医药卫生]刘爱民-手术分类I.ppt

手术分类ICD-9-CM3,刘爱民 2006.3.17 于北京,第一讲 手术分类概述,手术分类和疾病分类一样，历来都被认为是病案/卫生信息管理人员所需知识的重要组成部分,一、手术分类的定义,在不断地演变、修改，早期的手术分类定义可归纳为：对手术室进行的、采用麻醉方式的外科操作进行分类。后来又演绎出操作分类这个名称，它通常是指对内科诊断性操作的分类，如各种内窥镜的检查。现在则有人采用手术操作分类这样的名称，它是指上述两个术语的综合。,严格讲，狭义的定义仍可采用上述定义。但现在使用的常常是广义的定义，也就是说三个名称都是指综合的含义，意义完全相同。,现在广义的手术分类是可定义为：对病人直接施行的诊断性及治疗性操作，包括外科手术、内科诊断性或治疗性操作、实验室检查及少量对标本的诊断操作名称的分类。,由于长期使用狭义的手术分类定义，使许多医师没有意识到名称的发展和变化。致使一些医师在填写病案首页时，仅填写外科手术而内科诊断和治疗性操作得不到反映，使资料收集不完整。,二、 手术分类早期历史,现代医学的手术分类历史可追溯到1869年，美国当时组织一个委员会制定一个疾病命名表，它包含了1282个疾病名称。同时，在这个疾病命名表后，还附有一个手术名称列表。由于没有取得一致的意见，这项工作最终还是中断了。在1874年，一个建立在皇家医师学院制定的疾病命名表基础上的疾病命名表（共1147个疾病名称）和一个附加的手术名称才正式编制出版。,三、主要手术分类方案的比较,1、国际医学操作分类ICPM,世界卫生组织在1978首次出版了国际医疗操作分类International Classification of Procedures in Medicine，简称ICPM。它是国际疾病分类的一个补充分类，也是整体分类系统的一个重要组成部分。,国际医疗操作分类的使用目的同国际疾病分类一样，主要也是用于统计、医院管理、病案资料的存储与检索。,ICPM的设计有下列三个方面的特点,（1）允许那些希望详细分类手术操作的人扩展 该分类系统，也就是说其编码的尾部是开 放性的，可根据需要自行增补。 （2） 适用于住院病人和门诊病人的分类。 （3）包括为了统计、管理和临床研究目的的各 类操作。如：探查、放射学、手术和其他 诊断性、预防性、治疗性操作。,第一卷,第一章 医疗诊断操作 第二章 实验室操作 第四章 预防性操作 第五章 手术操作 第八章 其它治疗性操作 第九章 辅助操作,第二卷,第三章 医用放射学和某些用于医疗的 物理学 第六、第七章 药物、药剂和生物制品,国际医疗操作分类的第一卷除有一个类目表外，还有一个独立的索引。第二卷也有一个类目表和两个分别独立的索引，他们是第三章和第六、七章操作名称的索引。国际医疗操作分类的一个特点是在各章编码前面都加上章号。例如：胆囊切除术，是第五章的内容，因此采用5 510，横线前的5表示第五章；淋巴活组织检查 1 426，横线前的1表示第一章。,按照1975年修订会议的建议和1976年世界卫生大会的决议WHA29.359 ，世界卫生组织于1978年出版了试行的国际医学操作分类(ICPM)10。有少数国家采纳了这一分类，其他许多国家用其作为本国外科手术分类的基础。,各世界卫生组织疾病分类合作中心的主任们认识到世界卫生组织在最后完成和出版该分类之前有必要经过起草提案、征求意见、再次起草和进一步征求意见的过程，这对于象医学操作这样一个迅速进展的领域是不适当的。因此中心主任们建议ICPM不必和ICD第十次修订本一起修订。,在1987年的专家委员会上要求世界卫生组织考虑在第十次修订时至少对试行的ICPM的第5章“手术操作“的大纲加以更新。 为响应这一要求和许多国家所表示的需要，秘书处做出计划并编制一个医学操作的类目表。,该表在1989年的中心主任会议上提交给中心主任并被认为可以作为各国对手术操作的统计出版物或报告书的指导，也有利于各国之间的比较。该表的目的是识别一些操作及一组操作并规定把它们作为开发国家分类的基础，从而改进这种分类的可比性。,会议承认该类目表的价值，即使其任何出版物都要在第十次修订本执行之后才能发表，仍应继续进行其开发工作。,2、最新操作术语CPT,在手术分类的发展史上，影响比较大、而且目前美国仍在继续使用的是最新操作术语（Current Procedural Terminology），简称为CPT。