室检查及心电图掌握以下内容：【临床分型】隐匿型、心绞痛型、心肌梗死型、缺血性心肌病型、猝死型冠心病。（1）心绞痛【典型发作特点】胸骨体上段或中段之后，常放射至左肩、左上肢、背部 典型压榨性，亦可发闷、紧缩感、烧灼感 诱因：劳动、激动、饱餐、寒冷、吸烟可诱发 持续时间3-5分钟，停止活动或舌下含硝酸甘油可缓解。【常用护理诊断及护理措施】疼痛 与心肌缺血、缺氧有关。发作时立即停止活动，卧床休息，解开衣领；安慰病人，解除紧张情绪，以减少心肌氧耗量；必要时氧气吸入；评估疼痛的部位、性质、程度、持续时间；严密观测生命体征；遵医嘱用药；避免诱因。活动无耐力 与心肌氧的供需失调有关。评估心绞痛的发作过程；制定活动原则；观察病人在活动中的反应。（2）心肌梗死【临床症状】先兆 梗塞症状：疼痛（最早出现、难以忍受、濒死感）、全身症状（发热，体温常在38.5度左右）、胃肠道症状（恶心）、心律失常、休克、心衰。【心电图特征性改变】宽而深的Q波、ST段弓背向上抬高、T波倒置。血清酶CK、AST、LDH均升高。【治疗】一般治疗；解除疼痛；再灌注心肌；消除心律失常；控制休克；治疗心衰；其它治疗。【常用护理诊断及护理措施】（1）疼痛 与心肌缺血坏死有关。绝对卧床休息；间断或持续吸氧；心理护理；遵医嘱给予吗啡或哌替定止痛；心肌梗死不足6h的病人，可遵医嘱给予溶栓治疗。（2）活动无耐力 与氧的供需失调有关。评估进行康复治疗的适应症；解释合理活动的意义；指导病人进行康复训练；训练监测。（3）有便秘的危险 与进食少、活动少、不习惯床上排便有关。评估病人排便情况；心理疏导；指导病人采取通便措施：进食含纤维素丰富食物；适当腹部按摩；每日清晨给予蜂蜜20ml加适量温开水同饮。（4）潜在并发症 心律失常。急性期持续心电监护；监测电解质和酸碱平衡状况；准备好急救药物和抢救设备。4. 原发性高血压 通过查体、问诊掌握以下内容：【诊断标准】收缩压140mmHg和（或）舒张压90mmHg。【一般表现】头晕、头痛；常并发心、脑、肾等器官的病理性损害。临床分恶性高血压、高血压危重症（高血压危象、高血压脑病）。【治疗】非药物治疗、降压药物（利尿剂、ACEI、受体阻滞剂、钙通道拮抗剂、血管紧张素II受体阻滞剂、受体阻滞剂）治疗。注意降压药物的选择。【保健指导】休息；饮食；改变不良生活习惯；选择有氧运动；用药指导；控制情绪；病情监测。【常用护理诊断及护理措施】（1）疼痛 头痛与血压升高有关。评估病人头痛情况；保持病室安静，光线柔和，保证充足的睡眠；遵医嘱予降压药，测量用药后的血压以判断疗效。（2）有受伤的危险 与头晕、急性低血压反应、视力模糊或意识改变有关。警惕急性低血压反应；避免受伤；避免潜在的危险因素。（3）潜在并发症 高血压危重症。实习五 临床见习或病例讨论：原发性高血压病人的护理【病例讨论】男，68岁，高血压病史25年，平日血压在160-180mmHg/100-110mmHg，一直坚持服降压药，近2年偶有夜间阵发性呼吸困难，坐起即缓解，3小时来突然发生严重气短，心悸，坐起仍憋气，出汗，咳嗽咳粉红色泡沫痰，急诊送医院。查体：神清，口唇青紫，BP180/110mmHg，R28次/分，心脏向左扩大，心率130次/分，律齐，两肺满布湿啰音，以肺底为著，余（-），心电图示窦性心动过速，左室肥厚，余正常。问题：（1）写出可能的医疗诊断。（2）找出三个主要的护理诊断及写出相关的护理措施。1. 