AML的NCCN指南.docx

美国NCCN的急性髓性白血病（AML）诊疗指南及评述 字体：大 中 小2011-09-19 16:42:43 来源: 浏览次数:501. 导语急性髓性白血病（AML）是最常见的血液系统恶性肿瘤。近年来，由于人口老龄化，AML和MDS发生率呈上升趋势。同样困扰我们的是儿童和青少年患霍奇金病、肉瘤、乳腺和睾丸肿瘤以及淋巴瘤等经治疗存活下来的患者中，治疗相关MDS和AM 2. 关键词 白血病血癌急性髓性白血病治疗急性髓性白血病（AML）是最常见的血液系统恶性肿瘤。近年来，由于人口老龄化，AML和MDS发生率呈上升趋势。同样困扰我们的是儿童和青少年患霍奇金病、肉瘤、乳腺和睾丸肿瘤以及淋巴瘤等经治疗存活下来的患者中，治疗相关MDS和AML发生率亦逐渐上升。电离辐射和苯、石油化学等职业性暴露也与AML的发生有关。三十年来，AML的治疗模式发生了许多变化，并在某些领域取得了进展，如急性早幼粒细胞白血病（APL），但大多数AML，特别是老年患者，总体疗效并未得到明显改善。因此，最近一些大型临床试验突出显示了对创新技术和新的治疗策略的需求。从事血液专业的医生每年集中在一起更新AML的诊断和治疗指南。美国国家综合癌症网络（NCCN）提出的诊治指南是全世界肿瘤医生认同度最高的一种。本文对2006版NCCNAML临床实践指南（Clinical Practice Guidelines）进行逐条翻译介绍，供大家参考借鉴。1初始评估（Initial Evaluation）对初治患者进行评估的目的：一是确定病理类型，包括有无毒物暴露或MDS病史、细胞遗传学和分子标志，这些对化疗疗效和复发风险产生影响的因素是治疗选择的依据。二是对患者的身体状况，包括是否合并其他疾病进行评估，以判断其对化疗的耐受能力。目前病理学家用于血液系统恶性肿瘤的分类系统有两套：一是基于形态学的FAB分类分型系统，采用细胞化学染色，结合流式细胞术进行免疫分型以区分髓系与淋巴系；再根据细胞的分化程度进一步区分亚型。1976年提出的该分类系统中，病理学家将30原始细胞作为MDS与AML之间的界线。二是1999年提出新的WHO分类系统，将预后因素如分子学标志、染色体易位和骨髓增生异常的证据均包括进来，根据形态学和上述预后特征确定AML类型，使患者能从具有针对性的治疗决策中获益。该分类确定了至少17个AML亚型。由于流行病学资料显示原始细胞数为2030的MDS与原始细胞30的AML具有同样的不良生存，因此WHO将原始细胞20作为诊断AML的标准，并取消了MDS分类中难治性贫血伴原始细胞增多转变型（RAEBT）。此外，WHO还将具有异常造血与特征性克隆结构的细胞遗传学异常包括t（15；17）、t（8；21）、inv（16）或t（16；16）确诊为AML，而不论其骨髓原始细胞百分比的多寡。2003年国际工作组接受了WHO将细胞化学和免疫分型作为诊断AML的标准，其中包括依据形态学诊断骨髓增生异常（Dysplasia）。然而，迄今尚无证据显示骨髓增生异常像其常伴有的不良细胞遗传学一样，为一种独立的危险因素。根据国际工作组建议，一些协作组和多数研究机构的期试验和药物试验采纳了WHO的AML诊断和疗效标准。但仍有一些大型协作组试验保留了FAB标准，是为了与以前采用FAB标准的大型期试验具有可比性。国际工作组修订了2001年AML的诊断和缓解标准以反映当前对AML的认识。尽管约75的急性白血病按照常规的细胞化学方法能被确定为髓系或淋巴系，免疫分型对于亚型的诊断是很必要的，尤其是形态学未能区分时。在许多大型研究机构中，免疫分型比细胞化学能更快提供结果，有助于尽早开始治疗，因此建议采用流式细胞术作为区分AML与ALL的首选技术。当一个白血病细胞上同时表达髓系和淋巴系抗原时，应咨询有经验的血液病理学家。诊断时出现的分化抗原混乱表达可作为残留白血病标志用流式细胞术进行追踪检测，在常规形态学检测中这些细胞往往看似正常。