现在美国使用的是第四版。由于每年都对它进行修订，因此这本书中的手术、操作名称得到不断的更新。CPT是一个综合性的医学术语列表，有统一的内、外科的诊断和治疗性操作编码。它的目的是为第三方付款（医疗保险）提供一个标准的术语，一个一致的、可比较的编码方案。,3、 ICD-9-AM-3&4卷,澳大利亚国际疾病分类第九版修订本第四卷，手术操作分类。它也是根据ICD-9-CM进行改编的。它的编码结构是：喉镜检查41849-520 520 喉的检查性操作 41846-00 没有全身麻醉的喉镜检查（直接检查，没有麻醉） 41849-00 喉镜检查（有麻醉） 41764-03 纤维喉镜检查 41855-00 微型喉镜检查（不包括切除病灶）,4、美国国际疾病分类临床修订第三卷（ICD-9-CM3）,早期的ICD并没有手术分类，所以美国在1959年就编辑了手术操作为ICD的补充。后来世界卫生组织认识到各国对医疗操作分类的要求，在1971年组织了国际工作组，由美国医学会负责召集会议，研究比较各国的手术分类方案，编写了国际医疗操作分类ICPM。,美国自1973年起，在全国范围内使用ICD-8的临床修订本，它保持并扩展了ICD的统计、管理和医院索引等功能。1978年，美国国家卫生统计中心根据各方面的需求，组织了许多学术组织修订和出版国际疾病分类第九版的临床修订本。“临床”两字强调了它修订的内容更适用于疾病数据的的报告，报表的编制和资料的比较。它有助于内部或外部对医疗服务的及时性和适当性进行评估。,CD-9-CM共分为三卷，第一、二卷完全与ICD-9兼容，但在第五位数上对ICD-9进行了增补。第三卷则是对ICPM的改编，ICPM的第五章主要来源于美国的手术操作分类资料，而ICD-9-CM3又是在ICMP的第五章的基础上进行细分，并得到了世界卫生组织的承认。其工作草案是1975年9月30日到10月6日，日内瓦，标号是WHO/ICD-9/Rev.Conf.75.4。,ICD-9-CM3与ICPM 区别主要有如下几个方面,（1）美国每年都对ICD-9-CM3进行修订 和补充，保持其与临床和当代科学 的同步发展。 （2） ICD-9-CM3是ICPM两卷书的合订本， 它只有一个类目表和一个字母索 引表。 （3）在ICD-9-CM3中保留了ICPM第五章中的 所有从01-86的三位数编码。,（4） ICD-9-CM3非手术性操作中建立了 操作与介入分类一章，编码为00。 （5）ICD-9-CM3非手术性操作从手术操 作中分离出来，归入87-99类目， 各种诊断性和治疗性操作。,（6）ICD-9-CM3分类结构以解剖部位为主，各类操作都归入解剖系统。例如：胃活组织检查归入胃的手术中，而ICPM将所有的活组织检查单独列出，归入该书的第一章。,（7）ICD-9-CM3分类的类目是以两位数为基础，而ICPM加上章号是三位数。例如：鼻部手术ICD-9-CM3类目编码是21，ICPM类目编码是5-21。必须加注章号才能与其他操作编码区分开来。,（8）对于ICPM的分类轴心不利于临床使用的部分，ICD-9-CM3作了调整。ICPM除手术外，其余各章都是以手术操作方式为轴心，其结果是将一个部位的各种操作分散至各章中，这样使用起来不方便。ICD-9-CM3调整的结果是把分散到各章的操作归到解剖部位之下。,（9）ICD-9-CM3去除ICPM的章号，增加了第四位数的细目编码，从而扩展了临床存储检索资料的功能。,结论： 根据国际的经验，大家都不使用国际医疗操作分类ICPM。其理由主要有：,（1）更新不及时。作为一个手术分类系统，保持相对长时间的稳定是必须的。但它又不同与疾病分类系统，人类对许多疾病的认识都比较明确、一致，新的疾病认识发展比较缓慢，很少变更，因此可以使用较长的时间后再进行修订。,手术操作则完全不同，操作方法日新月异。新的医疗设备不断产生和引进、新的手术操作方式不断增加，如果不经常修订分类系统，必定不能适用于当前情况，系统很快就会落伍。而世界卫生组织自1978年至今没有对ICPM做任何修订，这必定影响系统的先进性。,（2）同一种操作应当归类于一处，而国际医疗操作分类的某些操作不能遵循这个分类原则。,我们仍采用ICD-9-CM-3主要是因为我国医院大多近二十年的资料是采用它进行分类编码的。 