病毒性心肌炎 通过查体、问诊、实验室检查掌握以下内容：【临床表现】病毒感染前驱症状、心脏受累症状、主要体征（与发热程度不平行的心动过速、心律失常等）。【常用护理诊断及护理措施】（1）活动无耐力 与心肌受损、心律失常有关。创造良好的休养环境；急性期卧床休息，逐渐增加活动量；活动时严密监测生命体征。（2）潜在并发症 心力衰竭；心律失常。2. 心肌病 通过查体、问诊掌握以下内容：【临床表现】扩张型心肌病的主要特征是一侧或双侧心腔扩大、收缩期泵功能障碍产生心衰；肥厚型心肌病以心肌非对称性肥厚、心室腔变小为特征。【常用护理诊断】（1）气体交换受损 与心力衰竭有关。（2）活动无耐力 与心力衰竭、心律失常有关。（3）体液过多 与心力衰竭引起水钠潴留有关。（4）疼痛 胸痛与肥厚心肌耗氧量增加、冠状动脉供血相对不足有关。3. 感染性心内膜炎 通过查体、实验室检查熟悉以下内容：【临床特点】发热、心脏杂音、脾肿大、周围血管栓塞、血培养阳性。【护理措施】高热病人应卧床休息；给予高热量、高蛋白、高维生素、易消化的半流质或软食；做好口腔护理掌握正确采集血标本方法，严格无菌操作，防止污染。4. 心包炎 通过查体、问诊、辅助检查熟悉以下内容：【急性心包炎的病因分类】（1）感染性，如病毒、细菌、真菌、寄生虫、立克次体等感染。（2）非感染性，如急性非特异性心包炎、肿瘤性、内分泌及代谢性心包炎，心脏损伤后综合症等。【临床表现】（1）纤维蛋白性：心前区尖锐痛、心包摩擦音。（2）渗出性：呼吸困难、心脏压塞征（颈静脉怒张、脉压小、奇脉）、肺体征。缩窄性心包炎：常继发于急性心包炎，以结核性最常见。【心包穿刺术配合与护理】（1）术前护理：解除思想顾虑；镇静剂应用；建立静脉通道。（2）术中护理：嘱病人勿剧烈咳嗽或深呼吸；观察病人生命体征，备好抢救药品及用物；记录抽液量、性质，留标本送检。（3）术后护理：穿刺部位覆盖无菌纱布，胶布固定；密切观察病人生命体征。第三章 消化系统疾病病人的护理1. 胃炎（1）急性胃炎【病因及发病机制】药物；急性应激；急性感染；胆汁和胰液的反流；其他：胃内异物、物理性损伤等。【临床表现】胃出血特点：一般为少量、间歇性、可自行停止，亦可发生大出血而导致呕血和（或）黑便。【诊断要点】有应激史、服用非甾体类抗炎药物、饮酒、细菌、病毒感染等；大便隐血试验阳性或出现呕血、黑便应考虑本病，但确诊则有赖于胃镜检查。【治疗要点】针对病因和原发疾病采取防治措施。（2）慢性胃炎【病因及发病机制】HP感染、自身免疫、物理、化学及其他因素。【临床分类】以病变的解剖部位分为B型和A型胃炎；诊断要点：临床上有反复腹胀痛及消化不良表现，病程迁延，确诊则有赖于胃镜及胃粘膜活组织检查。【治疗要点】根除HP、根据病因给予相应处理、对症处理。【常用护理诊断、措施】（1）疼痛 腹痛与胃粘膜炎性病变有关。急性发作时应卧床休息；针灸内关等穴位缓解疼痛；热水袋热敷胃部以解除痉挛；遵医嘱用药，观察疗效及副作用。（2）营养失调 低于机体需要量与畏食、消化吸收不良等有关。少量多餐，予高热量、高蛋白、高维生素、易消化饮食，避免摄入刺激性食物；保持口腔清洁；评估病人的营养状况。2. 消化性溃疡【病因及发病机制】HP感染、胃酸和胃蛋白酶、药物因素、胃排空延缓和胆汁反流、精神、遗传因素、吸烟等。【临床表现】慢性过程，周期性发作，节律性疼痛。【并发症】大出血；穿孔；幽门梗阻；癌变。