医药卫生]子宫颈病变诊治的总结和建议.ppt

1,什么是宫颈病变？ （Cervical Lesions）,是一个尚未限定的、比较泛化的概念； 指在宫颈区域发生的各种病变，包括炎症、损伤 、肿瘤（含癌前病变）、畸形和子宫内膜异位症等； 狭义的宫颈病变更关注癌前病变和肿瘤。,2,宫颈上皮内瘤变 （Cervical Intraepithelial Neoplasia，CIN） 包括宫颈非典型增生和宫颈原位癌 HPV感染和亚临床湿疣 （Subclinic Papillomavirus Infection,SPI）,狭义的宫颈病变范畴,3,一、细胞学名称和概念（1） TBS（The Bethesda System）,低度鳞状上皮内病变（Low grade Squamous Intraepithelial Lesion，LSIL） 高度鳞状上皮内病变（High grade Squamous Intraepithelial Lesion，HSIL） 未明确诊断意义的不典型鳞状细胞（Atypical Squamous Cell of Undetermined Significance，ASCUS） 未明确诊断意义的不典型腺细胞（Atypical Glandular Cell of Undetermined Significance，AGCUS）,4,北京解放军总医院 田可歌 2007年1月,子宫颈病变诊治的 总结和建议,一、细胞学名称和概念（2）,宫颈上皮内病变（CIN）：一般认为CIN、CIN相当于病理组织学的轻度和中度非典型增生； CINIII包括了重度非典型增生和原位癌。,6,一、细胞学名称和概念（3） 人乳头瘤病毒感染（HPVI）,HPVI可分“低危”和 “高危”两组： 低危组主要是HPV-6、HPV-11型感染，与性病湿疣有关，较少恶变； 高危组主要是HPV-16、HPV-18， 与CIN 关系密切。,7,二、宫颈病变的流行病学（1）,宫颈病变是女性最常见的疾患之一； 宫颈癌是最严重的宫颈病变，在妇女癌瘤中的发生率仅次于乳腺癌，位居第二； 在发达国家，由于宫颈癌前病变的早期诊断和治疗，其发生率已明显下降； 在发展中国家，宫颈癌的发生率为发达国家6倍，并且其中80%的患者确诊时已是浸润癌。,8,9,10,宫颈病变的大体所见,11,宫颈癌普查的现状,欧洲在开展宫颈癌普查工作至少已有30至40年。40%-50%的妇女接受正规的宫颈癌筛查。总体上看，宫颈癌死亡率已明显下降。值得注意的是，欧洲一些国家年轻妇女宫颈癌发病率有上升趋势。 我国大范围的宫颈癌普查也有差不多10-15年的历史。但就我国广大的妇女人口来说，普查人群的比例还是很小的，大约5%的妇女接受正规的宫颈癌筛查，不足以引起宫颈癌总发病率和死亡率的显著降低。,12,宫颈癌死亡率变化,13,宫颈癌五年生存率,14,二、宫颈病变的流行病学（2）,近年，年轻宫颈癌患者有明显上升趋势，其原因可能与人乳头瘤病毒感染（HPV）增加有关。因此，就某种意义上而言，宫颈癌是一种感染性疾病。,15,二、宫颈病变的流行病学（3）,宫颈病变的危险因素： 多个性伴或性伴有多个性伴； 早期性行为； 性伴有宫颈癌性伴； 曾经患有或正患有生殖道HPV感染； HIV感染者； 患有其他STD者；,16,二、宫颈病变的流行病学（4）,宫颈病变的危险因素： 正在接受免疫抑制剂治疗者； 吸烟、毒瘾者； 有过宫颈病变、宫颈癌、子宫内膜癌、阴道癌或外阴癌等病史者； 低社会经济阶层。,17,三、宫颈病变的重要性（1）,CIN是癌前的病变，介乎于“病理医师眼下的病和病人的病”之间。 CINI、CIN和CINIII发展为癌的危险分别是15% 、30%和45%，CINI或CIN甚至可能直接发展为浸润癌，而不经过CINIII（包括CIS）阶段。 