医药卫生]无创正压通气临床应用进展.ppt

无创通气的临床应用进展与展望,广州呼吸疾病研究所,陈荣昌,* 维持合适的通气（排出CO2） * 减轻呼吸肌肉负荷和呼吸耗氧 * 改善肺的氧合 * 维持血流动力学的稳定,机械通气的目的,（为基础疾病和诱发因素的治疗提供时间）,人工通气的方法,无创通气 经口气管插管 经鼻气管插管 气管切开,人工通气的发展史,1928：铁肺 1930s60s：便移型、包埋型、胸甲型、腹带、 摇动床 1950：有创通气（麻醉临床） 19471980s：接口器（无创，短时、雾化）： 随机研究无效 1960s：夜间通气（接口器、面罩）： 神经肌肉疾病 1980早期：CPAP治疗OSA 1980后期：NIPPV治疗慢性/急性呼吸衰竭,发展NIPPV的主要原因,有创通气的并发症：插管/切开、通气、人工气道、拔管后 插管/切开导致的不适 慢性呼吸衰竭 早期辅助通气 无创通气辅助撤机 连接方法/呼吸机性能的改进 研究工作经验的积累,无需插管(避免相应的并发症) 避免和减少镇静药 痛苦少 正常的吞咽，饮食 生理性的加温和湿化气体 生理性咳嗽 可应用不同的通气方法 间歇通气 容易脱机,无创通气的优点,( Ambrosino 1996 ),无创正压通气的主要目的（急性）,减少插管需要 减轻呼吸肌肉负荷（RR，气促 ，舒适 ） 改善通气/氧合 稳定血流动力学 缩短ICU停留/住院时间 减少死亡率,NIPPV治疗慢性呼衰的目的,改善症状、睡眠 改善生活质量 减少急性加重 延长生命,* 胸外负压通气 * 无创正压通气 * 摇动床和气压带 * 膈肌起搏,无创通气的模式,(无需气管插管或切开的机械通气),无创胸外通气法,最早的通气方法 胸外负压通气的类型： *铁肺/便移肺 *包埋型肺/防水衣型肺 *胸甲肺,无创正压通气,目前最常用的方法 效果明确，可用于较严重的病人 操作简易和依从性较好,NPV与NIPPV的比较,NIPPV辅助通气的有效性 （生理学依据）,正常人（3） 限制性（4） 阻塞性（5）,膈肌肌电（2-25%） 吸气胸内正压（+） PaCO2（659598）,罩通气,Carrey，Chest，1990,NIPPV治疗COPD急性发作,COPD急发（10例） 有通气指征（部分） 紧密面罩 胃管开放引流 改善规律与有创通气相似,成功率,(Meduri, Chest. 1989),NIPPV在急性呼吸衰竭中的应用,临床研究报道 新的改良设备 大型综述 专题研讨会 统一的建议,NIPPV：确定疗效的研究方法,前瞻性随机对照试验 多中心随机对照试验,NPPV 43例 RR 30/min, PaO2 45mmHg 对照 42例 pH 7.35 NPPV 20 cmH2O，给氧 - 调节SaO2 至 90% 每天6小时 pH 7.270.10 7.31 0.09 PaO2 (mmHg) 4110 66 17 1 小时 PaCO2(mmHg) 7012 68 13 NPPV后 结局 ( 需插管 ) NPPV 11/43 ( 26% ) 对照 31/42 ( 74% ) P 0.001 ( Brochard 1995 ),无创正压通气治疗 COPD 急性加重,NIPPV治疗COPD急发：多中心研究,236例，pH: 7.257.35，随机分组 普通病房，医护培训 插管率：15比27（p=0.02) pH7.30, 插管率高（对照组）,(Plant, Lancet, 2000),NIPPV治疗COPD急性呼吸衰竭（随机研究）,CPAP治疗急性肺水肿,(1012cmH2O),总成功率：81比53,NIPPV治疗其它病因引起的呼衰,神经肌肉疾病：肯定 急性肺水肿：建议作为常规 重症哮喘：探索 手术后呼衰：成功率较高 ALI/ARDS：探索 其它：儿童等,无创人工通气的特殊应用,插管前准备 协助拔管/拔管后的处理 夜间低通气 康复/预防呼吸衰竭 慢性心衰引起的呼吸暂停等,NIPPV治疗COPD急发（国内发展）,短时无规律使用：2030年 系统研究：1991年后 临床应用的报道增多（辅助脱机等） 接受率不断增加 学科组专题研讨：2001年 多中心研究：即将开始,研究发展方向,新的连接方法：舒适、紧密、安全、低死腔 适应症、禁忌症、成败的预测（及无效的原因分析） 合理的通气模式与参数 操作规程：人员、地点、设备、操作程序、监护、疗程、无创有创的时机等 改善依从性,如何提高NIPPV的临床疗效：（合理规范操作的重要性）,增加依从性 提高疗效 减少不良反应和并发症 避免延误插管,NIPPV的基本工作程序,1. 