小儿多发性抽动症的中医治疗现状.doc

小儿多发性抽动症的中医治疗现状陈艳洋 邓丽莎 （佛山市中医院，广东省，528000）关键词：小儿多发性抽动症，中医治疗小儿多发性抽动症又称抽动秽语综合征（Tourette Syndrome，简称TS）。主要包括一过性抽动障碍、慢性运动或发声性抽动障碍、发声与多种运动联合抽动障碍，症状有明显的波动性。患病率为0.053，且呈逐年上升趋势1，多见于215岁儿童，男多于女。本病病因尚未明确，目前认为其发病主要与遗传因素、中枢神经系统介质代谢失衡以及精神、心理、家庭和社会因素的影响有关。西医目前仍以药物治疗为主,但因疗效个体差异大，服用时间长,副作用明显，停药后症状易反复，且缺乏对患儿整体功能与心理及行为状态的调整作用，从而使其难以为大多数患儿及家长接受。相比之下，中医治疗具有治法多样、价格低廉、副作用小、疗效确切而持久，并同时能调节患儿全身阴阳平衡和脏腑功能、全面改善患儿身体状况的独特优势而颇具发展潜质，并为越来越多的患者及家长接受。1 源流中医学中尚无一个明确相对应的病名，但依据其主要的临床症状，大致可分别隶属于瘛疭、慢惊风、惊惕肉瞤、肝风证、梅核气、郁证等病的门下。内经中有“诸风掉眩,皆属于肝，诸热瞀瘛，皆属于火，诸暴强直,皆属于风”的记载。宋代钱乙小儿药证直诀肝风有甚云“风病或新或久,皆引肝风，风动而止于头目，目属肝，风入于目，上下左右如风吹，不轻不重，儿不能任，故目连劄也。”这与明代王肯堂证治准绳中“水生肝木，木为风化，木克脾土，胃为脾之腑，故胃中有风，瘛疭渐生，其瘛症状，两肩微耸，双手下垂，时腹动摇不已”的描述与本病临床症状的表现颇为相似。2 病因病机刘弼臣2认为， TS发病原因为先天禀赋不足,素体虚弱，尤以肺脾虚弱常见，或因五志过极，或过食肥甘厚味，或外感六淫之邪，内外之相合而成。病机关乎五脏，本源在肝，病发于肺，感受外邪，外引动内风，风痰鼓动，横窜经隧，阳亢有余，阴津不足，阴阳平失调所致。汪受传3、于忠翠4等认为，TS发病与阴阳及脏腑功能失调有关，汪受传认为肝肾阴虚，心脾两虚为其病机大纲，于忠翠等则认为其本在肝而源于肺，阴虚阳亢是该病的主要病机。苗晋5等认为，TS发病与神志不遂、外感六淫有关,病机以痰火搏结、肝气疏泄太过为主，病变脏腑在肝。胡建华6认为本病的病机主要为肝风扰动、痰阻窍络、心神不宁，兼有肝气郁滞、肝郁化火之病机。宣桂琪7认为，TS病机属虚实夹杂，风、火、痰、虚为主，病位主要在肝，与心脾有关。裴学义8认为TS的病位在肝、脾，主要病机为肝风内动，痰火扰心。卞同琦9认为本病与肝脾关系最为密切，本为脾虚肝旺，标为痰引肝风，从“风”“痰”论治。李宜瑞10亦认为本病当从“风”“痰”论治，风动痰扰是其基本病机，病位主要在肝。张骠11认为禀赋不足，五志过极是促成小儿易感和罹患本病的主要内在病因，肾虚肝旺，风阳鼓动是其基本病机，主要表现为风、惊、郁、火四个方面,滋肾平肝，熄风化痰是本病的基本治法。3 中医治疗方法3.1 辩证论治汪受传3从脏腑辨证入手，分肝肾阴虚及心脾两虚两型，分别予杞菊地黄丸及归脾汤加减。张文仲12则认为TS的发病乃肝旺脾虚所致，治当扶土抑木，脾气虚型采用异功散加钩藤、芍药，脾阴虚型采用连梅汤加钩藤、芍药。于作洋13等亦认为本病多由脾虚肝旺所致，采用健脾平肝汤治疗。周炜，王丽君14认为本病皆因肝而起，当以治肝为第一要务，拟治肝止动之四法：平肝法，清肝法，柔肝法和疏肝法。