CIN 发展为原位癌的风险为正常的20倍，发展为浸润癌为正常的7倍。,18,三、宫颈病变的重要性（2）,HPV感染及亚临床湿疣具有的潜在恶变能力。 单纯疱疹病毒型（Herpes Simplex Virus，HSH）可使CIN的风险增加2倍、原位癌的风险增加8倍。,19,三、宫颈病变的重要性（3）,宫颈病变的治疗可有效地扼制其癌变，即在CIN 早期浸润癌 浸润癌的连续发展过程中，通过治疗加以阻断。,20,四、宫颈病变的检查和确定,临床物理学检查（诊视、触诊） 细胞学（传统的宫颈抹片、CCT、TCT、LCTAutopap等） 阴道镜检查 活体组织采取和病理组织学诊断 DNA检测分析等,21,五、诊断(1),目的：宫颈病变的诊断或宫颈癌的筛查目的是为了发现CIN。,22,五、诊断（2）,宫颈/阴道细胞学的筛查 ACOG建议：“所有有性活动或年龄超过18岁的妇女，都应每年进行一次宫颈细胞学抹片检查。当连续三次或三次以上检查均获满意且正常的结果，可由医生决定对低度危险者减少检查次数” 。,23,五、诊断（2）,ASCUS和AGCUS的处理： 二年内每4-6个月重复进行一次宫颈细胞学检查，若发现问题，则应进行阴道镜检及活检，或宫颈管诊刮（ECC）。 亦有主张所有细胞学检查为ASCUS和AGCUS的妇女，直接接受阴道镜检查。 LSIL、HSIL的处理： 进行阴道镜检。,24,五、诊断（3）,宫颈活检（Cervical Biopsy） 在阴道镜下进行，事先作碘试验，选择病变最重的部位取材； 病变是多象限的，主张作多点活检。,25,五、诊断（4）,颈管诊刮（ECC） 用于评估宫颈管内阴道镜看不到的区域，以明确病变或癌瘤是否累及颈管。 ECC在下列情况最有意义： AGCUS； 细胞学多次阳性或可疑，而阴道镜检阴性或不满意，或镜下活检阴性,26,五、诊断（5）,锥切包括传统的冷刀（Cold Knife Conization，CKC）和近年流行的环行电挖术（Loop Electro-surgical Excisional Procedure，LEEP） 锥切既是宫颈病变的诊断手段之一，也是宫颈病变的治疗方法。,27,五、诊断（6）,诊断性锥切的适应证： 细胞学检查阳性，阴道镜检阴性或不满意； ECC阳性或不满意； 细胞学、阴道镜检和活体组织检查三者不符合或不能解释其原因； 病变面积较大，超过宫颈1/2者。,28,五、诊断（7）,诊断性锥切的适应证： 老年妇女SCJ在颈管内或病变延及颈管； 怀疑宫颈腺鳞癌； 宫颈活检为微小浸润癌； 怀疑或不能除外浸润癌。,29,五、诊断（8） 诊断性锥切的注意事项,宫颈活检不能完全代替锥切。 宫颈锥切在年龄较大者或阴道镜观察不见的病例，应呈尖锥状；而对较年轻者或阴道镜检不能明确者应以做蘑菇状为宜。 LEEP亦有其优点，可不使用麻醉或仅用局部浸润麻醉，操作时间短、损伤小、出血少，技术简便、费用低等。 微小浸润癌、原位癌和妊娠妇女不宜用LEEP。,30,五、诊断（9） HPV感染的检查,湿疣的主要细胞学特征： 核周空穴细胞（Koilocytes） ； 角化不良细胞； 湿疣外底层细胞。 有条件的医疗机构，应进行HPV DNA检测和分型。,31,子宫颈细胞学检查,TBS分类,不满意涂片,阴性 ASCUS AGCUS LSIL HSIL,定期 复查,阴道镜检及组织活检 （或颈管诊刮，HPV检查）,二年内每 36月复查,阴性,阳性,重复检查,32,六、宫颈病变的治疗（1）,药物 冷冻 电凝,激光 电切 手术等,33,六、宫颈病变的治疗（2）,CIN的患者中，65%的病变可以自行消退；20% 的病变持续存在，保持不变；只有15%的病变会进展。 对CIN的患者可给予物理治疗。如果病人愿意，在条件许可情况下，可以进行定期检查、严密监测。