合适的工作/监护条件 2. 掌握适应症和禁忌症 3. 病人的教育 4. 体位(头高30度以上） 5. 选择和试配带合适的连接器 6. 选择呼吸机,7. 开动和连接呼吸机，参数的初始化。 8. 逐渐增加辅助通气的压力和容量(适应过程）。 严密的监护。 疗效判断 11. 防治并发症和不良反应 12. 辅助治疗（湿化，排痰等）,（Mehta S 和 Hill NS AJRCCM，2001）,一，建立开展NIPPV的基础条件,人员培训（专业组，医生，呼吸治疗师，护士）：基础知识，适应症，禁忌症，操作，监护等 场地（ICU，病房，人员/病人比例） 设备（连接方法，呼吸机） 监护和紧急插管的条件,二，掌握NIPPV的临床地位,指征 禁忌症 应用范畴,脱机,无创通气在呼吸衰竭中的地位,无创通气,有创通气,预防 呼吸衰竭,康复治疗,延长 生命,无创通气,应用无创通气临床应用的策略,积极的常规治疗,鼻/面罩通气,1-2小时后如无改善 (PaCO2 16%, pH7.30) PaO2 5.3 Kpa,气管插管和有创通气,常规脱机,面罩无创通气协助脱机,( Tobin M.J. 1996 ),无创正压通气的应用范围 （早期/慢性呼吸衰竭）,COPD急发 型呼吸衰竭（心源性肺水肿，ALI，ARDS） 手术后呼吸衰竭 神经肌肉疾病,脱机 哮喘 肥胖低通气 胸廓疾病 其他：OSA，康复等,（AJRCCM，2000）,指征（1）：COPD等引起的急性呼吸衰竭,1. 有急性呼吸窘迫的症状和体征 (1) 中重度气促或气促比平时明显加重。 (2) 呼吸频率24次/分，辅助呼吸肌动用，反常呼吸。 2. 气体交换的异常： (1) PaCO245mmHg,pH7.35; (2) PaO2/FIO2200mmHg.,（Mehta S and Hill NS. AJRCCM 2001 ）,指征（2）：限制性或中枢性的低通气,1症状：疲劳，早晨头痛，嗜睡，恶梦，遗尿，气促等； 2体征：肺心病的体征； 3气体交换的指标：（1）白天PaCO245mmHg 或（2）夜间血氧饱和度下降（SatO25分钟或超过10%的总睡眠时间）; 4其它的指征：（1）急性呼吸衰竭的恢复期伴有CO2潴留；（2）因急性呼吸衰竭而反复住院；（3）睡眠呼吸暂停综合征经单纯CPAP治疗无效。,（Mehta S and Hill NS. AJRCCM 2001 ）,指征（3）：COPD引起的慢性呼吸衰竭,1 症状：疲劳，嗜睡，气促等； 2气体交换的异常：（1）PaCO255mmHg 或PaCO2在5054mmHg之间伴SatO24小时/天）和有效者继续使用。,（Mehta S and Hill NS. AJRCCM 2001 ）,无创正压通气的禁忌症,心跳呼吸停止 自主呼吸微弱、昏迷； 不合作； 合并其他器官功能衰竭（血流动力学不稳定，消化道大出血/穿孔，严重脑部疾病等）,上气道阻塞 近期上腹部手术后； 误吸可能性高； 气道分泌物多/排痰障碍 面部创伤/术后/畸形,无创正压通气的相对禁忌症,极度紧张 严重肥胖 气道分泌物多,严重感染 严重的氧血症 严重酸中毒( pH 7.20 ),三，病人的教育,必要性： 消除恐惧，争取配合，提高依从性，安全应急 教育的内容： 讲述治疗的目的（缓解症状帮助康复），连接和拆除的方法，呼吸配合，咳嗽吐痰的处理，可能的不良反应（漏气等）等。