目前应用免疫分型和分子标志物对成人AML微小残留病（MRD)进行监测仍处于研究中。尽管在开始治疗时患者的细胞遗传学信息尚未得知，但染色体核型是最重要的预示缓解率、复发和总体存活的独立预后因素。因此，应特别强调诊断时需获得足量的骨髓或外周血幼稚细胞以进行染色体核型分析。最新资料显示，进入CALGB试验的1213例AML患者中，5年存活率在良好染色体核型组为55，中等组为24，不良组仅为5。在分子异常中，编码生长因子受体的FLT3基因发生内部串连重复序列（ITD）或突变被提示为预后不良。最近对FLT3发生部分串联重复序列或突变对无复发生存的影响进行了一系列大型研究，结果显示，正常染色体核型伴FLT3部分串联重复序列或突变者，其5年生存率为20，而无FLT3异常者5年生存率为42。目前尚未普遍开展对FLT3突变的筛查。虽然FLT3的相关信息尚未影响初始治疗，但可能影响缓解后的治疗选择，特别对核型正常患者。具有正常染色体核型患者出现MLL基因ITD也伴有不良预后。弥散性血管内凝血（DIC）是常见的合并症，应在中心静脉插管前进行凝血筛查。心脏评估一般不常规进行，除非有病史、家族史或之前因肿瘤曾使用过蒽环类药物治疗的有危险因素者。人类淋巴细胞抗原（HLA）配型在所有拟行异基因造血干细胞移植（HSCT）的初诊AML患者中进行，主要为5055岁以下、不具有良好的细胞遗传学类型、或有MDS病史者。这些患者如果没有同胞供者，应及早寻找无关供者。HLA配型也可帮助发生异源免疫反应的患者选择合适的血小板供者。包括中枢神经系统（CNS）在内的髓外侵犯在AML不常见，CNS-L发生率不到1。2004年NCCN更新了对CNS及实体器官侵犯的指南。出现明显神经系统体征或症状的患者应进行影像学检查以明确是否存在颅内出血、软脑膜疾病、脑或脊髓的肿瘤损伤。如果症状持续存在并且排除了出血和肿瘤损伤，待凝血紊乱被纠正并提供足够的血小板支持下行腰穿（LP）以明确诊断和治疗。不建议在诊断时常规进行LP筛查。对有CNS-L高危因素如单核细胞类型（M4或M5）或诊断时高白细胞（100000/ml）的患者在缓解期进行诊断性LP。对于出现孤立性髓外浸润（粒细胞肉瘤或绿色瘤）而无明显骨髓浸润者，最初宜采用全身化疗；放疗或外科切除也可在紧急情况下与全身化疗同时进行，但应推迟到细胞计数恢复后，以避免额外的毒性。2初次诱导治疗（Initial Induction Treatment）初始治疗被分为诱导化疗和缓解后（或巩固)治疗。获得初次缓解是控制白血病的第一步，同样重要的是患者能从诱导化疗恢复过来以耐受巩固阶段更强烈的治疗，从而达到持久缓解。没有接受缓解后治疗的患者将在大约69个月内复发。诱导阶段的治疗受患者个体特征的影响，如年龄、是否存在活动性感染或其他合并症、有无先期MDS。对于身体状况差、不能耐受化疗的患者宜接受支持治疗或减低强度的临床试验。3急性早幼粒细胞白血病（APL）15号染色体上急性早幼粒细胞白血病基因（PML）与17号染色体上维甲酸受体（RAR）基因所形成的融合基因是APL的分子学标志。几乎同时，人们通过临床观察发现维甲酸可有效诱导APL细胞分化，这一发现导致APL的治疗策略与AML其他亚型显著不同。在上海的试验中采用全反式维甲酸（ATRA）单药治疗，CR达85。美国一协作组试验比较了ATRA与DA（3+7）的诱导治疗结果，CR均为70。法国APL91试验设立了两个治疗组：一组先用ATRA，之后应用DA；另一组ATRA与化疗同时应用，结果显示两组CR相似，均为92，但2年复发率不同，ATRA治疗后序贯应用DA的患者2年复发率为16，而ATRA+化疗的患者2年复发率仅6。ATRA治疗过程中出现一系列症状，如体液潴留、呼吸困难、阵发性低血压、肺部浸润和胸腔及心包积液，称之为“维甲酸综合征”（RAS），其处理方法见支持治疗。意大利GIMEMA93试验和西班牙PETHEMA试验中APL诱导方案简化为ATRA+去甲氧柔红霉素（IDA），缓解率达95。