而且它的更新及时，与现代医学同步。 鉴于上述原因，北京世界卫生组织疾病分类合作中心建议使用美国国际疾病分类临床第三卷（ICD-9-CM3），即手术操作分类。这一建议得到了卫生部的同意。,三、手术操作分类的应用现状,1、使用手术分类方案不统一,(1) 应用ICD-9-CM-3为主流，卫生部确 定使用 (2) 个别省份使用ICPM （3）相当多的医院没有使用手术分类,2、使用水平差异很大,（1）除少数医院外，基本没有受过培训 （2）一些标准还没有完全确立,四、手术操作编码资料的应用现状,1、医疗付款 2、医、研、教资料的检索 （3）医院管理：手术分级管理，准入制度， 临床路径,第二讲,国际疾病分类第九次美国临床修订版 2005版 ICD-9-CM-3编码操作方法,一、CM-3的结构,1、四位数类目表（P1-P335）,章 名称 编码范围 第一章 操作和介入，不能分类于他处 00 第二章 神经系统手术 01 - 05 第三章 内分泌系统手术 06 - 07 第四章 眼部手术 08 - 16 第五章 耳部手术 18 20,第六章 鼻、口、咽部手术 21 29 第七章 呼吸系统手术 30 34 第八章 心血管系统手术 35 39 第九章 造血和淋巴系统手术 40 41 第十章 消化系统手术 42 54 第十一章 泌尿系统手术 55 59 第十二章 男性生殖器官手术 60 64,第十三章 女性生殖器官手术 65 71 第十四章 产科操作 72 75 第十五章 肌肉骨骼系统手术 76 84 第十六章 体被系统手术 85 86 第十七章 其他诊断性和治疗性操作 87 99,3、四位数类表中的排列方式是按编码大小排列,4、汉语拼音字母顺序索引（336-563）,（1）人名命名的手术名称有交叉索引，其编 码放在英文条目下 Abbe阿贝手术 阿贝手术 （2）人名命名的手术名放在字母顺序的最前面 （3）书眉汉字有缺陷，首字列不全，位置不符 合习惯 （4）排列方法,同ICD-9索引的排列方法，如下：,A导词先按顺序排列 例如： 去脏术 鼻甲切除术 淋巴管造影术 电凝术,上述四个手术名称首先要将各名称的汉语拼写出来，然后比较其字母的英文顺序位置排列，其正确先后排列顺序是： 鼻甲切除术 电凝术 淋巴管造影术 去脏术,如果拼音是同音，则按四声的先后；如果同音同调，则按汉字的笔画多少排序，少的在前；如果同音同调，笔画也一样多，则随意选择先后排列。,B导词下一级比较,所谓一级是指主导语下仅有“-”的级。例如： 扫描 - C.A.T（计算机轴向X线断层摄影术） - C.T. 见扫描，C.A.T - 肝 - 计算机轴向X线断层摄影术（C.A.T） - 稼-见扫描，放射性同位素 - 肾 - 正子X线断层拍摄影术（PET）,C一级下属的次级及更细次级只能在一级范围内进行同级比较,扫描 - C.A.T（计算机轴向X线断层摄影术） - - 伴计算机辅助手术 - - 腹 - - 骨 - - - 矿物质 - - 脑 - - 肾 - C.T. 见扫描，C.A.T - 放射性同位素 - - 肠 - - 肠(注：肠有两个不同的英文词，编码是相同的) - - 垂体 - 肝 - 计算机轴向X线断层摄影术（C.A.T） - 稼-见扫描，放射性同位素 - 肾 - 正子X线断层拍摄影术（PET）,二、ICD-9-CM3的符号、术语及略语,ICD-9-CM3一书中采用了许多与ICD-9一致的符号、术语和略语。如：方括号、圆括号、大括号、见、另见、NOS、NEC等等。它们的功能和ICD-9一致。下面列出一些有区别的或新的符号、术语、略语。,1、NOS或NEC在类目表（正文部分相当于ICD-9卷一）中均有出现。索引中也使用了NEC，但不使用NOS。例如：类目表中64.5性转换手术有NOS；78.8骨的诊断性操作有NEC。而在ICD-9的第一卷中，仅有NOS的存在，NEC则只出现在二卷中。,2、ICD-9-CM3也有类目、亚目和细目的术语。但类目是指两位数、亚目指三位数、细目指四位数的编码。除少数没有细目条目者可编码至亚目外，其余的应编码至细目。,例如： 07类目，其他内分泌腺手术 07.0亚目，肾上腺区的探查手术 07.00细目，肾上腺区的探查术NOS 当一个手术诊断是肾上腺区的探查术，又没有其它特指时，要编码到07.00，不能编码于07.0亚目。