高鸿15亦从肝论治,肝血不足用一贯煎加减，肝火偏旺型用龙胆泻肝汤加减，肝气不舒，痰阻脉络用牵正散合柴胡疏肝散加减，肝肾不复型用一贯煎合六味地黄丸。邢向晖16将TS分为痰火扰心、肝风内动、阴虚风动三型论治，分别用抽动号方（黄连温胆汤加减）、抽动号方（天麻钩藤饮合镇肝熄风汤加减）、抽动号方（大定风珠加减）。张骠11认为本病临床上常见证型有：肾虚肝旺型、阳亢风动型、痰火扰心型和肝郁脾虚型，可分别以知柏地黄丸合左归丸、天麻钩藤饮合龙胆泻肝汤、黄连温胆汤合朱砂安神丸和逍遥散合归脾丸加减治之。王喜聪17等将本病分为肝阳上亢、阴虚风动、肝郁脾虚、脾虚肝旺、脾虚挟痰、心脾两虚六型论治，肝阳上亢型用泻青丸或龙胆泻肝汤加减，或羚羊钩藤汤；阴虚风动型用三甲复脉汤或杞菊地黄丸肝郁脾虚型用逍遥散合二陈汤；脾虚肝旺型用缓肝理脾汤；脾虚挟痰型用醒脾汤或温胆汤合礞石滚痰丸；心脾两虚型用归脾汤。3.2 名医经验刘弼臣2认为TS病源在肝，病发于肺，风痰鼓动，强调“从肺论治”，用定风制动冲剂（辛夷、苍耳子、玄参、板山豆根、木瓜、半夏、伸筋草、天麻、钩藤、白芍、全蝎）调肺平肝、熄风化痰；阴虚风动则用三甲复脉汤加减以滋水涵木、育阴潜阳。李宜瑞10则认为本病当从“风”、“痰”论治,以平肝熄风、化痰为基本治则，以法半夏、陈皮、茯苓、甘麻、钩藤、白芍、珍珠母为基本方，并根据状、不同个体进行辨证论治。汪受传3证从肝肾阴虚及心脾两虚两证论治TS，肝肾阴虚者治以滋阴潜阳,柔肝滋肾，方用杞菊地黄丸加减；心脾两虚者治以补益心脾，方用归脾汤加减，杨国华18认为TS的病机多为“心肝阴虚”，以甘麦大枣汤和天王补心丹治之。3.3 针刺及耳穴治疗TS一般与肝、脾、肾三脏关系最为密切，小儿素体阳盛，阳常有余，阴常不足，因此以针灸治疗，达到“阴平阳秘，精神乃治”的目的。目前主要采取的方法有针刺、耳穴、针刺配合耳穴、针药结合、针刺耳穴配合中药等方法。针刺有毫针、电针、头针的方法，其中尤其重视头部穴位的应用，针刺四神聪可以调节脏腑经气，健脑开窍；平衡区内穴位如脑户，为督脉、足太阳之会，刺之能疏通脑络，填精益髓，取舞蹈震颤区可以改善患儿对运动功能的控制能力，现代医学已经证明，针刺头部诸穴能够改善大脑的血液循环，激发调节脑神经功能和活动，抑制多巴胺的活动。魏小维、马融 19等，应用针药结合治疗TS患儿60例，总有效率为91 67%。西药对照组60例患儿中，总有效率83 3%。针刺结合中药组的疗效明显优于西药对照组。在副作用方面，针药结合组未见患儿出现明显的毒副作用,西药组60例患儿中均有不同程度的不良反应，如颈肌张力增高、嗜睡、疲乏、注意力不集中等症状。耳压法是通过耳部经脉与脏腑之间的密切联系，于耳廓上相应的穴位以压籽刺激通过经络调整脏腑功能而达到治疗疾病的目的。灵枢口问说：“耳为宗脉之所聚”，当脏腑病变时，通过经络可反映于耳廓相应的部位。高士俊、章冰20采用耳压法治疗儿童多发性抽动症24例，治愈率95.8，总有效率达100。孙素艳21应用耳压法治疗TS亦获得较好疗效。何立22采用针刺与耳压法结合治疗儿童多发性抽动症，与单纯应用体针组对照观察发现，体针与耳穴结合组治疗总有效率明显高于单纯应用体针组。4 作用机制研究4.1 临床实验研究张凤春等23应用酶联免疫法对60例TS患儿及10例正常患儿血浆多巴胺（DA）、 5羟色胺（5-HT）进行测定，并对 30例TS患儿服用抽动灵冲剂前后进行比较。