【诊断要点】根据本病具有慢性过程、周期性发作和节律性中上腹疼痛等特点，可做出初步诊断。但确诊需要依靠X线钡餐检查和胃镜检查。【治疗要点】根除HP治疗、降低胃酸的药物治疗、保护胃粘膜治疗、外科手术治疗。【常用护理诊断、护理措施】（1）疼痛 腹痛与胃酸刺激溃疡面，引起化学性炎症反应有关。帮助病人认识和去除病因；观察疼痛的规律和特点，指导缓解疼痛的方法；建立合理的饮食习惯和结构；遵医嘱用药，观察药效及副作用。（2）潜在并发症 上消化道大量出血。实习六 临床见习或病例讨论：消化性溃疡病人的护理【病例讨论】患者男，51岁，2年前无诱因出现柏油样便，伴头晕，呕吐，呕血等。诊断为“胃窦炎”，曾用洛赛克、胃得乐冲剂治疗。每次发作有上腹部胀痛，多数在进餐后半小时疼痛更甚。近两个月来厌食，体重下降，上腹疼痛时轻时重，疼痛渐重，不易缓解。体检及有关检查：贫血貌，剑突下有轻压痛，肝脾未及，大便隐血+，胃肠钡餐检查幽门前区钡剂充盈缺损。问题：（1）患者可能的诊断是什么？（2）为明确诊断还需要做些什么检查？（3）说出治疗要点。（4）试列出该患者可能存在的三个护理问题。（5）如何做好该病人的健康教育？1. 溃疡性结肠炎【病因与发病机制】感染因素；免疫因素；遗传因素；精神因素。【临床表现】消化系统表现：腹泻；腹痛；其他表现可有腹胀、食欲不振、恶心、呕吐等症状。全身表现在活动期可有低热或中等度热，高热多提示有并发症或见于急性爆发型。肠外可表现为口腔黏膜溃疡、结节性红斑、外周关节炎等。【诊断要点】腹泻、粘液脓血便、反复粪便检查无病原体存在、能除外其它腹泻疾病即可作出初步诊断，辅助检查可进一步确诊，如结肠镜，X线钡餐灌肠检查。【治疗要点】氨基水杨酸制剂、糖皮质激素免疫抑制剂、手术治疗。2. 肝硬化【病因】病毒性肝炎、日本血吸虫病、酒精中毒、药物或化学毒物、胆汁淤积、循环障碍、遗传和代谢疾病、营养失调。【临床表现】（1）肝功能减退的临床表现：包括全身症状和体征，消化道症状，出血倾向和贫血，内分泌失调。（2）门静脉高压的临床表现：脾大，侧支循环的建立和开放，腹水。【并发症】上消化道出血、感染、肝性脑病、原发性肝癌、功能性肾衰竭、电解质和酸碱平衡紊乱。【诊断要点】有病毒性肝炎、营养不良或长期酗酒等病史；肝大、质硬、肝功能减退与门静脉高压。【辅助检查】肝功能试验异常；肝穿活检发现有假小叶形成。【治疗要点】腹水治疗；并发症的治疗；手术治疗。【常用护理诊断及护理措施】（1）营养失调 低于机体需要量与肝功能减退、门静脉高压引起食欲减退、消化和吸收障碍有关。高热量、高蛋白质、高维生素、易消化饮食，根据病情变化及时调整；必要时遵医嘱给予静脉补充足够的营养；经常评估病人的饮食和营养状况。（2）体液过多 与肝功能减退、门静脉高压引起食欲减退、消化和吸收障碍有关。多卧床休息，尽量取平卧位；避免腹内压骤增，如剧烈咳嗽、打喷嚏、用力排便等；限制水钠摄入；严密监测病情；腹腔穿刺放腹水时，加强护理。（3）活动无耐力 与肝功能减退、大量腹水有关。视病情安排适量的活动，活动量以不感到疲劳、不加重症状为度。（4）有皮肤完整性受损的危险 与营养不良、水肿、皮肤干燥、瘙痒、长期卧床有关。常规的皮肤护理；预防压疮措施外；沐浴时避免水温过高；避免使用有刺激性的皂类和沐浴液；嘱病人勿用手抓搔皮肤。3. 肝性脑病【病因】各型肝硬化；重症病毒性肝炎；肝癌；药物所致中毒性肝病等。【诱因】上消化道出血；高蛋白饮食；大量排钾利尿和放腹水；催眠镇静药和麻醉药；便秘；感染；尿毒症；低血糖；外科手术等。