,四，试用和适应连接方法,试用多种连接方法：鼻罩面罩，鼻囊管或接口器等 吸氧状态下佩戴头带和连接器 调节好位置和松紧度 让患者（或家属）试验紧急拆除的方法 （呼吸机管道暂不连接或使用很低的压力）,无创正压通气的连接方法,鼻罩 面罩,鼻囊管 唇封 接口器 （通用/个体）,Total Face Mask,Place the chin into the mask first then, roll on the mask,Air circulates in lower portion (cone) of mask Eye area - air is stagnant Built in exhalation port by nose,连接方法的选择 （理想的连接是成功的关键）,舒适性 密封性 死腔的大小,稳固性 简便性 安全性,连接方法对疗效的影响,五、NIPPV呼吸机的选择,常规的， 便携性的， 家庭用的,同步性好 漏气补偿 使用方便,常规呼吸机：高压、低流量、精确、监测报警完善，漏气干扰大 小型无创： 低压、高流量、简单易用、漏气补偿较好，监测报警较差,无创正压通气模式,常用 压力支持 SIMV 容量转换 压力转换,新模式 压力调控容量转换（PRVC） 容量辅助 压力增强通气（Pressure Augmented Ventilation） 按比例辅助通气（Proportional Assisted Ventilation）,（同步触发性能）,NIPPV：同步触发,压力触发 流量触发 容量触发 流量自动追踪 胸腹活动感应,六，辅助通气的适应和调节,适应过程的必要性：提高舒适性和依从性 调节的必要性：保证辅助通气效果，适应生理和病情的变化 具体方法：从CPAP或低压力水平（I：4-8cmH2OE：2-3 cmH2O）开始，经过5-20分钟逐渐增加到合适的治疗水平。,七、常用的通气参数,潮气量：715ml/Kg RR：1630次/分 吸气流量：自动调节性（PSV等）或递减型，峰值：4060L/分 吸气时间：0.8-1.2秒 吸气压力：1025cmH2O 呼气压力：46cmH2O（依病人而定）,八、密切监测,监护的必要性：减少不良反应，提高耐受性，提高疗效，避免延误插管等。,NIPPV过程中的监测,一般生命体征监测： 神志血压一般状态等 呼吸系统症状和体征： 呼吸频率胸腹动度辅助呼吸肌活动肺呼吸音等 呼吸机通气参数： 潮气量压力频率吸气时间漏气量人机同步性等 血氧饱和度和血气分析：体表Sat 2%pHPaCO2、PaO2氧合指数等 不良反应：呼吸困难加重胃胀气误吸罩压迫口咽干燥鼻樑皮肤损伤排痰障碍不耐受/恐惧睡眠性上气道阻塞等 其他： 心电监护、胸部X线等,九、疗效判断,疗效判断的指标：临床血气 判断标准： 临床：气促改善辅助呼吸肌肉动用减轻和反常呼吸消失呼吸频率减慢血氧饱和度增加，心率减慢等。 血气：PaCO2下降16%，pH7.30，PaO2 5.3 Kpa（初始治疗有效）,十、疗程,急性： 316小时/天，37天； 慢性： 4小时/天，夜间，长期,十一、常见问题（1）：不耐受,（1）连接方法不合适：试用不同类型的连接（鼻罩、面罩、接口器鼻囊管、新的罩）。 （2）缺乏正确操作次序和逐渐适应过程： （3）人机的不同步：常见的原因有：不能触发吸气漏气通气模式和参数设置不合理等。对策：新的同步触发方式（如：流量触发容量触发流量自动追踪等）合理使用PEEP经常检查有无漏气和应用同步性能较好的模式（如：PSV，PRVC等）或手控同步（呼吸频率30次/分时）。 （4）缺乏严密监护：病人不适或有不良反应未能及时处理。,十二、常见问题（2）：治疗失败,（1）适应症不合适： （2）通气模式和参数设定不合理 （3）不耐受： （4）罩和管道的重复呼吸： （5）气道阻塞：由于痰液的阻塞睡眠时的上呼吸道阻塞或使用鼻罩时的鼻塞等 （6）漏气：影响辅助通气效果、同步性和舒适性。,在COPD中面罩通气时 CO2 重复呼吸,重复呼吸量 (ml),双流向面罩对慢性阻塞性肺疾病无创正压通气效果的影响,8例COPD患者（PaCO2 9.98 2.40 Kpa,）,面罩通气（）（1小时）,休息 0.5小时,面罩通气() (1小时),IPAP=17.6 2.4 、EPAP=3 、PSV=14.6 2.4,双流向面罩对降低PaCO2的作用,*,PaCO2,十三、常见不良反应与防治（1）,胃胀气：控制吸气压力25cmH2O，避免在昏迷患者中应用，胃管引流 误吸：半坐卧位，免饱餐，胃动力药 口咽干燥：湿化器、