麻醉恢复期的严重并发症.ppt

麻醉恢复期的严重并发症,麻醉科 陈志良,麻醉恢复期的严重并发症,全身麻醉 小儿基础麻醉 腰麻 硬膜外麻醉 神经阻滞麻醉,一、全身麻醉-麻醉恢复期的严重并发症,术后疼痛、 反流与误吸、呼吸系统并发症、 循环系统并发症、 脑功能障碍、恶心、呕吐、低体温、 内环境紊乱、 过敏反应和类过敏反应,1.1 术后疼痛,病人苏醒后最多的主诉是周身不适和疼痛，根据peskett对13266例麻醉并发症的调查，术后发生剧烈疼痛的发生率为0.7%-1.2%，术后疼痛对机体的影响是多系统性的， 1.1.1 术后疼痛对机体的多系统性影响： 心血管系统负担增加 肺顺应性、通气功能和血氧合功能降低, 内分泌系统功能异常产生负氮平衡 胃肠道功能抑制、恶心呕吐、尿潴留 机体免疫系统功能抑制 机体的凝血机制发生异常 明显的情绪异常,1.1.2 处理方法：,1. 超前镇痛 神经区域阻滞、中枢镇痛药物、非甾体抗炎药(NSAIDs)、联合镇痛 2. 联合镇痛 术前、中、后联合应用镇痛药物；多部位；同一部位多种镇痛药物 3. 病人自控镇痛 PCA,1.2 反流与误吸,1. 引起反流与误吸的主要原因 病人咳嗽或用力挣扎 术后留置胃管 药物：吗啡、哌替啶和地西泮,1.2 反流与误吸,2. 高酸性胃液误吸后的严重后果： 急性呼吸道梗阻和肺部其他严重的并发症,麻醉恢复期发生呕吐和返流的严重后果，在于胃内容物的误吸，以致造成急性呼吸道梗阻和肺部其他严重的并发症 高酸性胃液（PH=2.5)误吸后,即时35分出现斑状乃至广泛肺不张，-毛细血管破裂，肺泡壁显著充血，也可见到间质水肿和肺泡积水，病人早期很快出现低氧血症，可能与继发行反射机制，肺泡表面物质失活，肺泡水肿、肺不张有关。同时由于缺氧性血管收缩可能出现肺高压症。,1.2 反流与误吸,3.全麻后拔管反流与误吸的重要因素，因此气管导管拔除时必须达到一下拔管指标 : 吞咽反射、喉保护性反射恢复 潮气量达到6ml/kg 呼吸频率达到13次/分 吸空气的情况下血氧饱和度高于95%,1.2 反流与误吸,4. 误吸后的处理 取头低足高位，并转为右侧卧位，使误吸物易于从口腔清除 迅速清除反流物后气管插管 应用生理盐水510ml反复冲洗气管或用双腔导管分别冲洗两侧支气管 压力控制通气(PCV)和反比通气(IPV)提高氧合作用，避免PEEP、CPAP、SIMV对心排出量的影响，可减少气压伤。,1.2 反流与误吸,4. 误吸后的处理 早期应用广谱抗生素，防治继发性感染 应用稀释的5%碳酸氢钠溶液中和气管内的酸性误吸物 解除支气管痉挛，经静脉或气管内应用支气管扩张剂，使呼吸肌耗氧减少 吸入一氧化氮，一氧化氮吸入后快速与血红蛋白结合，有选择性扩张肺血管作用，肺血管阻力显著下降，肺内分流率明显降低,1.2 反流与误吸,4. 误吸后的处理 大量应用类固醇激素可在48小时后减少肺纤维化的发生，减少呼吸支持过程中的肺炎和肺部感染的发生率，应用肺表面活性物质，增强肺表面张力，对抗肺水肿，改善肺顺应性。,1.3 呼吸系统并发症,1、呼吸道梗阻 2、喉、支气管痉挛 3、肺水肿 4、急性肺不张 5、肺栓塞,1.3 呼吸系统并发症,6. 