,3、另编 Code also,在类目表中经常可见到“另编任何同时进行的操作Code also any synchronous”或“另编 手术Code also ”。这时如果确定做了某一操作，那就应该再编一个手术码。例如：回肠代膀胱手术，实际上是由膀胱再造术57.87和回肠切除为了插补术（间置术）45.51这两个手术所构成。所以在核对类目表时，就能得到“另编”的指示，有时索引中可一次提供两个编码。,4、省略编码Omit Code,在索引中有时会遇到省略编码的指示。其意义是指当某一手术只是手术中的一个先行步骤时，不必编码。例如：行阑尾切除术，因为剖腹的目的只是为了切除阑尾，所以剖腹术就不必编码。,三、 编码操作步骤,手术编码操作方法与疾病分类编码方法相同。第一步是确定主导词，第二步是查找索引，第三步是核对编码。,1、 确定主导词,（1） 一般以手术方式或操作方法为主导词，他们通常位于操作术语的尾部。 例如： 食管胃吻合术 胸脓肿抽吸术 结肠活组织检查 动脉结扎术,（2）切开术、切除术、造影术、成形术、缝合术、镜检查等等常常可以按全名称直接查找。 例如： 胃切除术 胃切开术 膀胱镜检查 肾成形术,（3）以人名命名的手术可以直接查人名，也可以查手术的方式，部分还可以直接以手术为主导词查找。 例如： Davis 手术 56.2 手术 Davis 56.2 输尿管切开术 56.2 上述三种方法所查找的结果都是相同的，但并不每个操作都可以这样查。由于ICD-9-CM3交叉索引不如ICD-9索引做得广泛，因此当某种方法查不到时，需要试着采用其他方法去查找,选择主导词是手术编码的关键，要求编码员要不断积累工作经验，并对手术方式有所了解。如果有可能，掌握一定程度的医学英语对于主导词的选择也会有所帮助。,2、查找编码,索引查找方法，参见汉语拼音字母顺序索引,3、核对编码,这一过程要注意章、节、类目或亚目中的“注释”、“包括”与“不包括”等解释。它有可能提示手术操作编码的改变。例如：产科的直肠修补术，如果在查找时没有注意到产科的修饰语，得到的编码是48.79。在这个编码中，注意就明确提示产科的直接修补术编码应分类到75.62。,四、手术操作名称与编码的关系,手术操作名称的各个组成成份都有可能影响到编码。因此完整、准确的名称对于编码的准确性起到关键的作用。,构成手术名称的主要成份如下,（范围）部位+ 术式 + 入路 + 疾病性质 例如： 阑尾切除术 （范围）部位+ 术式 肺部分切除术 （范围）部位+ 术式 肛门瘘关闭术 （范围）部位+ 术式 + 疾病性质 垂体腺瘤切除术，经额 （范围）部 位+术式 + 入路+ 疾病性质 针刺 术式,从上述例子可见，部位和术式是手术分类的核心轴心。这两个成份是基本成份。但不一定每个成份都必须出现在操作术语中，针刺只是一种操作方式，但可以独立存在，有编码，实际上也是缺少了部位的。,1、解剖部位对编码的影响,作为手术操作术语的核心成份，它是必须指出的，否则就难以分类或会被笼统地分类。不指出部位的情况鲜有发生。,例如1：切骨术的编码是77.30 不同的部位的切骨术有不同的细目编码，这个例子尚可以编码。对于穿刺术，如果不指出部位就不能编码。针刺术的编码为99.92，用于麻醉的编码是99.91，加用炙则编码于93.35。针刺术的部位不影响编码。,例如2：肺癌切除术 这是一个典型的不恰当手术名称。因为它没有指出切除的范围，在手术分类中，如果不指出范围，而且也无法假定其切除的情况，就按病损切除术处理。也就是说，本例肺癌切除术按肺的局部损害进行编码。这种情况多数是不符合实际操作的，但也不能假定为全肺的切除术，那样也不一定正确。因此，必须详细指出实际的切除范围，否则只能遵守分类规则。,在手术分类中，对相同器官的左右部位分类相同。另外，当指出的部位过于详细，索引中没有列出这个具体部位时，可采用类似疾病分类的放大法进行处理。如食指第一指节按其他手指分类。,2、手术术式对编码的影响,手术术式也是手术名称的核心成份，它比部位还要重要，没有术式就根本无法分类。术式也是医师们忘不了书写的成份，但又是一个常常产生问题、不能正确表达的成份。,例如1：牙齿矫正术 牙齿矫正实际上有不同的方式，一种是通过钢丝固定，一种是通过调整牙齿的咬合，后者要通过切开、重新摆正牙齿，是一种矫形手术。而本例不明确是哪一种。