这一结果引起是否需要应用Ara-C的讨论。两组试验在巩固治疗上有所不同，PETHEMA试验的巩固治疗包括三个疗程IDA与米托蒽醌（MIT）交替治疗；而GIMEMA的巩固治疗在用同样药物的基础上加用Ara-C+VP16或Ara-C+6TG治疗；两组的DFS分别为86和90。根据两组试验建立了以初诊时白细胞和血小板数为基础的无复发生存（Relapse-FreeSurvial）预后模型。低危患者为WBC40000/l，其DFS为97；中危患者为WBC10000/l+PLT10000/l的患者DFS为66。基于上述试验，建议诱导治疗至少应包括蒽环类药物与ATRA联合。初诊时一旦怀疑为APL，在遗传学结果证实之前即应开始应用ATRA为基础的治疗。对于形态学检查和DIC筛查怀疑的APL，由于存在因凝血紊乱导致早期死亡的风险，建议以ATRA+化疗作为初始治疗。如果临床初步诊断没有被遗传学检查结果证实，则应停止ATRA治疗。ATRA诱导分化作用的起效时间比常规化疗导致的细胞减少所需时间长，因此不建议在开始治疗后的35天内进行骨髓评估，因为如果过早进行骨髓穿刺，骨髓内存在较多的早幼粒细胞可误导过度治疗。35天时常可获得细胞遗传学缓解，但许多患者直至12个周期巩固治疗后才达到分子水平的缓解。指南中提供了有关缓解标准和缓解后的监测等相关信息。达到CR的患者，建议用两疗程蒽环类药物为基础的化疗之后每三个月进行ATRA维持治疗，单用或联合每周一次氨甲蝶呤（MTX）和每天服用6MP。隔周一次ATRA的维持治疗正在研究中。该建议是以GIMEMAPETHEMA联合研究中的数据为基础的，其结果显示单独应用蒽环类药物的巩固治疗与Ara-C联合蒽环类药物的巩固治疗在无病生存及总生存上无差异。目前进行的改进完善巩固治疗方案的试验有两个目的：一是针对高危患者中相对高的复发率（3035）；二是设法减少治疗相关的急性或长期毒性。正在进行的临床试验有：（1）巩固治疗中应用ATRA和蒽环类药（PETHEMA）；（2）两疗程常规剂量DNR巩固治疗之后随机分组：一组用两疗程三氧化二砷治疗，一组不用（美国协作组）；（3）加用Ara-C，对高危患者应用HDAC（法国APL试验）。PETHEMA试验的最新数据显示，每三个疗程巩固治疗用15天ATRA，3年复发率由17降至7.5。但这些信息未被编入指南，目前正等待来自另两项大型美国国内试验更成熟的数据资料。ATRA作为维持治疗的建议所来源的临床试验，结果显示以ATRA进行维持治疗的患者无复发生存率高。法国APL91试验显示不进行维持治疗患者的2年复发率为35，ATRA维持治疗率为21，6MP+MTX为13，ATRA、6MP+MTX仅8。美国协作组的试验也显示以ATRA作为维持治疗的患者在不用ATRA维持者比无病生存者有优势。患者应在巩固治疗结束后的2年内，至少每3个月进行1次RT-PCR，检测PMLRAR融合基因的转录产物，2年后每6个月检测1次至少23年。在完成巩固治疗后仍未达到分子水平缓解的患者应采取与诱导失败患者同样的措施。分子水平复发的患者（1个月内连续两次PCR检查阳性）应接受挽救方案治疗。对于持续不缓解或复发的APL，目前推荐三氧化二砷进行挽救治疗。来自中国、美国和欧洲的一些研究已经证实了对于临床或分子水平复发的患者使用三氧化二砷治疗，分子水平缓解率已达到80。用三氧化二砷作为二线治疗达到分子水平缓解的患者，如果没有大剂量治疗的禁忌证则应该考虑行自体（Auto）HSCT。在最近一项欧洲APL协作组的回顾性研究中，进行同种异基因Allo HSCT患者的总体生存率为52，而PCR阴性患者进行Auto HSCT，其7年总体生存率可达75。生存率上的差异主要是Allo HSCT治疗相关死亡率较高，因此建议Allo HSCT用于经挽救治疗后持续不缓解的患者。