缺氧和二氧化碳蓄积 围麻醉期呼吸功能受多种因素的影响，可发生缺氧和二氧化碳蓄积。呼吸功能的改变进而会累及循环功能，甚至危及生命。因此有必要做好麻醉期间的呼吸管理。,6.1、围麻醉期缺氧、二氧化碳蓄积的原因 （1）呼吸道梗阻：a、舌后坠；b、呼吸道分泌物过多；c、误吸和窒息；d、喉痉挛、支气管痉挛；e、麻醉操作或机械失误等。 （2）通气不足：a、中枢呼吸抑制；b、神经肌肉抑制；c、气道阻力增加；d、肺顺应性降低等。 （3）通气/血流比例失调；肺泡弥散功能减退。,（4）氧供降低：a、低心排出量，器官血流量不足；b、携氧和输氧能力降低；c、组织细胞处释氧障碍。 （5）机体氧耗量增加。,6.2、 呼吸功能的监测和观察 （1）呼吸运动：频率、节律、幅度、方式（胸式或腹式呼吸）等； （2）呼吸音：呼吸音量、有无分泌物、咽喉支气管痉挛等异常呼吸音； （3）皮肤、粘膜颜色：口唇、指甲及手术野颜色; （4）呼吸监测仪：可测呼吸频率（RR）、潮气量（VT）、分钟通气量（MV）和气道压力（Paw）；,（5）呼吸末CO2分压监测（PETCO2）；反映CO2产量及通气/血流值。正常值：3.36kPa。 （6）SpO2监测：反映血液中运输O2状态，与PaO2具有较好的相关性。吸空气时正常值：9598%，90%为轻度低氧血症，85%为重度低氧血症。 （7）动脉血气分析：精确了解呼吸功能及酸碱代谢变化。正常值：pH7.357.45, PaCO2 3545mmHg, PaO2 80100mmHg, SaO2 96100%.一般以PaO2减低程度作为划分低氧血症的标准; 轻度低氧血症: PaO2 5060mmHg; 中度低氧血症: PaO2 3049mmHg;重度低氧血症:PaO230mmHg。 （8）其它：混合静脉血氧分压监测、血乳酸测定等。,6.3、呼吸功能不全的治疗措施 原则是保持呼吸道通畅，找出病因，增加吸入氧浓度，纠正低氧血症。当自主呼吸不能维持充分的气体交换时，需人工通气或机械通气改善通气不足。,（一） 氧治疗 氧治疗是通过吸入不同浓度的氧，使吸气氧浓度（FiO2）和肺泡气的氧分压（PAO2）升高，以升高动脉血氧分压（PaO2），达到缓解或纠正低氧血症的目的。氧治疗是治疗低氧血症的方法之一，可以预防和治疗低氧血症。,（1）氧治疗的适应证：凡通气功能不足或通气/灌流失衡引起的低氧血症，都是氧疗指征。低氧血症在健康成人定义为PaO280mmHg，在没有血气分析的条件下当SpO290%或病人有明显的临床症状时也是指征，但最好根据血气分析结果决定，其中PaO2测定尤为重要。当PaCO245mmHg，PaO260mmHg，可毫无顾忌的给氧。严重贫血、休克、急性心梗、脑缺血、全麻及大手术术后病人，即使PaO2在6070mmHg时，也应当吸氧，使PaO2升至80mmHg以上。,通气功能异常主要依赖低氧作为兴奋呼吸中枢的病人，大多数有长期PaCO2升高, 呼吸中枢对于CO2的敏感性降低，开始氧疗前，应观察病人对较低氧浓度的反应。 当并发心梗、循环衰竭时，为抢救病人必须保持动脉血良好氧合，使用机械通气，吸入高浓度氧以控制PaO2。,（2）供氧装置 高流量供氧系统：病人所吸入的气体都由该装置供给，气体流速快流量高，FiO2可以稳定控制并能调节，常用的有文图里（Venturi）面罩（空气衡释面罩）。