,34,六、宫颈病变的治疗（3）,CIN应进行物理治疗，如冷冻、电凝、激光等 这些方法各有其优缺点，但有效性无显著差异 共同缺憾是不能保留组织标本 LEEP也可用于CIN的治疗 效果与物理治疗相似 能够保留组织标本作病理检查，不会漏掉一小部分未发现的宫颈原位癌或微小浸润癌,35,六、宫颈病变的治疗（4）,CIN III有45%65%可发展为CIS或合并存在。故应行锥切，同时可除外浸润癌。年龄较大者亦可直接行全子宫切除术。 LEEP只适于重度非典型增生，而不宜用于原位癌。LEEP治疗CIS后复发率是29%，而CKC后复发率仅为6%。,36,六、宫颈病变的治疗（5） 宫颈病变治疗的注意事项,依据CIN级别，明确诊疗原则，使治疗规范化。 根据病人的年龄、婚育状况、病变程度、范围、级别，以及随诊、技术条件等进行综合考虑，做到治疗个体化。,37,六、宫颈病变的治疗（6） 宫颈病变治疗的注意事项,任何级别的CIN，任何手段的治疗后，均应进行细胞学随诊。 术后3-6个月进行第一次复查，并确定日后的随诊计划。,38,阴道镜检 组织活检 颈管诊刮,宫颈病变,细胞学,阴性,CIN I,CIN II,CIN III,重度非典型增生,原位癌,锥切或 全子宫切除,LEEP,物理治疗 （冷冻、电凝、激光）,定期复查,诊断结果,处理,39,七、宫颈浸润癌,40,(1)宫颈癌的自然史,41,(2)播散与转移途径,由于宫颈上皮层缺乏淋巴管及血管，基底膜是组织学屏障，能阻止癌细胞的浸润，故原位癌不发生转移，原位癌转变为浸润癌时，癌可扩散，主要转移途径为： 1)直接蔓延：向阴道蔓延，并向上蔓延累及宫腔，穿透宫壁，发生腹腔扩散。向宫旁组织蔓延侵犯双侧主韧带及骶韧带，整个盆腔可形成坚硬的癌灶，呈“冰冻骨盆”。 2)淋巴道转移：宫颈癌灶基底淋巴管宫旁淋巴结一闭孔区淋巴结髂内、外区淋巴结髂总区淋巴结腹主动脉旁淋巴结锁骨上窝淋巴结。宫颈癌灶淋巴管骶前区淋巴结主动脉下淋巴结。 3)血道转移：出现于晚期或分化差的患者，可扩散到肺、肝、肾、骨、脑、皮肤等部位。,42,(3)症状,1阴道流血 约有814的患者有阴道流血症状。开始常为性交、排便、活动或妇科检查后出血，初期多为少量，并经常自行停止；到了晚期病灶较大则表现为多量出血，甚至量多危及生命，年轻患者可表现为经期延长、月经周期缩短、经量增多等，老年患者则常表现为绝经后阴道流血，量或少或多。 2白带增多 约有823的患者有各种不同情况和程度的白带增多，呈白色、淡黄、血性或脓血性等，稀薄似水样或米泔水样，腥臭。晚期患者并发感染则呈恶臭或脓性。,43,症状,3压迫症状 宫颈癌至晚期，由于肿瘤增大，可出现各种压迫症状，疼痛发生率为411，多见于、期患者。继发症状:若病灶侵犯盆腔结缔组织，骨盆壁，压迫输尿管、直肠和坐骨神经时，压迫症状常见下腹痛、腰痛，尿频、尿急、肛门坠胀感、里急后重、下肢肿痛、坐骨神经痛等；癌灶压迫或侵犯输尿管，严重时而导致输尿管梗阻，肾盂积水，肾功能损害等，最后导致尿毒症则死亡。 4全身症状 病人至晚期除继发如尿毒症等全身症状外，往往出现消瘦、贫血、发热、全身衰竭、恶病质等临床表现。 5转移症状 除淋巴转移外，较多见于肺转移，肝转移及骨转移而出现相应的症状。,44,(4)体征,宫颈癌-般可分为外生型、内生型、溃疡型、颈管型，其体征因各型差异而不同。 1外生型 最常见病灶向外生长，起初为息肉样或乳头状隆起，继而发展为向阴道内突出的大小不等的菜花状赘生物，组织脆，触之易出血。 2内生型 癌灶向宫颈深部组织浸润，使宫颈扩张糜烂，整个宫颈段膨胀呈桶状。 3溃疡型 外生及内生型病灶如继续发展，癌组织坏死脱落形成凹陷性溃疡或空洞，形如火山口。 