【临床表现】分为前驱期；昏迷前期；昏睡期；昏迷期四期。【诊断要点】严重肝病和（或）广泛门-体静脉侧支循环；精神错乱、昏睡或昏迷；肝性脑病的诱因明显肝功能损害或血氨增高；扑翼样震颤和典型的脑电图改变。【治疗要点】消除诱因，避免诱发和加重肝性脑病；减少肠内毒素的生成和吸收；促进有毒物质的代谢和清除；对症治疗；肝移植。【常见护理诊断及护理措施】（1）意识模糊 与血氨增高，干扰脑细胞能量代谢和神经传导有关。严密观察病情变化：注意肝性脑病的早期征象，监测生命体征；加强临床护理，提供情感支持；去除和避免诱发因素：避免应用催眠药、麻醉药等，避免快速利尿、大量放腹水，防止感染，禁止大量输液，保持大便通畅，预防和控制上消化道出血，禁食或限食者避免发生低血糖；合理饮食：限制蛋白质的摄入，尽理少用脂肪，不宜用维生素B6；遵医嘱用药，观察药物的疗效和副作用；昏迷病人：取仰卧位，头略偏向一侧，保持呼吸道通畅，做好口腔、眼部的护理，给病人做肢体的被动运动。（2）照顾者角色困难 与病人意识障碍、照顾者缺乏有关照顾知识及经济负担过重有关。评估照顾者存在的困难和应对能力；给照顾者提供各种社会支持；协助照顾者制定照顾计划。实习八 临床见习或病例讨论：肝性脑病病人的护理【病例讨论】王先生，60岁，农民。近4个月感食欲不振、乏力、腹胀，常感牙龈出血，曾先后在当地医院以“消化不良”诊治，效果不佳。3日前中午饮酒后，突然出现恶心，上腹部不适，呕吐咖啡色胃内容物约500ml。解黑色大便，粪质稀，伴有头晕，心悸，立即到医院就诊，经“止血”治疗，呕血、便血停止。但昨日起病人神志恍惚，举止反常，大部分时间呈昏睡状态。既往无“肝炎”病史，曾有“血吸虫病”病史、体检：体温37摄氏度，脉搏92次/分钟，呼吸22次/分钟，血压132/82 mmHg。发育正常，营养中等，慢性肝病面容，昏睡。巩膜轻度黄染，未见肝掌及蜘蛛痣，无颈静脉怒张。心肺检查无异常。腹部膨隆，腹壁静脉可见，肝脏未触及，脾肋下约2cm，移动性浊音阳性。有扑翼样震颤，肌张力增高，腱反射亢进。讨论：1. 讨论病人目前发生的病情变化。2. 写出相关护理诊断及合作性问题，说出护理计划、护理措施和健康教育内容。3. 上消化道大量出血【常见病因】消化性溃疡；急性胃粘膜损害；食管胃底静脉曲张破裂和胃癌。【临床表现】呕血与黑便；失血性周围循环衰竭；发热；氮质血症。【诊断要点】早期识别；出血量估计；出血是否停止的判断；出血的病因诊断。【治疗要点】补充血容量；止血药物治疗；三腔两囊管压迫止血；电子胃镜下止血治疗。【常见护理诊断、护理措施】（1）体液不足 与上消化道大量出血有关。大出血病人绝对卧床休息，取平卧位并将下肢略抬高；严密监测生命体征；立即建立静脉通道；急性大出血伴恶心者禁食，少量出血者可进温凉、清淡流食；经常巡视病房，加强心理护理。（2）有受伤的危险 创伤、窒息、误吸与食管胃底粘膜长时间受压、三（四）腔气囊管阻塞气道、血液或分泌物反流入气管有关。防创伤：留置三（四）腔气囊管期间，定时测量气囊内压力，气囊充气加压12-24h应放松牵引，放气15-30min；防窒息：对昏迷病人必要时约束病人双手，一旦发生窒息应立即抽出食管囊同气体；防误吸：应用四腔管时可经食管引流出食管内积聚的液体，以防误吸引起吸入性肺炎；三腔管无食管引流管腔，必要时可另插入一管进行抽吸。第四章 泌尿系统疾病病人的护理1. 