医学保健]冠状动脉粥样硬化性心脏病.ppt

精品PPT课件 浏览免费 下载后可以编辑修改。 /jn-lxh /lianer2012 / / /,医学精品课件,最权威的课件资料，免费在线阅 读分享，下载后可以编辑修改。,冠状动脉粥样硬化性心脏病,同济大学附属同济医院,题 录,一、概述 二、动脉粥样硬化 三、稳定型心绞痛 四、不稳定型心绞痛和非ST段抬高型心肌梗塞 五、急性ST段抬高型心肌梗死 六、冠状动脉疾病的其他表现形式,急性ST段抬高型心肌梗死 （STEMI）,定义,指冠状动脉血供急剧减少或中断，使相应的心肌严重而持久的缺血导致心肌坏死。临床上有持续性胸痛、发热、血清心肌损伤标志物升高，心电图有动态改变。,美国每年约110万人 22.5万人（25%）因之死亡 12.5万人（50%）死于院前 绝大部分死亡发生在1年内 1/41/3患者在6年内发生心衰,急性ST段抬高型心肌梗死 （STEMI）,心肌梗死的危害,急性ST段抬高型心肌梗死 （STEMI）,发病机理,凌晨交感神经兴奋 饱餐、血脂增高、血黏度增加 重体力活动或过度情绪激动 应急状态：休克、外科手术等,冠状动脉粥样硬化易损斑块破裂血栓形成,斑块破裂 常见诱因,冠脉粥样斑块的后果,“稳定”斑块,“易损”斑块,急性冠脉综合征：共同的病理过程,Fuster V et al NEJM 1992;326:310318 Davies MJ et al Circulation 1990;82(Suppl II):II38, II46,脂质池 巨噬细胞 内部 张力 外部切变力,不稳定性心绞痛 非ST抬高型心肌梗死,猝死 ST抬高型心肌梗死,动脉粥样硬化斑块,斑块破裂,血栓,阻塞性血栓,附壁血栓,ACS: 动脉粥样硬化血栓形成冰山之巅,Adapted from Goldstein JA. J Am Coll Cardiol. 2002;39:1464-1467.,存在多个冠脉斑块,血管炎症,持续性血小板活性增强,临床,亚临床,斑块破裂 ACS (UA/NSTEMI/STEMI),冠状动脉病变 心肌病变,病理变化,急性ST段抬高型心肌梗死 （STEMI）,冠状动脉病变,（管腔狭窄、斑块性质）,前降支闭塞左室前壁、心尖、下侧壁、前 间隔、二尖瓣前乳头肌梗死 左回旋支闭塞心室高侧壁、下壁、左心房 梗死，可累及房室结 右冠状动脉闭塞下壁、后壁或右心室梗 死，可累及窦房结、房室结,心肌病变,STEMI NSTEMI,病理生理,心室收缩与舒张功能异常,泵衰竭（Killip分级）,心室重构（remodeling）,梗死区变薄 非梗死区变厚,左室收缩末 期容积,急性ST段抬高型心肌梗死 （STEMI）,病理生理,心室收缩与舒张功能异常,收缩减弱 无收缩 矛盾运动 左室收缩 末期容积,急性ST段抬高型心肌梗死 （STEMI）,1、冠心病:长期的高血压可促进动脉粥样硬化的形成和发展。冠状动脉粥样硬化会阻塞或使血管腔变狭窄，或因冠状动脉功能性改变而导致心肌缺血缺氧、坏死而引起冠心病。冠状动脉粥样硬化性心脏病是动脉粥样硬化导致器官病变的最常见类型，也是严重危害人类健康的常见病。 2、脑血管病:包含脑出血、脑血栓、脑梗塞、短暂性脑缺血发作。脑血管意外又称中风，其病势凶猛，且致死率极高，即使不致死，大多数也会致残，是急性脑血管病中最凶猛的一种。