4颈管型 癌灶发生在宫颈外口内，隐蔽在宫颈管，侵入宫颈及子宫下段供血层以及转移到盆壁的淋巴结，不同于内生型，后者是由特殊的浸润性生长扩散到宫颈管。,45,(5)宫颈癌的分期,0: Carcinoma-in-situ（癌前病变） 早期浸润癌 Ia: Microinvasive (Ia1, Ia2) Ib: Invasive (5mm FIGO, 3mm SGO) IIa: Upper 2/3 of vagina 中晚期浸润癌 IIb: Parametrial involvement (not to PSW) IIIa: Lower 1/3 of vagina IIIb: PSW or hydronephrosis/nonfunctional kidney IVa: Bladder or rectal mucosa IVb: Distant metastases,46,(6)治疗原则及治疗方案的选择,治疗原则： 一方面应根据患者的年龄，全身状况，重要器官功能以及对拟采用的治疗方法的承受能力。 另一方面应根据肿瘤的情况包括临床分期，肿瘤范围，病理类型全面考虑，权衡各种治疗方法的利弊。 治疗方法：为手术、放疗和化疗以及多种手段的综合治疗。早期患者（0IIa）以手术治疗为主。中晚期则以放疗为主，对不宜手术的早期患者亦可采用放射治疗。化疗则适用于晚期及复发患者的综合治疗或姑息治疗。,47,(7)难点与对策,目前治疗子宫颈癌的单一方法都有其不足之处，如手术治疗虽然是治疗宫颈癌的重要方法之一，对多数早期患者 可达到根治的目的，但如手术中残留少量癌组织，尤其是存在于宫颈周围或转移至远处的亚临床病灶，可造成术后的局部复发或出现远处转移； 此外，手术时亦有可能造成局部癌细胞种植及血行或淋巴播散，故有可能引起局部复发或远处转移。新辅助化疗可能有帮助。 子宫颈癌放射治疗也是主要的治疗手段，但也可因某些原因使治疗效果不理想，如：部分肿瘤或盆腔淋巴结在放射治疗时被遗漏或照射剂量不够；某些病理类型的癌组织对放射线不敏感；放射治疗前已存在亚临床远处转移灶；因严重的放射反应，如膀胱、直肠等脏器的严重反应，致使放射治疗终止或无法达到根治剂量。,48,难点之一：如何提高子宫颈癌的治愈率,1、 手术与放疗的综合治疗 子宫颈癌手术前放射：子宫颈癌术前放射可以减少局部复发和转移，提高患者的治愈率，这是近40年来子宫颈癌治疗的重要进展。 2、 手术与抗癌药物的综合治疗 子宫颈癌术后死亡的原因，多为癌的复发和转移。复发是由于手术不彻底，癌细胞残留在原发部位，以后发展为能检出的肿瘤。转移则是手术前或术时癌细胞已离开原发灶，通过组织间隙、淋巴管、血管迁移至其他部位种植。 3、 放射治疗与抗癌药物的综合治疗 放射治疗是当前治疗子宫颈癌的主要手段，而且放疗技术也不断提高，但放射治疗和手术治疗一样，是一个局部性的治疗，癌的复发和转移仍是一个难题。,49,难点之二：如何提高子宫颈癌的早期 诊断率以改善远期疗效,对广大育龄妇女进行有关宫颈癌发病知识的科普宣传，使大家认识到宫颈癌是一种可防可治的疾病。 与各社会群体建立紧密的互动联系，动员妇保、工会、保险业等多领域关注宫颈癌的预防、普查。 及时有效地治疗各种阴道炎、宫颈炎，阻断宫颈癌前病变的进展。 对普查中发现的异常宫颈病变进行严密的跟踪治疗和随访。,50,(8)手术治疗,手术适应证原则上限于0IIa期患者。特殊情况另作考虑。肿瘤体积较大者，可采用术前髂内动脉灌注化疗或腔内放疗以缩小肿瘤体积后再进行手术，效果满意。 年轻、卵巢无病变者，可以保留卵巢。 高龄患者、体弱或伴严重心、肝、肾等器官疾病者，选择手术治疗应慎重。,51,广泛性宫颈切除术,适用于一些有生育要求的早期宫颈癌患者。 其优点是保留生育功能，已有术后成功妊娠的病例。国内近年来已逐步开展，对预后的影响尚需要进一步评价。盆腔手术可经腹腔镜完成