对于达到二次CR，并且有HSCT禁忌证的患者，如果没有合适的临床试验，以三氧化二砷进行的维持治疗也是一种选择。对于使用三氧化二砷治疗后仍持续不缓解并且不适合AlloHSCT的患者，选择包括临床试验或抗CD33单抗。抗CD33单抗对复发APL有明显作用。4急性髓性白血病（AML）AML的初始治疗主要取决于患者的年龄、有无先期MDS病史或细胞毒（药物）治疗史及全身状况。尽管细胞遗传学是无病生存最重要的预测指标，但大多数情况下，在遗传学结果明确之前即已开始诱导化疗。诱导化疗的目的是大量降低白血病负荷，恢复正常造血。建议将60岁作为AML诱导化疗的分界点，是基于60岁以上患者中不良细胞遗传学类型和有先期MDS病史者更常见，多药耐药发生率高，并常伴有其他合并症而难以耐受强化疗。由于诱导化疗的完全缓解率（CR）在年轻患者很少超过70，老年患者不到50，因此不断创新的临床试验在二者均有很大的发展空间。二十五年来，标准的诱导方案始终以阿糖胞苷（Ara-C）和蒽环类（或蒽醌类）药物为基础。既往多数大型协作组试验中，柔红霉素（DNR）是应用最普遍的蒽环类药物；去甲氧柔红霉素（IDA)因其在细胞内留滞时间长、CR高而受到青睐。诱导治疗中应用大剂量Ara-C是否有益，两大协作组的临床试验对其进行了探索。在澳大利亚白血病研究组（ALSG）的试验中，301例60岁以下患者被随机分为二组：一组接受高剂量Ara-C（HDAC）（3g/m2，q12h，d1、3、5、7，总剂量24g/m2）+DNR（50mg/m2，d13）和VP-16（75mgm-2d-1，共天），另一组接受标准剂量Ara-C（SDAC）（100mgm-2d-1，共天，持续静脉滴注），DNR与VP16同前。两组CR率相似（分别为71和74），但HDAC组治疗相关疾病发生率和死亡率高。巩固治疗中两组均采用SDAC+DNR和VP16，共2疗程，中位缓解期分别为45个月（HDAC组）和12个月（SDAC组）。西南肿瘤协作组（SWOG）研究中，患者亦被随机分为HDAC（2g/m2，q12h6d，总剂量24g/m2）和SDAC（200mgm-2d-1，共天）两组，同时应用DNR（45mgm-2d-1，共天）。接受HDAC诱导的患者均再应用一疗程HDAC作为巩固治疗；而接受SDAC诱导的患者则再次被随机分组，或接受两疗程SDAC，或接受一疗程HDAC+DNR进行巩固治疗。两组的CR仍然相当：年龄50岁患者，HDAC组为55，SDAC组为58；年龄在5065岁之间的患者，HDAC组为45，SDAC组为53。HDAC组治疗相关死亡率（12和5）及神经毒性均高于SDAC组。SWOG的试验还显示，诱导和巩固治疗均接受HDAC的年轻患者，其4年生存率（52）和无病生存率（DFS，34）最高；诱导和巩固均接受SDAC者，4年生存和DFS分别为34和24；SDAC诱导+HDAC巩固者则分别为23和14。但迄今除了临床试验，对HDAC用于诱导治疗仍存在争议。HDAC增加了神经毒性和肾功能不全的风险，对接受该治疗的患者应密切监测肾脏和神经功能。在肿瘤和白血病组B（CALGB）试验中，接受SDAC+DNR诱导治疗和3疗程HDAC巩固治疗的患者也达到44的4年DFS和类似的神经毒性和治疗相关死亡率。由于HDAC与SDAC的CR相近，诱导阶段采用何种方案将受巩固治疗决策的影响。如果治疗应用了HDAC或患者拟早期进行自体干细胞移植，只需进行较少疗程的HDAC巩固治疗；如诱导治疗采用SDAC，则需进行34疗程HDAC巩固治疗。约2045的年轻患者无论接受高剂量或标准剂量Ara-C治疗均未达到CR。最近报道122例接受HDAC+DNR治疗的患者，缓解率明显受到细胞遗传学的影响，在良好、中等和不良预后组中，完全缓解率分别为87、79和62。老年患者因多种因素导致缓解率低，如多药耐药发生率高。临床试验在老年患者最有意义。如无临床试验，标准剂量的Ara-C和蒽环类药物也可作为60岁以上、脏器功能和身体状况尚好的患者的诱导治疗。