结果表明：TS患儿血浆DA水平明显高于正常患儿，5-HT 水平明显低于正常患儿，30例TS患儿服用抽动灵冲剂后血浆DA水平明显下降，血浆5-HT水平明显提高，表明该方对患儿中枢神经系统介质的含量有一定影响。刘初生等24应用血浆儿茶酚胺高效液相色谱法和酸水解法，对 48 例TS患儿及 24 例正常患儿血浆多巴胺（DA）及兴奋性氨基酸谷氨酸（Glu）、门冬氨酸（Asp）进行测定，并对20例 TS患儿服用熄风静宁汤前后进行比较。结果表明TS患儿血浆DA、Glu、Asp水平明显高于正常患儿，20例 TS患儿服用熄风静宁汤后血浆DA、Glu、Asp水平明显下降。说明TS患儿存在神经递质功能失调，熄风静宁汤对 TS患儿中枢神经递质的释放与分泌存在影响。4.4 动物实验研究杨龙飞等25通过用腹腔注射阿朴吗啡（AP0）和局部注射6羟基多巴胺（6 OHDA）损毁黑质的方法建立拟Tourette综合征大鼠模型，观察了熄风静宁冲剂对大鼠Tourette综合征模型和纹状体内多巴胺（DA）和高香草酸（HVA）含量的影响，结果表明熄风静宁冲剂能对抗阿朴吗啡（APO）引起的定型活动和Tourette综合征模型大鼠的旋转行为，与阳性药氟哌啶醇作用趋向一致，且能提高纹状体内HVA含量。表明该方可能影响脑TS神经系统，可能具有TS受体阻滞作用。马伯艳26用温胆汤原方煎剂给小鼠灌胃7天，记录小鼠的自主活动次数；观察其对戊巴比妥钠所致小鼠睡眠时间的影响及戊巴比妥钠阈下催眠剂量实验中小鼠入睡率,其研究结果表明，温胆汤可以明显减少小鼠的自主活动次数，与空白对照组比较有显著性差异（P0.01）；并可协同戊巴比妥钠延长小鼠睡眠时间、提高小鼠戊巴比妥钠阈下剂量时的入睡率，与空白对照组相比均有显著性（P0.05）。5其它TS的发病与精神、心理因素密切相关，故家长应注意孩子的心理健康，不要给孩子过多的压力，多与孩子沟通，了解孩子的想法，及时帮助孩子在学习和生活过程中遇到的困难和问题。在确诊患TS后，应有耐心，积极配合医生进行药物治疗的同时，应给孩子进行必要的心理治疗，创造和谐温馨的家庭环境，常与孩子交流，避免过多的责备，多给予孩子鼓励，以促进患儿身心全面康复。此外，反复的呼吸道感染有可能加重病情，故应尽量避免。6结语 中医药治疗TS的研究起步较晚，随着人们对本病认识的不断深入以及对中药药理研究的拓展，中医药治疗TS的研究也在不断深入，并显示了独特的优势。有药理研究表明临床治疗TS使用频率较高的中药,如白芍、天麻、钩藤、全蝎、僵蚕等都对中枢神经系统产生一定的镇静抗惊厥作用，或对学习记忆及免疫系统有一定的增强保护作用。部分研究显示相关的中药复方对中枢神经递质的含量与活性亦具有一定的调节作用。但中药复方治疗TS的实验研究文献还不够丰富，涉及到的药效机制研究大多限于对中枢神经系统的镇静抗惊厥作用，缺少其对中枢神经系统介质代谢、神经电生理学、神经心理学和神经化学影响的研究，且中医对本病尚无统一的诊断、分型标准及疗效评价标准，这些都有待于进一步研究。总之，中医治疗TS应从病因病机、动物模型、辨证分型、辨病论治、中西药合用、减毒增效、改变给药方法与途径、预防复发、减少诱发因素等方面积极努力,以提高临床疗效,改善生活质量。参考文献1 Freeman RD, Fast DK,Burd L, et al. 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