巴南区城乡居民合作医疗.doc

巴南府办发2008179号重庆市巴南区人民政府办公室印发区城乡居民合作医疗保险试行办法的通知各镇人民政府、街道办事处，区政府各部门，有关单位：经区政府同意，现将重庆市巴南区城乡居民合作医疗保险试行办法印发给你们，请认真遵照执行。二八年七月一日重庆市巴南区城乡居民合作医疗保险试行办法第一章 总则第一条为保障城乡居民的基本医疗需求，建立健全覆盖全体城乡居民的多层次医疗保障体系，根据国务院关于开展城镇居民基本医疗保险试点的指导意见（国发200720号）和重庆市人民政府关于开展城乡居民合作医疗保险试点的指导意见（渝府发2007113号）精神，结合我区实际，制定本试行办法。第二条城乡居民合作医疗保险（以下简称居民医保）制度是由政府组织、引导、支持，城乡居民自愿参加，政府、个人和集体多方筹资，以大病统筹为主的互助共济医疗保险制度。第三条居民医保制度遵循的原则（一）坚持低水平起步。根据我区经济发展水平和城乡居民医疗消费需求差异，合理确定适应不同参保群体的筹资水平和保障标准。（二）居民自愿参保。在现行财政补助政策之内，城乡居民可自愿选择不同的筹资水平和保障标准参保。（三）建立多渠道筹资机制。实行家庭缴费、集体（单位）扶持、政府补助和社会捐助的多方筹资机制。（四）实行全区统筹。对居民医保实行属地管理，户籍在巴南区的居民在本区参保。（五）控制基金风险。基金管理以收定支、收支平衡、略有节余。第二章 参保范围、参保居民权利和义务第四条参保范围。具有本区城乡户籍的农村居民和不属于城镇职工基本医疗保险覆盖范围的城镇居民，包括中小学阶段的学生，职业高中、中专、技校学生和少年儿童，以及其他非从业城镇居民，都可自愿在户籍关系所在地办理城乡居民合作医疗保险。大学生的医疗保险待国家另行制定办法后执行。第五条参加居民医保人员享有以下权利：（一）享有居民医保规定的基本医疗卫生服务；（二）按规定获得居民医保医药费用补偿；（三）对居民医保管理提出意见和建议；（四）对未按居民医保规定获得应有医药费支付待遇申请复核；（五）参与居民医保工作的监管；（六）政策和法律法规规定的其它权利。第六条参加居民医保人员应尽以下义务：（一）遵守居民医保规章制度；（二）按规定及时交纳居民医保个人缴费资金；（三）积极配合定点医疗单位做好医疗卫生保健工作；（四）举报违反居民医保规定的单位或个人；（五）政策和法律法规规定的其它义务。第三章居民医保组织机构及职责第七条区、镇街分别成立居民医保管理组织。成立由区政府区长任组长，分管卫生、劳动保障的副区长任副组长，区政府办、宣传、编办、发改委、财政、卫生、劳动保障、教育、民政、农业、审计、计生、物价、食药监、残联、公安等部门为成员的城乡居民合作医疗保险工作领导小组，负责全区居民医保工作的组织领导。领导小组下设办公室（以下简称区合管办）在区政府办公室，办公室主任由区政府办公室联系副主任担任，办公室副主任由区卫生局局长、区劳动和社会保障局局长、区城乡居民合作医疗保险管理中心主任担任。各镇街成立居民医保工作领导小组，由镇街行政主要负责人任组长，负责本辖区居民医保工作的组织领导。第八条设立区、镇街、村（居）委会和定点医院居民医保经办机构。（一）设立区城乡居民合作医疗保险管理中心（以下简称区合管中心），配备相应的工作人员，负责全区居民医保工作的实施和日常事务管理等具体工作，业务上接受区卫生局、区劳动和社会保障局的指导。（二）各镇街设立城乡居民合作医疗保险管理办公室（以下简称镇街合管办），办公室设在镇街社会保障服务所，负责本辖区居民医保日常管理工作，业务上接受区合管中心的指导、管理、监督和考核。（三）各村（居）委会设立城乡居民合作医疗保险管理工作小组，组长由村（居）委会主任兼任。 （四）各定点医疗机构设立城乡居民合作医疗保险管理办公室，主要职责是为参保居民提供优质、便捷的就医、审核、补偿和宣传解释、信息核对等医疗服务工作。第九条经办机构的工作经费由区、镇街财政预算安排。其中区合管中心的工作经费由区财政按实际参保居民每人每年1元的标准纳入预算安排；镇街合管办的工作经费由区财政按实际参保居民每人每年0.5元的标准纳入预算安排，镇街财政根据实际进行预算安排。第四章居民医保基金筹集和参保登记第十条居民医保基金的来源（一）城乡居民个人缴纳的居民医保参保费；（二）各级财政补助资金；（三）基金的利息收入和增值收入；（四）社会捐助；（五）法律法规规定的其它收入。第十一条居民医保筹资标准根据城乡居民的经济承受能力和基本医疗消费需求的不同，设立两档筹资标准。一档筹资标准为每人每年100元，二档筹资标准为每人每年200元。各档筹资水平减去财政补助后，剩余部分为个人缴费。