急性肾小球肾炎【常见病因】由-溶血性链球菌“致肾炎菌株”引起的上呼吸道感染或皮肤感染后，感染导致机体产生免疫反应而引起双侧肾脏弥漫性的炎症反应。【临床表现】血尿；水肿；高血压；肾功能异常。【诊断要点】于链球菌感染后1-3周出现血尿、蛋白尿、水肿、高血压，血清补体C3降低，病情于发病8周内减轻或完全恢复正常即可诊断。【治疗要点】一般治疗；对症治疗；控制感染；透析治疗。【常见护理诊断、护理措施】（1）体液过多 与肾小球滤过率下降、水钠潴留有关。急性期应严格限制盐、水、钾的摄入；定期测量病人体重；记录24h液体出入量；遵医嘱用药，观察药物疗效及副作用。（2）活动无耐力 与疾病处于急性发作期、水肿、高血压等有关。急性期病人应绝对卧床休息，逐渐增加活动量；关心病人，加强心理护理。（3）有皮肤完整性受损的危险 与皮肤水肿、机体抵抗力降低有关。避免穿紧身衣服；避免肌内注射；抬高下肢；保持皮肤清洁；注意无菌操作。2. 慢性肾小球肾炎【常见病因】仅少数病人是由急性肾炎发展而来，绝大多数病人病因不明。【临床表现】蛋白尿、血尿、水肿、高血压、肾功能损害；其他。【诊断要点】临床蛋白尿、血尿、水肿、高血压病史达1年以上，在除外继发性肾炎及遗传性肾炎的基础上，即可诊断。【治疗要点】限制食物中蛋白质及磷的摄入量；降压治疗；应用血小板解聚药；避免加重肾损害的因素。【常见护理诊断及护理措施】体液过多 与肾小球滤过滤下降导致水钠潴留等因素有关。观察病人的尿量、水肿程度、监测肾功能；给予低盐、适量蛋白质、高维生素饮食；遵医嘱用药；心理护理。3. 肾病综合征【常见病因】由多种肾小球疾病引起。【临床表现】大量蛋白尿和低蛋白血症、水肿、高脂血症、感染、血栓、栓塞、急性肾衰。【诊断要点】主要根据尿蛋白定量和血浆清蛋白浓度做出诊断。【治疗要点】一般治疗；对症治疗；抑制免疫与炎症反应治疗；并发症的防治；中医中药治疗。【常见护理诊断及护理措施】（1）体液过多 与低蛋白血症致血浆胶体渗透压下降等有关。全身严重水肿，合并胸水、腹水，出现呼吸困难者应绝对卧床休息，逐渐增加活动量；监测血药浓度、观察药物疗效及副作用。（2）营养失调：低于机体需要量 与大量蛋白质的丢失、胃肠道粘膜水肿致蛋白质吸收障碍等因素有关。合理饮食；监测营养指标。（3）有感染的危险 与皮肤水肿，大量蛋白尿致机体营养不良，机体免疫功能低下有关。积极预防感染；观察感染征象；遵医嘱应用抗生素治疗感染。4. 尿路感染【常见病因】由细菌直接引起的感染性肾脏病变。【临床表现】急性膀胱炎；急性肾盂肾炎；无症状菌尿；肾乳头坏死等并发症。【诊断要点】尿细菌检查为真性细菌尿。【治疗要点】急性膀胱炎抗菌治疗；急性肾盂肾炎抗感染治疗及早排除引流不畅；无症状细菌尿抗生素治疗；再发性尿路感染抗菌治疗，预防性治疗。【常见护理诊断及护理措施】体温过高 与急性肾盂肾炎发作有关。给予清淡、富于营养的饮食；保证休息和睡眠；密切观察病情；物理降温；遵医嘱应用抗生素。5. 慢性肾衰竭【常见病因】原发性肾脏疾病；继发性肾脏病变；尿路梗阻性肾病。【临床表现】食欲不振、高血压、贫血、尿毒症性支气管炎、疲乏、肾性骨营养不良症、内分泌失调、感染；水、电解质和酸碱平衡失调。【诊断要点】根据临床表现、内生肌酐清除率下降、血肌酐升高、B超等示双肾缩小，即可诊断。【治疗要点】治疗原发病，纠正加重肾衰竭的因素；饮食治疗；对症治疗；并发症的治疗；透析疗法；肾移植。