西南肿瘤协作组（SWOG）最近一项在55岁以上患者中使用标准剂量DA方案与ME方案（MIT+VP16）的对比研究显示，ME方案未提高CR（DA为43，ME为34），亦未降低治疗相关毒性（分别为16和22）。具有不良的染色体核型如-7、-5、11q23异常或复杂细胞遗传学异常，有先期MDS病史或继发性AML患者应加入临床试验，因为该患者中只有4050通过标准诱导治疗达到缓解，且缓解时间短。建议尽快检测HLA，进行充分清髓或减低强度的异基因HSCT是使疾病得到长期控制的最好选择。对于有先期MDS病史或治疗相关AML患者，由于诱导化疗缓解的可能性很小，如果有合适的亲缘供者，可以不进行诱导化疗而直接进行移植。在一项欧洲骨髓移植协作组（EBMT）的试验中，高危MDS或由MDS转化的AML患者，未接受化疗直接进行同种异基因移植，3年无病生存率（DFS）达25。接受化疗并达CR后再进行移植，DFS达45。化疗未达CR而行移植者，DFS仅10。建议诱导治疗完成后第710天重复骨髓检查，以评估疗效。如果接受标准剂量Ara-C仍有残留的原始细胞，可延长化疗天数；如果较大数量白血病细胞持续存在，则应使用高剂量Ara-C。如果骨髓增生低下，待造血恢复后重复骨髓检查以证实疾病是否缓解（如果原来的染色体核型异常，需重复细胞遗传学检查）。对于开始即接受高剂量Ara-C诱导治疗仍有明显白血病的患者，再增加高剂量Ara-C也难以达到缓解，如有同胞供者，AlloSCT可以挽救2530诱导治疗失败的患者。如不能及时找到供者，可进入临床试验。诊断时同时具有髓系和淋巴系标志物（双表型白血病)，如果对AML诱导方案无效，或许会对治疗ALL的方案有效。5缓解后治疗（Post-Remission Therapy）1994年以来，多疗程（34）HDAC成为60岁以下、具有良好或中危细胞遗传学患者的标准巩固治疗。CALGB的一项临床试验为此提供了依据。试验比较了Ara-C三个剂量组100mg/m2、400mg/m2和3g/m2的长期无病生存率，接受3g/m2Ara-C治疗者4年DFS为44（未按细胞遗传学风险分组），治疗相关死亡率为5，严重神经毒性发生率为12。其后进行的分析显示，应用HDAC巩固治疗的患者，其DFS在细胞遗传学良好（Good-Risk，低危）、中等（Intermediate-Risk，中危）和不良（Poor-Risk，高危）组分别为60、30和2，与SWOG的试验结果相近。当前流行的巩固治疗方式有：（1）多疗程HDAC；（2）一或数疗程HDAC之后行Auto HSCT；（3）同胞或无关供者的Allo-HSCT。移植方式的选择受以下影响：（1）对标准化疗的预期复发率；（2）患者原有疾病所增加的移植相关疾病和死亡率；（3）拯救治疗（Salvage Op-tions）。最近一项EORTC/GIMEM联合试验进行了Auto和Allo HSCT的比较研究，受试者年龄46岁，按照细胞遗传学风险分为良好、中等和不良。良好组Auto和Allo HSCT的DFS分别为66和62，治疗相关死亡率（TRM）分别为6和17。在无复发生存和死亡率上自体移植与CALGB试验中应用多疗程HDAC结果类似。NCCN AML小组成员在细胞遗传学良好患者缓解后治疗的优选方案上尚未达成一致。对于该组患者，多疗程高剂量的巩固治疗或一疗程HDAC巩固治疗后行Auto HSCT均可得到良好的生存率（6065）。一些因素如年龄、合并症和初诊时的疾病特征包括高白细胞计数（50000/l)、达到缓解的诱导化疗疗程数等在巩固治疗的决策中均起重要作用，同样也需考虑生育能力和挽救治疗的问题。需两个疗程化疗才达到缓解的患者是复发的极高危人群，应考虑进入临床试验，如可能亦可将Allo-HSCT作为首选的巩固治疗。由于Allo-HSCT的长期毒性，这一治疗在预后良好患者被禁止，直至复发。