为维持FiO2的稳定，应调节氧与空气的比例，并保持足够的氧流量。, 低流量供氧系统：所提供的气流量不能满足病人吸气量，因而在吸入一定氧的同时还吸入一定量的空气。因此FiO2不精确，也不易控制，适用于不需要精确控制FiO2的病人。常用方法有：鼻导管吸氧、面罩吸氧、带贮气囊面罩吸氧，吸入氧流量与浓度的关系可按下列公式计算：FiO2=20+4每分钟氧流量（L）。大约每增加1L氧流量，FiO2增加0.4%。一般鼻导管吸氧流量不大于2L。当吸入氧浓度大于0.3,病人难以耐受,多采用面罩给氧。面罩给氧能使FiO2增加到0.6。带贮气囊面罩能使FiO2进一步增加到0.60.8,(3)氧疗方式 控制性氧疗:有CO2潴留的病人,呼吸主要来自低氧对外周化学感受器的刺激.这种病人吸氧后易加重CO2潴留,应控制吸氧浓度,持续低浓度吸氧.开始宜吸24%氧,以后复查PaO2和PaCO2。氧浓度不超过35%。若控制性氧疗不能纠正显著低氧，可考虑气管插管或切开用呼吸器治疗。 中等浓度氧疗：吸入氧浓度在3550%，适用于有明显VA/Q失调或显著弥散障碍无CO2潴留的病人。 高浓度氧疗：吸入氧浓度50%以上，适用于无CO2潴留的极度VA/Q失调的病人。,（二）人工通气和机械通气 适应症 凡是通气不足或/和氧合欠佳，面罩吸氧后PaCO260mmHg，PaO260mmHg，呼吸急促（f3035bpm，肺活量15ml/kg，VT为正常的1/3及最大吸气负压-2.5kPa(25cmH2O),则需应用机械通气。适应证主要有：a、各种急性呼吸衰竭治疗； b、 慢性呼吸系统疾病治疗； c、 术后恢复期病人（过度肥胖、慢阻肺病人行胸腹部手术等）。,（三）氧疗注意事项 1、监测全身状况 包括病人血压、心率、皮肤弹性、体温及意识状况。观察潮气量，呼吸频率和呼吸动作。 2、动脉血气分析 是估计氧疗效果最客观的方法。 3、呼吸道管理 做好吸痰、吸入气湿化、加温等。,1.4 循环系统并发症,1、原因 a. 原有高血压病史 b. 疼痛 c .吸痰刺激 d.低氧血症或高碳酸血症 e.术后恶心、呕吐 f. 使用升压药不当 g.其他 寒战、焦虑不安以及术后躁动等，均可使心率增快、血压上升,2、处理 1全麻复合硬膜外阻滞 全麻复合硬膜外阻滞，不仅镇痛良好，且能减少全麻药的用量，有效控制手术时有害刺激的传入。另外还有利于病人早期拔管，病人清醒后手术区无疼痛，可保持病人安静合作。不但对减轻术后疼痛有效，而且抑制应激反应，有利于血流动力学稳定。,2充分镇静、镇痛 在吸痰和拔管前35min 注射地西泮0. 1mgkg或咪哒唑仑12mg和1利多卡因(1mgkg)，不仅可消除气管内吸引及拔管式的心血管反应，使循环相对稳定，且可减轻咳嗽反射，降低耗氧量。,3减少吸痰刺激 一旦呼吸功能恢复正常，循环稳定，应考虑尽早拔管，操作时，动作应轻柔，滞留时间不要过长。 4防治术后躁动 应针对发生躁动的原因作相应的处理，若原因较为明显，应立即予以消除，力求使病人安静，解除有害刺激，使用小剂量镇静药，可使苏醒期平稳,5硝酸甘油滴鼻 可预防气管拔管时的高血压反应。