高血压患者血压越高，中风的发生率也就越高。高血压患者的脑动脉如果硬化到一定程度时，再加上一时的激动或过度的兴奋，如愤怒、突然事故的发生、剧烈运动等，会使血压急骤升高，脑血管破裂出血，血液便溢入血管周围的脑组织，此时，病人会立即昏迷，倾倒在地，所以俗称中风。 3、高血压心脏病:高血压患者的心脏改变主要是左心室肥厚和扩大，心肌细胞肥大和间质纤维化。高血压导致心脏肥厚和扩大，称为高血压心脏病。高血压心脏病是高血压长期得不到控制的一个必然趋势，最后或者可能会因心脏肥大、心律失常、心力衰竭而影响生命安全。 4、高血压脑病:主要发生在重症高血压患者中。由于过高的血压超过了脑血流的自动调节范围，脑组织因血流灌注过多而引起脑水肿。临床上以脑病的症状和体征为特点，表现为弥漫性严重头痛、呕吐、意识障碍、精神错乱，严重的甚至会昏迷和抽搐。 5、慢性肾功能衰竭:高血压对肾脏的损害是一个严重的并发症，其中高血压合并肾功能衰竭约占10%。高血压与肾脏损害可以相互影响，形成恶性循环。一方面，高血压引起肾脏损伤；另一方面，肾脏损伤会加重高血压病。一般到高血压的中、后期，肾小动脉发生硬化，肾血流量减少，肾浓缩小便的能力降低，此时会出现多尿和夜尿增多现象。急骤发展的高血压可引起广泛的肾小动脉弥慢性病变，导致恶性肾小动脉硬化，从而迅速发展成为尿毒症。 6、高血压危象:高血压危象在高血压早期和晚期均可发生，紧张、疲劳、寒冷、突然停服降压药等诱因会导致小动脉发生强烈痉挛，导致血压急剧上升。高血压危象发生时，会出现头痛、烦躁、眩晕、恶心、呕吐、心悸、气急以及视力模糊等严重的症状。 编辑本段诊断鉴别 诊断依据 高血压的诊断主要根据诊所测量的血压值，采用经核准的水银柱或电子血压计，测量安静休息坐位时上臂肱动脉部位血压。必要时还应测量平卧位和站立位血压。 高血压的诊断必须以未服用降压药物情况下2次或2次以上非同日多次血压测定所得的平均值为依据。一旦诊断高血压，必须鉴别是原发性还是继发性。原发性高血压患者需做有关实验室检查，评估靶器官损害和相关危险因素。对于偶然血压超出正常范围者，宜定期复查测量以确诊。 高血压的预后不仅与血压升高水平有关，而且与其他心血管危险因素存在以及靶器官损害程度等有关。因此，从指导治疗和判断预后的角度，现在主张对高血压患者做心血管危险分层，将高血压患者分为低危、中危、高危和极高危，分别表示10年内将发生心、脑血管病事件的概率为30%。 具体分层标准根据血压升高水平、其他心血管危险因素、糖尿病、靶器官损害以及并发症情况。 用于分层的其他心血管危险因素有：男性55岁，女性65岁；吸烟；血胆固醇5.72mmol/dl；超声或X线证实有动脉粥样斑块（颈、髂、股或主动脉）；视网膜动脉局灶或广泛狭窄。 鉴别诊断：在确诊原发性高血压前必须与继发性高血压做鉴别诊断。 继发性高血压的常见病因包括：1、肾实性高血压；2、肾血管性高血压；3、原发性醛固酮增多症；4、皮质醇增多症；5、主动脉狭窄。其他可以引起继发性高血压的疾病还有甲状腺疾病，某些心脏疾病，妊娠高血压综合征等。 慢性肾炎 图书 四、中医药治疗 本病多属实证。根据辨证可分为风寒、风热、湿热，分别予以宣肺利尿，凉血解毒等疗法。本病恢复期脉证表现不很明确，辨证不易掌握，仍以清热利湿为主，佐以养阴，但不可温补。 五、透析治疗 少数发生急性肾功能衰竭而有透析指征时，应及时给予透析（血液透析或腹膜透析皆可）。