【常见护理诊断及护理措施】（1）营养失调：低于机体需要量 与长期限制蛋白质摄入，消化功能紊乱，水电解质紊乱，贫血等因素有关。合理饮食；改善病人食欲；监测肾功能和营养状况。（2）体液过多 与肾小球滤过功能降低导致水钠潴留，多饮水或补液不当等因素有关。定时测量体重、准确记录出入水量；减轻病人的水肿。（3）有感染的危险 与白细胞功能降低、透析等有关。观察感染征象；预防感染。第五章 血液系统疾病病人的护理1. 缺铁性贫血【铁的代谢】铁的分布；铁的来源和吸收；铁的转运和利用；铁的储存和排泄。【病因】需铁量增加而摄入不足；铁吸收不良；铁损失过多。【临床表现】营养缺乏；粘膜损害；胃酸缺乏及胃功能紊乱；神经、精神系统异常。【治疗要点】病因治疗；铁剂治疗；中药治疗。【常见护理诊断及护理措施】（1）活动无耐力 与贫血引起全身缺氧有关。观察病人贫血的症状、体征，评估其耐受能力，了解病人的主要化验结果；根据病人贫血的程度及发生速度制订合理的休息与活动计划；严重病人应给予氧气吸入；遵医嘱输血或浓缩红细胞以减轻贫血，注意控制速度。（2）营养失调：低于机体需要量与铁摄入不足、吸收不良、需要量增加或丢失过多有关。给予高蛋白、高维生素、高热量、含铁丰富易消化饮食；消化不良者应少食多餐；应用铁剂时向病人说明注意事项。实习十一 临床见习或病例讨论：贫血病人的护理【病例讨论】刘女士，52岁，农民。因乏力，倦怠，食欲不振7月余而入院。病人约7月前始感乏力、倦怠、渐之食欲减退，餐后上腹部饱胀，有时呃逆，不反酸，他人发现其脸色不好，在当地诊所多次就诊，按“胃病”“贫血”服药治疗，无明显疗效。近3月来上述症状加重，头昏，心悸、动则气促，无发热、鼻出血及牙龈出血史，无“浓茶样”尿及呕血、便血史。体检：慢性病容、面色苍白、心率加快、行动缓慢、皮肤黏膜无黄染及出血点，睑结膜明显苍白，浅表淋巴结不大，肝、脾、双肾未触及。血液检查示：红细胞1.901012/L,血红蛋白42 g/L,白细胞4.0109/L，血小板22.5109/L，网织红细胞0.015，红细胞大小不等，以小红细胞为主，中央苍白区扩大；血清铁8微mol/L；骨髓检查：增生明显活跃，尤以红系明显，中晚幼红细胞比例增高，铁染色细胞外铁消失；大便隐血实验弱阳性，钩虫卵0-5/HP，其他阴性。讨论：（1）写出最可能的临床诊断，治疗原则和主要用药。（2）讨论疾病的发生、发展及预后。（3）说出护理诊断及合作性问题，护理计划及健康教育计划。2. 白血病【分类】分为急性和慢性白血病。急性白血病分为急性淋巴细胞白血病和急性非淋巴细胞白血病；慢性白血病分为慢性粒细胞白血病和慢性淋巴细胞白血病。【病因】病毒；放射；化学因素；遗传因素；其他血液病。【临床表现】（1）急性白血病：主要表现为贫血、出血、发热、感染以及各器官浸润等症状体征。（2）慢性白血病：自然病程分为慢性期、加速期和急变期。【保健指导】心理指导；饮食指导；预防感染和出血的指导；用药指导；定期复诊。【常见护理诊断及护理措施】（1）活动无耐力 与大量、长期化疗，白血病引起代谢增高及贫血有关。观察病人贫血的症状、体征，评估其耐受能力，了解病人的主要化验结果；根据病人贫血的程度及发生速度制订合理的休息与活动计划；严重病人应给予氧气吸入；遵医嘱输血或浓缩红细胞以减轻贫血，注意控制速度。（2）有损伤的危险 出血与血小板减少、白血病细胞浸润等有关。