对于细胞遗传学中危患者，选择同胞或自体干细胞移植是适合的，AML小组成员在这一点上达成一致。在EORTC/GIMEMA试验中，核型正常的患者Allo和Auto HSCT的4年DFS分别为48.5和45。也可选择临床试验或HDAC进行巩固治疗，中剂量Ara-C（IDAC）的方案也可以接受。2005年的一项研究报道了一组年龄60岁、具有正常核型的AML患者应用四个疗程中或高剂量Ara-C，或进行Auto HSCT，5年DFS前者为41，移植为45。对于细胞遗传学高危、或继发性AML及有MDS病史者，应采取Allo HSCT（同胞或无关供者）或临床试验。在EORTC/GIMEM试验中，同胞Allo HSCT的DFS为43，与国际骨髓移植登记组（IBMTR）报道的无关供者移植结果类似。Auto HSCT的结果与化疗类似，DFS均为18。NCCN AML小组成员强烈推荐将临床试验作为有不良预后因素患者的标准治疗，包括高白细胞、CD56+、FLT3异常或需两个疗程达CR。对60岁以上患者，无论哪一种细胞遗传学类型，均建议加入临床试验，以评价新的维持治疗方案。一些机构正在探索应用减低强度的AlloHSCT作为巩固治疗。如果临床试验不可行，另一选择是12个疗程标准剂量的Ara-C加或不加蒽环类药物。倘若老年患者有良好的体力状态、肾功能正常以及无不良染色体核型，也可以使用稍高剂量的Ara-C（11.5mgm-2d-1，用46次），不加蒽环类药物。6诱导治疗失败（Induction Failure）年龄60岁、一疗程HDAC或两疗程SDAC未达到缓解，应考虑同胞或无关供者的Allo HS-CT。同胞供者来源的HSCT作为诱导失败后的挽救治疗，长期DFS达2530。无移植条件者，选择进入临床试验或采用最好的支持治疗。7挽救治疗（Salvage Therapy）对于年龄60岁、诱导治疗后早期（缓解期60岁、身体健康、并且愿意在复发后继续治疗的患者可以选择以下挽救治疗：（1）临床试验（强烈建议）；（2）Gemtuzumab Ozogamicin（Mylotarg）；（3）如果初次缓解（CR1）时间长，可以重复初次诱导方案。最好的支持治疗对那些不愿意进行强烈治疗的患者也是一种选择。Mylotarg是一种与Calicheamicin连接的抗CD33单克隆抗体，已被批准用于治疗复发的老年AML。2660岁以上和34年轻的CD33阳性患者单独输注Mylotarg，可见到骨髓和外周血的原始细胞被清除。治疗相关毒性的发生率较低，输注时可出现发热、寒颤和低血压等急性反应，少数患者出现持续的血小板减少。肝功能异常的发生率为24，尤其是合并使用肝毒性药物时。报道在HSCT前34个月内使用Mylotarg，可以增加肝小静脉闭塞症样综合征（VOD）的危险性。8中枢神经系统白血病的评估与治疗（Evaluation and Treatment of CNS Leukemia）尽管AML合并中枢神经系统白血病（CNS-L）发生率远远低于ALL，但仍应讨论这一问题。不建议对没有症状的患者于诊断时进行腰穿（LP）作为常规筛查。当患者出现头痛、意识模糊或是感觉异常，而没有局部的神经定位体征，应该做适当的影像学检查排除中枢神经系统出血或感染。这些症状也可由白细胞淤滞引起，通过白细胞分离术减少白细胞数量，缓解症状。如果症状没有消失，也无颅内出血的证据，可在凝血紊乱被纠正和足量血小板支持的情况下进行腰穿。一旦细胞学检查阳性，患者应接受每周两次阿糖胞苷或甲氨喋呤的鞘内治疗，直至清除干净，然后继续每周一次大约46周的鞘内注射。应同时进行全身化疗。对于有局部神经缺陷如颅神经麻痹或是运动无力的患者，应做核磁共振（MRI），以鉴别是浸润还是肿物性损伤（绿色瘤）。可对肿物进行放射治疗，HDAC和颅部放射治疗同时应用可增加神经毒性的风险。不建议在大多数获得缓解的AML患者中常规筛查隐匿的CNS疾病。但是形态学为M4或M5，或诊断时WBC100000/l的患者