索引中没有假定分类，如果主观的假定往往会造成误编码。,例如2：眼睑修补术 修补术往往也是一个不明确的术式，它不仅有缝合，还有修补。发生在眼睑的修补术必须区分单纯缝合术、修补术和重建术。特别是重建术，要区分睑缘、板层或是全层。此例除了上述情况，还需要指出疾病性质，如：睑下垂、操伤等，否则无法编码。,3、手术入路对编码的影响,通常手术的入路并不需要指出，但少数情况有要求。如，对垂体的手术。有些情况索引虽然没有要求，但临床上有意义，也必须注意，必要时可扩展编码表示入路。,4、疾病性质对编码的影响,疾病性质通常对手术编码没有影响，大多数情况没有必要再指出疾病的性质。例如，对胃进行大部切除，不必列出是溃疡或是肿瘤。但有些情况又必须指出疾病的性质，例如：视网膜脱离冷凝术，如果不指出是脱离，那么局部损害、撕裂也可以采用冷凝方法。对于局部损害，冷凝是一种破坏术；对于脱离，冷凝是一种再接术；对于撕裂，冷凝又是一种修补术。因此这时就必须指出疾病的性质。,五、与编码有关的其他问题,1、索引中的指示词“见”与“另见” （1）“见” 索引中无论是主导词或修饰词，如果遇到“见”，表示需要按提供的主导词重新查找编码。例如：瓦达试验-见Wada试验；,（2）“另见”,索引中遇到“另见”的指示词，该条目一定提供了相关的编码，如果这个编码的内容不符合要求，此时才需要按提供的主导词重新查找。例如：外生骨疣切除术（另见切除术，骨）77.60。只有当不指明骨的具体部位时，这个编码才能使用，否则还需要按切除术这个主导词找查相关骨的部位编码。,2、内窥镜检查与治疗,早期内窥镜仅用于检查，随着医学的发展，现在也用于治疗。,内窥镜有三种不同的处理方式,n 单纯的内窥镜检查：以“内窥镜”为主导词进行查找，按内窥镜检查分类。 n 内窥镜伴有活组织检查：要以活组织检查为主进行分类，内窥镜检查必要时可编一个单纯的内窥镜检查码作为附加编码。,n 内窥镜检查伴有治疗：按切除术或破坏术查找，不能查内窥镜检查。例如：内窥镜下食管息肉切除术42.33。 有的编码有变化，例如：51.97内窥镜下胆道息肉切除术的编码取消，改为51.64。,3、病损切除术,手术分类中，通常不必指出疾病的性质。其理由有两个，第一是疾病的性质在疾病分类中已给予编码；第二是手术主要是强调手术的部位范围和术式，因此没有必要指出疾病的性质，这样可以减少索引条目。例如：胃部分切除术，它可以对多种疾病进行治疗。如果一一指出疾病，则手术名称的条目将成几何性增长。,病损是各种疾病的代名词，如果手术只是对疾病发生的局部位置进行，那么在索引中常常用“病损”来代替。例如：胃溃疡切除术，查找时以“切除术”为主导词，然后再查“病损”，最后查修饰词“胃”就可以得到编码。,对于肿瘤，如果切除的方式有多种，而且医师没有指出具体是哪一种时，将假定为“病损切除术”进行编码。如果是恶性肿瘤，而且发生的部位在手术时至少要做该器官的全切术，则分类到该器官的切除术中，如：阑尾粘液癌切除术按阑尾切除术分类，即使手术的实际情况可能范围更大。,3、肿瘤根治术,根治术在ICD-9-CM3中很少，但实际临床上却比较常见。例如，卵巢癌治术，在索引中是没有的，而临床上却经常遇到。原因是有一些手术各医院的切除方式并不完全一致，因而ICD-9-CM3不承认这些手术名称。,根治术编码的方法如下：,n 根治术要以“切除术”为主导词查找，部分名称可以直接查到编码。 n 索引中查不到编码者，要按该器官的全切术进行编码。 n 如果某器官当未做器官移植时，不适于全切术，则按该器官的大部（或部分）切除术分类。如：肝癌根治术，未做器官移植，按肝部分切除术分类。,六、主要手术或操作的选择,主要手术或操作是指在本次医疗过重中，医疗资源消耗最多的手术或操作，它的医疗风险、难度一般也高于本次医疗事件中的其他手术或操作， 通常与主要疾病诊断相关。,选择主要手术或操作时，只重规则，不考虑它与出院的科别的关系。 当主要手术或操作不是与主要疾病相关时，在医疗付款中可能会被认为不影响医疗费用，即不给予更多的赔偿。