由于本病具有自愈倾向，肾功能多可逐渐恢复，一般不需要长期维持透析。 ，它有力地推进了临床医学和预防医学。治疗和预防疾病的有效（df肺25s血液f369血小板t5172红血球gdf55m白血球fd2）手段在20世纪才开始出现。20世纪医学发展的主要原因是自然科学的进步。各学科专业间交叉融合，这形成现代医学的特点之一。 综合医学,病理生理,泵衰竭（Killip分级）,型： CI2.2, PCWP18 型： CI2.2, PCWP18 型： CI18,急性ST段抬高型心肌梗死 （STEMI）,病理生理,心室重构（remodeling）,定义：心肌梗死后心室腔大小、形态、室壁厚度发生一系列病理改变。,影响因素： 心肌梗死范围 左室压力负荷 梗死血管畅通,急性ST段抬高型心肌梗死 （STEMI）,病理生理,心室重构（remodeling）,内容： 梗死扩展(expansion) 心室扩大,急性ST段抬高型心肌梗死 （STEMI）,临床表现,梗死前表现,50%有梗死前心绞痛或伴有心电图的明显变化；约50%患者无任何异常。,诱因,50%有诱因,急性ST段抬高型心肌梗死 （STEMI）,心肌梗死 常见症状,胸 痛,全身症状,上消化道症状,心律失常,心力衰竭,低血压或休克,特点：疼痛程度重、时间长，常伴有出汗。,缓慢心律失常 快速心律失常,休克：心源性、神经反射性、血容量不足,心脏泵功能衰竭： 心源性休克 重度左心衰或肺水肿,心脏轻-中度增大 心律不齐 心率快或慢 心音减弱 奔马律 心脏杂音 心包摩擦音 血压变化,体 征,急性ST段抬高型心肌梗死 （STEMI）,并发症,乳头肌功能失调或断裂 （Dysfunction or rupture Of Papillary muscle）,心脏破裂(rupture of the heart),栓塞(embolism),室壁瘤(cardiac aneurysm),心肌梗死后综合征 (postinfarction syndrome),急性ST段抬高型心肌梗死 （STEMI）,急性心肌梗死 （Acute myocardial infarction）,实验室及 辅助检查(1),心 电 图,心电图特征性 变化（STEMI）,心电图非特征性 变化（NSTEMI）,心电图动态 演变（STEMI）,梗死范围定位,ST段弓背上抬 病理性Q波 T波倒置,ST段压低、T波 倒置； 仅有T波倒置,心肌梗死ECG的基本图形,缺血型 T波 改变,损伤型 ST段 改变,坏死型 Q波 改变,缺血型T波改变,高耸直立T波,冠状T,损伤型ST改变,坏死型Q波改变,坏死型Q波改变,Q波振幅1/4 R波振幅 时间 0.04s Q波可有切迹,基本图形、演变及分期、定位,心肌缺血,心肌损伤,心 肌 梗 死,心肌梗死的图形演变及分期,超急性期（急性损伤期）,急性期（充分发展期）,近期（亚急性期）,陈旧期（愈合期）,梗死数分钟至数小时,超急性期（急性损伤期）,T波高耸直立 S T 段 抬 高,急性期（充分发展期）,梗死数小时或数日，可持续到数周,缺血：T波倒置 损伤：ST段抬高 坏死：Q波,近期（亚急性期）,梗死后数周至数月,Q波 T波：深倒浅倒直立,陈旧期（愈合期）,梗死3-6个月后或更久,心电图图形基本保持不变,超急性期前壁心梗,急性下壁心梗,热点扫描 冷点扫描 PET检查心肌代谢,实验室及 