严密观察病情；鼓励病人进食高蛋白、高维生素、易消化软食或半流食；预防皮肤、鼻、口腔、关节腔、内脏、眼、颅内出血；（3）有感染的危险 与正常粒细胞减少、化疗有关。观察病人是否有感染征象，注意体温变化；加强营养；指导病人养成良好的卫生习惯；预防外源性感染第六章 内分泌代谢系统疾病病人的护理1. 甲亢【常见病因】病因尚未完全明确，与遗传、免疫、应激等因素有关。【临床表现】甲状腺激素分泌过多综合征；甲状腺肿；眼征。【特殊临床表现】甲状腺危象；甲状腺功能亢进性心脏病；淡漠型甲状腺功能亢进症；妊娠期甲状腺功能亢进症；胫前粘液性水肿；三碘甲状腺原氨酸型和甲状腺素型甲状腺功能亢进症；亚临床型甲状腺功能亢进症；甲状腺功能“正常”的Graves眼病；甲状腺功能亢进性周期性瘫痪。【诊断要点】临床表现；甲状腺功能检查。【治疗要点】一般治疗；甲状腺功能亢进症的治疗；甲状腺危象的防治。浸润性突眼的防治；妊娠期甲状腺功能亢进症的治疗；胫前粘液性水肿的防治。【常见护理诊断及护理措施】（1）营养失调 低于机体需要量与代谢率增高导致代谢需求大于摄入有关。监测体重；给予高热量、高蛋白、高维生素及矿物质饮食；指导病人正确用药。（2）活动无耐力 与蛋白质分解增加、甲亢性心脏病、肌无力有关。适当活动；室温凉爽；充分休息。（3）个人应对无效 与性格及情绪改变有关。心理护理；病情观察。（4）有组织完整性受损的危险 与浸润性突眼有关。预防眼睛受到刺激和伤害；遵医嘱用药；病情观察。（5）潜在并发症 甲状腺危象。避免诱因；病情监测；对紧急处理配合；对症护理。2. 糖尿病【常见病因】病因尚未完全明确，与遗传、自身免疫和环境等因素有关。【临床表现】代谢紊乱综合症；糖尿病急性并发症；糖尿病慢性并发症。【诊断要点】以血糖升高作为诊断依据。“三多一少”症状、实验室检查结果，即可诊断。【治疗要点】饮食治疗；体育锻炼；口服药物治疗；胰岛素治疗；胰腺和胰岛移植；糖尿病合并妊娠的治疗；糖尿病酮症酸中毒的治疗；高渗性非酮症糖尿病昏迷的治疗。【常见护理诊断及护理措施】（1）营养失调：低于机体需要量或高于机体需要量 与糖尿病病人胰岛分泌或作用缺陷引起糖、蛋白质、脂肪代谢紊乱有关。合理饮食；适当运动；遵医嘱用药。（2）有感染的危险 与血糖增高，脂代谢紊乱，营养不良，微循环障碍等因素有关。加强皮肤护理；预防呼吸道感染；避免尿路感染；加强足部护理。（3）潜在并发症 酮症酸中毒、高渗性昏迷。病情监测；急救护理。第七章 风湿性疾病病人的护理1. 系统性红斑狼疮（SLE）【常见病因】病因不明，可能与遗传、性激素、环境等有关。【临床表现】发热、皮肤损害、关节疼痛、肾脏损害、狼疮性肺炎、腹痛、脑损害、慢性贫血。【诊短要点】蝶形红斑或盘状红斑；日光过敏；口腔溃疡；非畸形性关节炎或关节痛；浆膜炎；肾炎；神经系统损伤；血象异常或溶血性贫血；狼疮细胞抗体或抗双链DNA抗体阳性；抗Sm抗体阳性；狼疮带试验阳性；补体低于正常。符合其中4条或4条以上者即可诊断。【治疗要点】在防治病因及一般治疗的基础上，根据病情的复杂性及严重程度而选择不同的治疗方案。【常见护理诊断及护理措施】（1）皮肤完整性受损 与疾病所致的血管炎性反应等因素有关。给予足量的蛋白质、维生素；外出时采取遮阳措施：避免接触刺激性物品；避免服用诱发本病的药物。（2）疼痛：慢性关节疼痛 与自身免疫反应有关。卧床休息；取舒适体位；协助病人减轻疼痛。（3）口腔粘膜改变 与自身免疫反应、长期使用激素等因素有关。