,七、练习,1、小脑穿刺术 2、剖腹探查术 3、子宫粘连松解术 4、输卵管结扎术,单侧 5、椎管异物去除术,6、巩膜透热术 7、漏斗胸矫正术 8、手术后伤口止血术 9、胸导管结扎术 10、正中神经吻合术,11、髂窝脓肿引流术 12、尿道会师术 13、经尿道前列腺电切术4 14、股骨颈减压术 15、股骨髁上截骨术,第三讲,第一章 操作和介入，不能分类于他处 特点：不能分类于它处，说明操作与介入主要是分类于他处,一、介入治疗操作分类,(一)介入,1什么是介入治疗 介入治疗是是利用现代高科技手段进行的一种微创性治疗-就是在医学影像设备的引导下，将特制的导管、导丝等精密器械，引入人体，对体内病态进行诊断和局部治疗。介入治疗应用数字技术，扩大了医生的视野，借助导管、导丝延长了医生的双手，它的切口（穿刺点），仅有米粒大小，不用切开人体组织，就可治疗许多过去无法治疗、必须手术治疗或内科治疗疗效欠佳的疾病，如肿瘤、血管瘤、各种出血等。介入治疗具有不开刀、创伤小、恢复快、效果好的特点。,2介入治疗的适应证,介入治疗中的栓塞疗法，对各种良性肿瘤，如肝血管瘤等，有很高的治愈率；对各种出血性疾病，如支气管扩张或肺癌引起的咯血、口腔出血，妇产科疾病或产后引起的大出血，外伤所致的内脏出血等，有着立竿见影的止血效果，已基本取代手术治疗。人体有许多“管道“，除了分布十分广泛的血管分支外，还有食管、气管、胆管、输尿管、鼻 管等各种管道。,3目前发展介入治疗的主要项目,（1）消化系统-肝、胃、胰、肠等部医恶性肿瘤的介入化疗和栓塞术；食管、胆道良恶性狭窄和梗阻的扩张和支架治疗；肝血管瘤、肝囊肿、脾功能亢进的介入栓塞治疗。,（2）呼吸系统-肺癌的介入化疗和栓塞术；咯血的介入栓塞治疗；气道良恶性狭窄，梗阻的扩张和支架治疗。 （3）循环系统-动、静脉狭窄的扩张和支架治疗；急、慢性外周动、静脉血栓形成的溶栓治疗；外周动脉瘤、海绵状血管瘤的栓塞治疗。,（4）神经系统-脑血管病（动脉瘤、动静脉畸形、海绵窦瘘等）的栓塞术；脑血栓形成急性期的溶栓术。 （5）骨与软组织系统-骨与软组织恶性肿瘤的介入化疗和栓塞术；椎体成形术（针对骨质疏松、转移性肿瘤引起的椎体塌陷和椎体血管瘤）；椎间盘突出的介入治疗；股骨头无菌性坏死的介入治疗。,（6）泌尿生殖系统-肾、盆腔、乳腺恶性肿瘤的介入化疗和栓塞术；子宫肌瘤的血管内的栓塞术；，肾囊肿的介入治疗，盆腔出血的介入治疗。 由此可见，随着临床医学的不断进步和现代科技的不断发展，介入疗法无疑能给人类征服顽疾带来新的曙光，同时为人类生命科学的发展发现了广阔的前景。,(二)超声,1、 什么是超声检查 超声影像检查技术是指运用超声波的物理特性，通过高科技电子工程技术对超声波发射、接收、转换及电子计算机的快速分析、处理和显象，从而对人体软组织的物理特性、形态结构与功能状态作出判断的一种非创伤性检查方式。,正常人的耳朵可接听到声波频率的范围为16-20000Hz，高于2万赫兹的声波就称为超声波。超声医学影像所用的声频率通常是300万-750万次/秒（3MHz-7.5MHz）。超声波是一种机械波，其传播是通过介质中粒子的机械振动进行的，它不同于电磁波，在真空中不能传播，但在人体复杂的介质中传播较好，同时它属直线传播，因此有良好的方向性。,2、什么是介入性超声,介入性超声可以说是B超技术的衍生物，从60年代一维图像的A超定位穿刺，到70年代末80年代初二维图像的B超，超声的影像越发立体，到如今B超的图像显示完全就像是深入体内的小摄像头，对体内的器官捕捉简直到了不差毫厘的地步。所谓介入性超声是指在超声引导下，对各脏器病变进行穿刺活检、治疗的先进诊疗技术。属微创伤性治疗。通俗点说就是，B超为穿刺针指出前行的方向，然后对病灶处个个击破。,3、什么是高频超声,一台好的超声仪均配有不同频率的探头。随着科技的不断发展，探头频率由35兆赫、50兆赫发展到75兆赫、100兆赫、130兆赫、15O兆赫、20兆赫。它们的特点是频率越高，浅表区分辨率越好，但深部穿透声越差，深部的分辨率也越差。而频率越低浅表区分辨差，穿透性好，深部分辨也就越好。因此，根据这一特性，检查不同的器官则选用不同频率的探头。深部器官选用低频探头，如腹部、盆腔检查选用3550兆赫。浅表器官选用75兆赫以上，如甲状腺、乳腺、四肢、躯干等部位。,4、什么是4D 超声波成像系统,第四维是指时间这个向量。超声波成像系统是根据超声波遇到物体反射成像的原理研制出来的，探头放在人体表面，产生进入人体的声波，也接受反射回的超声波，这样便产生了相应的图像。对于超声波学来说， 4D 超声波技术是新近发展的技术，第一台 4D 超声波成像系统于 2002 年才研制成功。