辅助检查(2),放射性核 素检查,急性ST段抬高型心肌梗死 （STEMI）,实验室及 辅助检查(3),超声心动图,急性ST段抬高型心肌梗死 （STEMI）,实验室及 辅助检查(4),心肌损伤 标志物,肌红蛋白（MYO）,肌酸激酶同工酶 （CK-MB）,肌钙蛋白I或T （cTnI或 cTnT）,急性ST段抬高型心肌梗死 （STEMI）,典型 胸痛,心电图 改变,心肌 损伤 标志物,急性ST段抬高型心肌梗死 （STEMI）,急性ST段抬高型心肌梗死 （STEMI）,鉴别诊断,心绞痛 急性心包炎 急性肺栓塞 主动脉夹层 急腹症,治疗,治疗原则,目的,及早、充分、持续地开 通梗死相关动脉（IRA） 及时处理严重心律失常、泵衰竭与并发症,挽救濒死的心肌、缩小心梗范围、保护心功能、防止猝死,急性ST段抬高型心肌梗死 （STEMI）,治 疗,一般治疗 与护理,卧床休息 减轻心脏负担,1. 休息,急性ST段抬高型心肌梗死 （STEMI）,治 疗,一般治疗 与护理,改善心肌缺血缺氧 减轻疼痛 减少心律失常,2. 吸氧,急性ST段抬高型心肌梗死 （STEMI）,治 疗,一般治疗 与护理,心电 血压 呼吸 心功能,3. 监测,急性ST段抬高型心肌梗死 （STEMI）,急性心肌梗死 Acute myocardial infarction,治 疗,一般治疗 与护理,病人教育 饮食 保持大便通畅 早期活动、康复,4. 护理,治 疗,一般治疗 与护理,吗啡 罂粟碱 硝酸酯类：下壁、右 室心梗，低血压者不适用 受体阻滞剂：用法与 禁忌症,5. 止痛,急性ST段抬高型心肌梗死 （STEMI）,治 疗,一般治疗 与护理,快速吸收,6. 阿司匹林,急性ST段抬高型心肌梗死 （STEMI）,治 疗,再灌注 治疗,指开通闭塞的血管使心肌得到灌注、挽救濒临死亡的心肌、缩小心肌梗死面积、从而达到改善预后的目的的治疗方法。,1. 定义,急性ST段抬高型心肌梗死 （STEMI）,治 疗,再灌注 治疗, 静脉溶栓法 直接经皮冠状动脉介 入干预（PCI） 急诊冠状动脉旁路移 植术（CABG）,2.再灌注 治疗方法,急性ST段抬高型心肌梗死 （STEMI）,治 疗,再灌注 治疗,溶栓（纤溶）药物： 非特异性：尿激 酶、链激酶 特异性：t-PA、 rt-PA,3. 静脉溶栓法,急性ST段抬高型心肌梗死 （STEMI）,治 疗,再灌注 治疗,溶栓（纤溶）适应证： 胸痛30min、不缓解 ST段抬高 发病6h以内 年龄70岁,3. 静脉溶栓法,急性ST段抬高型心肌梗死 （STEMI）,治 疗,再灌注 治疗,溶栓（纤溶）禁忌证： 绝对禁忌证 相对禁忌证,3. 静脉溶栓法,急性ST段抬高型心肌梗死 （STEMI）,治 疗,再灌注 治疗,临床用药方案： 尿激酶:30min内静脉滴注150 万单位 链激酶:皮试阴性后60min内静 脉滴注150万单位 rt-PA: 90min内静脉给100mg,3. 静脉溶栓法,急性ST段抬高型心肌梗死 （STEMI）,治 疗,再灌注 治疗,如何判断溶栓有效? 直接指征:CAG-TIMI血流2,3级 间接指征: 心电图 胸痛 再灌注心律失常 CK-MB峰值提前,3. 静脉溶栓法,急性ST段抬高型心肌梗死 （STEMI）,治 疗,再灌注 治疗,优势?