有研究表明拔管前20min用 0.02硝酸甘油按4ugkg经双鼻孔给药，可有效地预防拔管刺激引起的高血压反应,6血管活性药物应用 去除可能的原因后血压仍持续升高(MAP90mmhg），若无呼吸循环紊乱和低氧血症，可给以血管扩张药。对年老、体弱、心功能不佳者可用用硝酸甘油降压，因为硝酸甘油对心脏无抑制作用，可扩张冠状血管，心排出量增加并且停药后血压恢复较缓慢，较少发生反跳性血压升高；对顽固性高血压病人硝酸甘油降压可能无效，可采用硝普钠。硝普钠降压作用迅速，药效强，但个体差异大应注意血压监测；压宁定具有外周和中枢两部分的扩血管作用。在全麻拔管时压宁定0.5mgkg可有效地预防拔管引起的短暂高血压反应，维持循环功能稳定；艾司洛尔选择性1受体阻滞剂，可减慢心率和降低血压，02505mgkg与扩张血管药合用能明显降低术后高血压。尼卡地平为钙通道阻滞剂，1030ugkg静注，或每min15ugkg连续输注，也可控制血压。,3、心律失常 术后心律失常的诱因为电解质紊乱(低钾血症)、低氧血症、高碳酸血症、代谢性酸中毒或患有心脏疾病病史等。术后心律失常最常见是窦性心动过速、窦性心动过缓、室性早搏或室上性心动过速。最主要处理方法就是找出根本原因，对因处理。,1.5 脑功能障碍,全麻后病人常可较快唤醒，但有时出现脑功能障碍，表现为意识模糊、嗜睡、定向障碍及躁动不安。苏醒躁动是一种“特殊”的麻醉并发症，危害性较大，可使病人出现交感神经兴奋，BP、P升高，增加循环系统并发症，特别原有高血压者，手术创面出血，躁动病人的体位与挣扎，可使引流管拔出等,1、引起躁动的原因 a. 各种有害刺激：疼痛、引流管、尿管、气管插管等 b. 部分药物可导致躁动：东莨宕碱-定向障碍、躁动；阿托品-术后谵妄；氯胺酮-幻觉等 c. 呼吸功能未完全恢复：此时表现为不协调运动，病人会出现躁动，并出现低氧血症、高碳酸血症，须紧急处理,2、处理 躁动的因素繁多，难以完全预防，但术前做好病人的思想工作，争取病人的积极配合，术中维持适当的麻醉深度；术后充分的镇痛，避免有害刺激，适当的时机拔管，可减少术后躁动的发生。,对于发生躁动的病人，处理原则是去除病因，解除诱发因素及对症治疗。在原因未明之前主要是加强护理，防止意外伤害发生。如果原因较明确，应立即设法去除病因，如缺氧应予吸氧并查明原因，尽快解除，如为分泌物过多阻塞呼吸道应予以抽吸；如为呼吸抑制，无气管导管的，可面罩给氧，且设法保持呼吸道通畅；不能耐受气导管的病人，如肌力基本恢复尽快拔管，如肌力不满意，可给予小剂量快速短效的镇静药咪哒唑仑，用或不用呼吸机支持呼吸。及时消除有害刺激，根据具体情况给予镇痛、导尿等，如原因不明者，在确保呼吸稳定的情况下予镇静药咪哒唑仑。对于高血压、心率过快时对症处理以防止心脑血管意外。,1.6 恶心、呕吐,常见并发症，发生率2030% 1、原因 a. 病人原因，手术后发生恶心、呕吐与病人情况、手术及麻醉均有关。统计表明，女性明显高于男性，可能与成年女性病人血浆内性激素及黄体酮水平升高有关，小儿较成人术后更易发生恶心、呕吐。,b. 麻醉因素，全身麻醉中，与PONV相关的重要因素是药物。引起PONV的药物是阿片类药物。Riding发现，给予10mg吗啡作为术前用药后，PONV增加到3倍，加用阿托品作为术前用药，其发生率则可下降近一半。. 