,4D 超声波技术就是采用 3D 超声波图像加上时间维度参数。其结果是：这种高科技设备能够显示你未出生的宝宝的即时动态活动图像，或者人体内脏器官的即时活动图像。与 3D 超声波成像系统相比， 4D 超声波成像系统可以使得医生即时地观察胎儿在子宫内的动态运动，判断胎儿的发育情况。 4D 超声波检查可以显示出检查部位的整个容积，从而可以分析整个组织结构，从各个方向观察人体器官的活动。,5、超声的分类,（1）A型超声 A型（amplitudemodulationmode）超声诊断即超声示波诊断，亦即幅度调制型超声。它是利用超声波的反射特性来获得人体组织内的有关信息，从而诊断疾病的。临床上常用此法测量组织界面的距离、脏器的径线，探测肝、胆、脾、肾、子宫等脏器的大小和病变范围，也用于眼科及颅脑疾病的探查。现时，A型超声的许多诊断项目已逐渐被B型超声所取代。然而它对于脑中线的探测、眼轴的测量、浆膜腔积液的诊断、肝脓肿的诊断以及穿刺引流定位等，由于其简便易行、价廉，仍有不可忽视的实用价值。,（2）B型超声,B型（brightnessmodulationmode）超声，为辉度调制型，其原理与A型相同，其不同点有三：它将回声脉冲电信号放大后送到显示器的阴极，使显示的亮度随信号的大小而变化；B型超声发射的声束必经扫描，加在显示器垂直方向的时基扫描与声束同步，以构成一幅二维切面声像图；医生根据声像图所得之人体信息诊断疾病，而不是像A型超声那样根据波型所反映的人体信息诊病。,（3）M型超声,M型（motionmode）超声是辉度调制型中的一个特殊类型，主要用于心脏及大血管检查，早期将之称为M型超声心动图（M-ultrasoundcardiogram&echocardiogram）。它是在辉度调制型中加入慢扫描锯齿波，使光点自左向右缓慢扫描。其纵坐标为扫描时间线，即超声的传播时间及被测结构的深度、位置；横坐标为光点慢扫描时间。由于探头位置固定，心脏有规律地收缩和舒张，心脏各层组织和探头间的距离便发生节律性的改变。,随着水平方向的慢扫描，便把心脏各层组织展开成曲线。所以它所描记的是声束所经心脏各层组织结构的运动轨迹。根据瓣膜的形态、厚度、反射强弱、活动速度等改变，它可确诊二尖瓣狭窄、瓣膜赘生物、腱索断裂、心肌肥厚等病变。对心房粘液瘤、附壁血栓及心包积液等诊断较准确。对先天性心脏病、瓣膜脱垂等可提供重要的诊断资料。与心电图及心机械图配合则可测定多项心功能指标。,（4）彩色多普勒,彩色多普勒血流显像仪的工作原理 彩色多普勒血流仪与脉冲波和连续波多普勒一样，也是利用红细胞与超声波之间的多普勒效应实现显像的。彩色多普勒血流仪包括二维超声显像系统、脉冲多普勒（一维多普勒）血流分析系统、连续波多普勒血流测量系统和彩色多普勒（二维多普勒）血流显像系统。,彩色多普勒又称二维多普勒，它把所得的血流信息经相位检测、自相关处理、彩色灰阶编码，把平均血流速度资料以彩色显示，并将其组合，叠加显示在B型灰阶图像上。它较直观地显示血流，对血流的性质和流速在心脏、血管内的分布较脉冲多普勒更快、更直观地显示。对左向右分流血流以及瓣口返流血流的显示有独到的优越性。但对血流的定量不如脉冲波和连续波多普勒。,6、超声操作的编码,在分类中，A超、B超、M超和彩色多普勒并没有区别。,（1）治疗性超声（介入性） 00.0,l 血管治疗性（不包括：非冠状动脉成形术39.50;栓子切除术38.01,02,动脉内膜切除38.11,12）,l 血管非治疗性（血管内显像）00.2 传统的冠心病检测方法是用心电图，但准确率不足60%，近年来选择冠状动脉造影一直被认为是诊断冠状动脉狭窄的主要方法和标准，然而血管造影只能反映血管腔造影剂充填的轮廓，当冠状动脉管狭窄程序在40%以下时，造影就不能发现。血管内超声显像可以准确反映病变的性质及程序。是评价冠心病新的“金标准”。,l 非血管性的00.09 (不包括：泌尿系统碎石术59.95，55.04,经尿关系密切激光引导前列切除术60.21),（2）诊断性超声(非侵入性超声),一般性诊断性88.7 特殊器官：眼95.13,内耳20.79,7、 药物制剂,药物制剂的分类有两处，一是在00.1，这时主要是一些新的疗法用药；99.1和99.2也有药物制剂的使用。在使用药物制剂进行编码中，除非是治疗手段，必须编码外，其他的情况应视研究的必要性来做，否则工作量可能太大。