维持良好的饮食平衡；保持口腔清洁；及时应用抗生素。（4）潜在并发症 慢性肾衰竭休息；营养支持；病情监测；遵医嘱用药。第八章 神经系统疾病病人的护理1. 面神经炎通过询问病史了解其诱因，观察患者面部表情，观察牙齿等加深对本病的记忆，并能做出正确护理诊断。【病因与发病机制】受凉，感染，中耳炎，茎乳孔周围水肿及面神经管出口处受压，缺血，水肿等均可引起发病。【临床表现】男性多于女性；一般急性起病；主要症状为一侧面肌瘫痪；影响膝状神经节者出现Hunt综合症。【治疗】（1）急性期：尽早使用糖皮质激素；B族维生素，维生素B1、维生素B12肌注。（2）恢复期：面肌主动与被动运动。【常用护理诊断】自我形象紊乱 与面神经麻痹致口角歪斜有关。2. 急性炎症性脱髓鞘性多神经根病（吉兰-巴雷综合症）通过询问病史了解发病诱因，病前1-4周有上呼吸道或消化道感染史及疫苗接种史；脑脊液检验常出现脑脊液蛋白-细胞分离现象；通过查体观察症状，熟悉本病的临床表现，找出护理诊断，制定护理计划；掌握气管切开术后护理；了解呼吸机的应用。【病因及发病机制】不明确，一般认为是一种迟发性自身免疫性疾病；病变及发病机制类似实验性变态反应性神经病，其免疫致病因子可能为存在与病人血液中的抗周围神经髓鞘抗体或对髓鞘有害性细胞因子等。【临床表现】多数病人发病前1-4周有上呼吸道或消化道感染症状，少数有疫苗接种史；呈急性或亚急性发病；首发症状为四肢对称性迟缓性瘫痪；可有末梢型感觉障碍；可伴有颅神经损害，双侧面瘫和延髓麻痹。【诊断要点】急性或亚急性起病；病前有感染史；四肢对称性弛缓性瘫痪；脑脊液蛋白-细胞分离现象。【治疗】保持呼吸道通畅，如有呼吸麻痹及早气管切开，应用人工呼吸机；血浆置换疗法；应用大剂量免疫球蛋白；糖皮质激素；免疫抑制剂；B族维生素。【常用护理诊断及护理措施】（1）低效性呼吸型态 与呼吸肌麻痹有关。持续吸氧；准备抢救用物；严密监测病情；定时检查呼吸机，保持呼吸道通畅。（2）躯体移动障碍 与四肢进行性瘫痪有关。提供心理支持；给予高蛋白、高维生素、高热量且易消化的流质饮食；取舒适卧位，2-3h翻身一次；遵医嘱用药，观察疗效及副作用。3. 急性脊髓炎通过问诊、查体，了解患者主要症状，如运动、感觉障碍，自主神经功能障碍等。查阅病历、实验室检验报告；脑脊液蛋白质含量明显增高（可高达2g/L以上），为其主要特点。【病因与发病机制】未明确病因，多为病毒感染或接种疫苗后引起的机体自身免疫反应。脊髓全长均可累及，但以胸3-5节段最多见；肉眼可见软膜充血，脊髓肿胀；镜检可见软膜和脊髓血管扩张、充血，炎性细胞浸润，灰质神经细胞肿胀，尼氏小体溶解。【临床表现】多发生于青壮年，无性别差异；病前1-2周多有上呼吸道感染史，腹泻，或疫苗接种史；受凉，过劳，外伤常为诱因；病变水平以下瘫痪，各种感觉丧失，括约肌功能障碍；休克期2-4周。【检查】脑脊液白细胞稍增高，蛋白质含量明显增高，可高达2g/L以上；脊髓造影或合磁共振成像可见病变部位脊髓肿胀及异常信号等改变。【治疗】（1）治疗原则：减轻症状，防治并发症，加强功能训练，促进康复（2）药物治疗：急性期糖皮质激素。B族维生素，适当抗生素（3）康复治疗。【常用护理诊断、护理措施及依据】躯体移动障碍 与脊髓病变所致截瘫有关。提供心理支持；给予高蛋白、高维生素、高热量且易消化的饮食；预防并发症；严密监测病情。4. 脑血栓形成学生通过询问病史了解其病因主要为脑