使用不同的静脉诱导药物，PONV的发生率不同。依托咪酯硫喷妥钠。氯胺酮也被认为可引起PONV。而丙泊酚能降低PONV的发生率,c. 手术因素 不同手术部位，其PONV发生率有很大不同。然而，是否不同手术部位决定了不同麻醉方法，而麻醉方法又影响到PONV，这一点还不清楚。腹部手术PONV发生率为5060。与其他头颈部手术相比，耳部手术PONV发生率较高为4050，可能与刺激面部神经的分支耳大支(外耳手术)和迷路通路有关。另外，国外的医疗保险机构调查发现，椎板切除术(67)、二尖瓣手术(67)、肾脏手术(63)PONV发生率较高。手术后疼痛、低血压、缺氧、胃肠减压导管的刺激也为呕吐的常见原因。,2、治疗 严重呕吐需要治疗者约占35，因诱发原因不同，治疗往往非单一方法可以解决，近年来，常用预防术后恶心、呕吐的药物主要为氟哌利多和甲氧氯普胺(胃复安或灭吐灵)。目前，临床上也有应用强效的高选择性5HT3受体阻滞药如恩丹西酮、阿扎司琼、枢复宁或枢丹。LeeA和DoneML报道可用针刺神经电刺激等方法治疗术后恶心、呕吐，疗效与止呕药相当，但用于小儿疗效不佳。 ,3、预防性用药 优选药物时，应根据它们的效能、作用时间、副作用以及费用来定。对7324病人，54个研究进行系统回顾性分析显示，预防PONV恩丹西酮与氟哌利多比较有效。,1.7 麻醉药物残留, 镇静催眠麻醉剂残留 肌松剂,1.8 恶性高热,恶性高热是一种急性，致命性遗传代谢性疾病。由全麻（吸入）和琥珀胆碱在易感个体所激发的，表现为骨骼肌代谢亢进为特征的全麻危象。早年死亡率70%-90% ， 目前降为5%-10%，虽少但应重视。 1.诊断: 突发性骨骼肌亢进综合征。骨骼肌代谢急剧升高，表现为耗氧量、CO2、乳酸和产热量均显著增加。致呼酸、代酸、肌肉强直、高热(可达43)，肌纤维破坏出现高钾血症、肌红蛋白尿升高、心律失常，甚至心跳骤停、脑损伤、肺水肿、凝血障碍、器管衰竭。,2.处理 a. 用纯氧进行过度通气，排除CO2 b. 物理降温 c. 纠正代谢性酸中毒 e. 补充液体和利尿，4560min 15002500ml，并用甘露醇或速尿使尿量2ml/kg.h f. 应用较大剂量的地塞米松或氢化考的松 g.应用拮抗骨骼肌痉挛的药物-单曲洛林,1.9 肺动脉栓塞,一、原因: 1. 栓子包括血栓（最为多见，且以小腿深静脉与股静脉血 栓形成最多见，如留置导管）、气栓、脂肪栓、羊水栓、癌栓等。 致死性肺动脉栓塞发生率：一般择期手术0.1-0.8%，择期髋手 术0.3%-1.7%，急诊髋手术4%-7%。 2.病理生理: 肺动脉栓塞损害 肺组织、肺循环、右心与左心功能等。,二、症状：最常见的有胸痛、呼吸困难（无此二项不能诊断），同时有烦躁、咳嗽、恐惧、咳血、晕厥。 三、体征：呼吸急促、心跳加快、颈静脉怒张、发绀、发热、胸膜捻发音、肺动脉第二音亢进、肺动脉瓣区收缩期杂音、肝肿大、低血压、休克。 其它：心电图表现，约40%病人出现电轴左偏或右偏、肺性P波、室早、房颤。X线、超声、扫描均可协助诊断 。,四、处理 大面积肺动脉栓塞 的治疗原则是进行复苏、纠正和支持呼吸与循环衰竭。 