,8、 计算机辅助外科,计算机辅助外科(computer aided surgery，CAS)是一种基于计算机对大量数据信息的高速处理及控制能力，通过虚拟手术环境为外科医生从技术上提供支援，使手术更安全、更准确的一门新技术。,近年来,随着CT、MRI等图像诊断仪1的发展，使计算机虚拟现实技术在医学中的应用得到了飞速的发展。计算机利用这些图像信息进行三维图像重建，为外科医生进行手术模拟、手术导航(navigator)、手术定位、制订手术方案提供了客观、准确、直观、科学的手段。,同时由于这些图像信息具有准确性和可靠性，故而被广泛作为医疗机器人，特别是手术支援机器人等手术支援机器的控制信息源。基于这种三维位置信息的手术支援，极大地减小了手术创面，最大限度地减轻了手术患者肉体上的痛苦，近而使微创手术也得到了快速的发展,9、 其他心血管操作,心血管的操作包括很多，如：成形术，缝合术，溶栓术等等，他们分类于36类目中。00.5 的类目主要是对心脏再同步的操作。,00. 55这个编码的特点：,（1） 周围动脉支架 虽然它的操作是对周围支架，但主要是针对冠状血管。,（2） 药物洗脱,支架有三种，裸支架bare stent; 药物涂层coated stent，洗脱支架eluting stent。在网上文章中，多将其混为一谈，完全等同。但在分类中可以看出，其中的区别：,插入 - 支架 - - 动脉（裸）（结合的）（药物涂层）（无 药物洗脱） - - - 非冠状动脉 - - - - 周围的 - - - - - 裸，药物涂层39.90 - - - - - 药物洗脱 00.55,3、虽然手术中一般都称为置入术，植入术，但实际上是插入术。裸支架和包被支架,支架置入术有效地降低再狭窄发生率至20%-30%左右。支架降低再狭窄率的机制主要由于有效地制止了血管弹性回缩及负性重塑。但支架置入后仍有平滑肌细胞增生，且由于不锈钢异物的存在，其平滑肌细胞增生的程度较单纯球囊扩张更为明显，因此，仍会有再狭窄发生。近来携带并释放抑制平滑肌细胞增生药物的药物涂层支架的应用，使再狭窄发生率显著降低，是近年来介入心脏病学又一突破性进展。,介入治疗目前面临着重大挑战，是治疗后血管再狭窄问题，在全球所有的血管成形术或支架放置病例中，约有1530发生再狭窄，复杂病例可高达50的再狭窄率。新型药物支架则在普通的金属支架上涂布一层药物，使再狭窄的可能性大幅降低至10以内，因此被称为是“冠心病治疗史上的一次革命”。药物涂层支架为解决支架术后再狭窄提供了一种新的预防途径，是目前研究的热点之一。主要有药物包被支架（ coating stent ）与药物洗脱支架（ eluting stent ）。,总结：血管支架置入术,冠状血管 裸支架 36.06 药物涂层支架 36.06 药物洗脱 36.07 特指的周围血管(裸或药物涂层) 基底 00.64 脊椎 00.64 颈 00.63 颅外 00.64 颅内 00.65 周围血管 裸支架 39.90 药物涂层支架 39.90 药物洗脱 00.55,胆管 51.43 经皮经肝的 51.98 食管（内窥镜）（荧光镜）42.81 输尿管（经尿道）59.8 胰管 52.92 内窥镜52.93,10、其他操作和介入,11、 练习,（1） 冠脉内超声治疗支架内再狭窄,（2） 高频超声治疗不稳定性心绞痛,（3） 白内障超声乳化摘除术,（4） 白介素-2静脉注射,（5） 上腔静脉超声成像,（6） 基底动脉药物涂层支架植入术,（7） 颈动脉裸支架置入术,（8） 冠状动脉药物洗脱支架植入术,（9） 腋动脉药物涂层支架植入术,（10） 股动脉药物洗脱支架植入术,（11） 颈动脉球囊扩张,(12)肝移植，供体来自尸体,第四讲,第二章：神经系统手术 第三章：内分泌系统手术,一、神经系统手术（01-05）,1、01.0-01.19 操作是非手术性操作，但是否在手术室中进行，可能要根据不同 医院的情况而定。,2、热影像图术,(Thermography)又称温差摄影,是利用红外辐射照像原理研究体表温度分布状态的一种现代技术。又称：红外线扫描检查；温度记录法。,3、脑回声造影应为：脑回波图,4、切开术、引流术、探查术,引流术操作许多是通过切开进行，因此引流术与切开术的编码大多一致。在一些情况下，直接