-与溶栓比较 有效,持续,充分开通IRA 保存心功能 改善预后:减少死亡,再次心肌 梗死,心力衰竭,4. 直接PCI,急性ST段抬高型心肌梗死 （STEMI）,介入干预,直接PCI,补救PCI,择期PCI,直接PCI优于静脉溶栓的条件,人员技术水平 时间,就地溶栓 or PCI决策,评估时间、危险性、指征： 12h 高危与低危 有无溶栓或PCI条件 决定治疗方式： 溶栓或PCI均可： 3h、无高危、无再灌注治疗禁忌 首选溶栓： 3h、PCI条件不够、时间延误、 首选PCI：高危、时间较晚、PCI条件好、未明确 STEMI,前降支病变,前降支病变1,前降支病变2,前降支病变3,回旋支病变,回旋支病变1,回旋支病变2,回旋支病变3,回旋支病变4,右冠病变,右冠病变1,右冠病变2,右冠病变3,右冠病变4,治 疗,再灌注 治疗,适应症? 溶栓或PCI不成功者 高危复杂冠状动脉病变 合并机械并发症,5. 急诊CABG,急性ST段抬高型心肌梗死 （STEMI）,1、血压。两侧血压对比核实，取较高侧的数值。如果两侧血压的差值大于20毫米汞柱，较低的一侧有可能是肱动脉以上的大血管特别是锁骨下动脉发生了狭窄，狭窄的原因最常见的是动脉粥样硬化、阻塞。 2、身高、体重及腰围。肥胖、尤其是向心性肥胖是高血压病的重要危险因素，正如俗话所说，腰带越长，寿命越短。 3、用眼底镜观察视网膜病变。视网膜动脉的变化可以反映高血压外周小动脉的病变程度，外周小动脉硬化程度越重、心脏的负荷越重。 4、有无颈部血管杂音、颈静脉怒张或甲状腺肿大、腹部血管杂音及肿块、周围动脉搏动等，以排除继发性高血压。 5、心肺检查以及神经系统检查等，了解有无高血压所致的心脑血管并发症。 常规检查应包括的内容 1、血尿常规。如果出现贫血、血尿、蛋白质等，应考虑为肾性高血压，或者高血压病导致了严重的肾功能损伤。 2、血生化。如血钾、血钠、肝肾功能、血糖、血脂等。血钾低有继发性高血压的可能。肝肾功能的检查有利于医生根据患者的情况选择降压药物，血糖血脂的检测可以了解有没有心脑血管疾病的其他危险因素。 3、心电图。有利于了解高血压病患者有无高血压病所致的心肌肥厚、心律失常或心肌缺血。 进一步检查应包括的内容 1、动态血压24小时监测。此检查不仅能真实地反映各时间点的血压状况，而且能揭示高血压患者血压波动特点及昼夜变化规律。 2、超声心动图检查。该检查能帮助我们了解心脏结构和功能。 血压测量 血压测量的意义 把血压控制在一定范围内，不但能延缓靶器官的损害，而且能够降低脑卒中、冠心病和心脏性猝死的发生率。而经常、准确地了解血压值及波动情况，是有效控制血压的基础。 由于血压的特点有明显波动性，需要于非同日的多次反复测量才可判断血压升高是否为持续性。目前使用以下三种方法评价血压水平。 诊所偶测血压 1、测量血压的环境应安静、温度适当。测量前至少休息5分钟。测前半小时禁止吸烟，禁饮浓茶或咖啡，小便排空。避免紧张、焦虑、情绪激动或疼痛。 2、被测者一般采取座位，测右上臂，全身肌肉放松；不应将过多或太厚的衣袖推卷上去，挤压在袖带之上。肘部应置于心脏同一水平上。 3、袖带的气囊应环绕上臂的80%，袖带下缘应在肘弯上2.5厘米。将听诊器胸件置于袖带下肘窝处肱动脉上,轻按使听诊器和皮肤全面接触，不能压得太重。 4、测量时快速充气，气囊内压力应达到使手腕桡动脉脉搏消失，并再升高30毫米水银柱（mmHg）然后缓慢放气，使水银柱以恒定的速度下降（25mmHg/秒）。