吸氧、镇痛、控制循环衰竭与心律失常，抗休克和抗凝治疗。,1.10 其他严重并发症,1、低体温 2、内环境紊乱 3、过敏反应和类过敏反应,二、小儿基础麻醉并发症,1、药物呼吸抑制 2、呼吸道梗阻 3、呕吐、反流与误吸 4、低氧血症,三、腰麻后并发症,1、循环系统并发症 低血压和心动过缓 低血压和心动过缓是腰麻最常见的并发症，由交感神经广泛阻滞，静脉回流减少，使心排血量降低所致。静脉回流减少的程度同交感神经阻滞的范围及病人的体位相关。 预防及处理 麻醉前扩容 麻醉后调节病人体位改善静脉回流 血管活性药物 病人耐受低血压和心动过缓的程度与其年龄和全身状况有关,2、腰麻后头痛 a、 腰麻后头痛是腰麻常见的并发症，由于脑脊液通过硬膜穿刺孔不断丢失，使脑脊液压力降低所致，发生率3%30% b、典型的症状为直立位头痛，平卧位消失 c、性别、年龄及穿刺针直径影响头痛发生率。 d、处理 镇静、卧床休息及补液 静脉或口服咖啡因 硬膜外生理盐水注射 硬膜外充填血,3、恶心、呕吐 腰麻后恶心、呕吐发生率高达13%42% 原因：（1）低血压 （2）术中牵拉引起副交感反射 （3）坏死组织吸收,4. 腰背疼痛 腰麻后腰背疼痛 穿刺时骨膜损伤、肌肉血肿、韧带损伤及发射性肌肉痉挛均可导致腰背疼痛 处理 休息、局部理疗、口服止痛药以及痛点注射,5.穿刺损伤 表现为12根脊神经根炎的症状，除非有蛛网膜下腔出血一般不会出现广泛性脊神经受累 6.化学或细菌性污染,7. 马尾综合症 表现为脊麻后下肢感觉及运动功能长时间不恢复，神经系统检查发现鞍骶神经受累、大便失禁及尿道扩约肌麻痹，恢复异常缓慢。 原因：氯普鲁卡因误入蛛网膜下腔 腰麻应用高浓度利多卡因,8.蛛网膜下腔出血 罕见，服用抗凝剂相对禁忌 9. 脊髓缺血 10.尿贮留：由于支配膀胱的神经恢复较晚或术后疼痛所致。处理：给予针炙、引导排尿，必要时导尿。,四、硬膜外麻醉后并发症,1、循环系统并发症 低血压、心率减慢：处理同蛛网膜下腔阻滞，以扩容加快输液为主，必要时应用麻黄素及阿托品纠正。,2. 硬膜外血肿： 多因穿刺损伤所致，尤其是凝血功能障碍者，重者可出现截瘫。对反复穿刺或有出血者术后应加强随访。若术后背痛，阻滞平面再次出现伴下肢活动障碍，应尽早做 CT检查，一旦确诊，尽快手术减压。,3.硬膜外腔脓肿： 可因不洁用具所致或脓毒血症合并有出血，患者多伴有高热、白细胞升高及背部剧痛和进行性加重的脊髓压迫症状，CT检查可帮助诊断，处理宜加强抗生素的应用及手术引流减压。,4.局麻药全身中毒反应 症状： 舌头麻木、头晕耳鸣、有些病人表现为精神错乱 进一步发展肌颤-抽搐 缺氧、紫绀昏迷,5.硬膜穿破和头痛 一旦确诊为硬膜穿刺后头痛，应尽快行硬膜外学充填治疗，治疗越早越好， 抽取自体血1015ml,注入硬膜外腔，勿须在血中加入抗凝剂。依靠血凝块堵塞穿刺孔，有效率90%,五、神经麻醉后并发症阻滞,1、局麻药毒副作用 2、气胸 气胸：肌间沟法、锁骨上、下法阻滞后患者出现胸闷，有发生气胸可能。阻滞前、后应进行两肺听诊对比，患侧呼吸音明显减弱，伴呼吸困难即可确定气胸成立，X线检查可确诊。气胸肺压缩20可进一步观察，吸O2，待其自然恢复。若气胸肺压缩20并有明显症状应使用闭式引流术。,五、