以听到第1个响声时水银柱凸面高度的刻度数值作为收缩压；以声音消失时的读数为舒张压。儿童、妊娠、严重贫血或主动脉瓣关闭不全等情况下，听诊声音不消失，此时改定为以变音为舒张压。取得舒张压读数后，快速放气至零（0）水平。 5、应重复测2次，每次相隔2分钟。取2次读数的平均值记录。如果2次读数的收缩压或舒张压读数相差大于5mmHg，应再隔2分钟，测第3次，然后取3次读数的平均值。 自我测量血压 自测血压有以下6大意义： 1、区别持续性和“白大衣”高血压。在家中自测的血压值不应超过135/85毫米汞柱。 2、评估抗高血压药物的疗效。 3、改善病人对治疗的依从性。综合医学,治 疗,控制 心律失常,快速心律失常 缓慢心律失常,急性ST段抬高型心肌梗死 （STEMI）,治 疗,控制 休克, 补充血容量 应用升压药物 扩血管药物 纠正酸中毒 保护脑肾功能 主动脉内球囊反 搏(IABP),急性ST段抬高型心肌梗死 （STEMI）,治 疗,防治 心力衰竭, 以扩血管,利尿为主 强心药物可选用多 巴酚丁胺 急性期洋地黄应避 免应用 右室梗死利尿剂慎用 必要时主动脉内球囊 反搏(IABP),急性ST段抬高型心肌梗死 （STEMI）,治 疗,其他用药, ACEI 他汀药物 抗血小板及抗凝治疗,急性ST段抬高型心肌梗死 （STEMI）,治 疗,右室梗死 治疗策略, 再灌注治疗 补充血容量 缓慢心律失常处理 慎用扩血管药物及利尿剂,急性ST段抬高型心肌梗死 （STEMI）,康复,机体康复,心理康复,急性ST段抬高型心肌梗死 （STEMI）,预防,一级预防,二级预防,ABCDE,急性ST段抬高型心肌梗死 （STEMI）,冠状动脉疾病的其他表现形式,变异型心绞痛,X 综合征,无症状心肌缺血,心肌桥,变异型心绞痛,冠脉痉挛导致心肌缺血，伴随心电图一过性ST段抬高； 吸烟为其重要危险因素； 多在静息时发作； 钙离子拮抗剂联合硝酸酯类药物是治疗变异型心绞痛的主要手段。,X综合征,具有心绞痛或类似于心绞痛的胸痛，平板运动时出现ST段下移而冠状动脉造影无异常发现； 以绝经前女性多见； 无特异疗法； 预后良好。,无症状性心肌缺血,即隐匿型冠心病，分为两型（I型和II型）； 发生机制： 1.与自主神经疾病有关； 2.患者疼痛阈值增高； 3.产生大量内源性阿片类物质 4.心肌缺血程度轻或侧支循环好 治疗：抗缺血药物和血运重建术。,心肌桥,冠状动脉走行于心肌内，这束心肌纤维被称为心肌桥，走行于心肌桥下的冠状动脉被称为壁冠状动脉； 大多数心肌桥没有临床意义； “挤奶现象”； 治疗： 药物：受体阻滞剂，避免硝酸酯类药物等 手术：心肌桥松解术,无创电子束CT冠脉造影,。,心肌桥松解术,切 暴 断 露 冠 肌 脉 桥 上 内 面 冠 的 脉 心 解 肌 除 组 压 织， 迫,(supraarterial myotomy),THE END,谢谢！,急性肾小球肾炎的的病理改变是肾脏体积可较正常增大，病变主要累及肾小球。病理类型为毛细血管内增生性肾小球肾炎。光镜下通常为弥漫性肾小球病变，以内皮细胞及系膜细胞增生为主要表现，急性期可伴有中性粒细胞和单核细胞浸润。病变严重时，增生和浸润的细胞可压迫毛细血管袢使毛细血管腔变窄、甚至闭塞，并损害肾小球滤过膜，可出现血尿、蛋白尿及管型尿等；并使肾小球滤过率下降