参加一档筹资标准的居民个人缴纳保费20元，政府补助80元；参加二档筹资标准的居民个人缴纳保费120元，政府补助80元。随着经济发展和基金运行情况，可适时调整筹资水平。第十二条财政补助办法（一）对农村居民的补助1. 对一般农村居民的补助对参加居民医保的农村居民, 政府每年按人均80元的标准给予补助。其中：中央财政按人均40元的标准给予补助；市、区财政每年按人均40元给予补助。2.对困难农村居民，包括农村低保对象、农村五保对象、在乡重点优抚对象（不含16级伤残军人）和农村部分计划生育家庭的补助按区政府有关规定执行。（二）对城镇居民的补助1.对一般城镇居民的补助对参加居民医保的城镇居民，政府每年按人均80元的标准给予补助。其中：中央财政每年通过转移支付按人均40元的标准给予补助；市、区财政每年按人均40元给予补助。2对困难城镇居民的补助对低保对象、重度（一、二级）残疾人和本人收入低于我市企业退休人员基本养老金最低标准的60周岁以上老年人，政府每年再按人均60元的标准给予补助。其中：成人由中央财政按人均30元给予补助，市、区财政按人均30元给予补助；属于低保对象、重度（一、二级）残疾的学生、少年儿童，中央财政按人均5元给予补助，市财政按人均27.5元给予补助，区财政按人均27.5元给予补助。对参保的城镇困难居民政府增加的60元补助，其中：选择一档参保的，政府从60元补助资金中安排10元用于资助参保，个人缴纳10元，余下的50元补助资金由区合管中心记账，用于当年本人医疗费用的个人负担部分，资金不结转下年使用；选择二档参保的，个人应缴纳的120元参保资金，由政府资助60元，个人缴纳60元。（三）有条件的用人单位，可以对职工家属参保缴费给予补助，国家对个人缴费和单位补助资金制定税收鼓励政策。城镇职工基本医疗保险参保人员的个人账户资金可用于缴纳其家庭成员居民医保参保费，也可用于支付符合政策规定的医疗费用中的个人自付部分。第十三条参保登记（一）凡符合条件的参保对象，在户籍所在地的镇街、村(居)委会进行参保登记。（二）参保对象必须以家庭（整户）为单位参保，按年度缴费。家庭中符合参保条件的所有成员应选择同一档筹资水平参保，选择档次一经确定，两年之内不得变更，其中：家庭户籍在本区的在校学生（少年儿童），应随家庭参保；家庭户籍不在本区，而学生（少年儿童）户籍已转来本区的，以校（托幼机构）为单位进行参保登记。（三）参保对象凭居民身份证、户口薄、失业证、残疾证、学生证等相关证件到户籍所在的镇街、村（居）委会、学校（托幼机构）办理参保登记手续。城乡困难居民还需持低保证、残疾证等相关证件办理参保登记手续。第十四条资金征集（一）个人资金征缴采用定点缴纳、随时和集中收缴方式征缴个人参保资金。1. 参保对象按登记确定的参保档次，在户籍所在地的镇街、村(居)委会缴纳个人参保费用，开具由市财政局统一印制的收据。2.在学校（托幼机构）登记的由学校代收个人缴款，开具由市财政局统一印制的收据。（二）各级财政补助资金，镇街、村（居）委会、学校（托幼机构）收取的个人参保资金以及集体（单位）扶持、社会捐助等资金要按规定存入“重庆市巴南区城乡居民合作医疗保险基金财政专户”。第十五条筹资时间参保居民在每年1月1日至12月10日之间自行到户籍所在地的镇街、村(居)委会缴纳次年参保个人缴费部分。在本年度居民医保启动后，不再收取本年度个人参保资金，新生儿、户籍新迁入人员和本年度内未参保的人员，只能参加下一年度居民医保。第十六条保险时间个人每年缴费后，于缴费后的次年1月1日至12月31日按规定享受居民医保待遇。第五章居民医保基金的管理、分配和使用第十七条基金实行“专户储存、封闭运行、区级统筹、镇街协管、总额控制、超支分担、额度调剂、节余统筹，分别列账” 的管理原则。（一）专户储存、封闭运行。区财政在国有商业银行设立基金财政专户，基金财政专户只能用于基金的筹集和拨付经区合管中心审核后的参保居民医药报销费用。任何单位和个人不得截留、挤占、挪用基金，也不能在基金中提取工作经费。（二）区级统筹、镇街协管。基金实行全区统筹使用，各镇街合管办协助管理基金。（三）总额控制、超支分担、额度调剂、节余统筹。基金在总额控制的基础上，若出现节余，则结转下年度继续使用。如出现基金超支，则由区和定点医疗机构按比例分担。（区合管中心将另行制订分担办法） （四）分别列账。对城镇居民和农村居民保险基金实行分别列账；对一档和二档基金实行分别列账。第十八条基金分配办法。基金分为医疗统筹基金和风险基金。（一）医疗统筹基金分为门诊统筹基金和住院统筹基金。门诊统筹基金占总基金的25%；住院统筹基金占总基金的65%。（二）风险基金分为大病储备基金和风险储备基金。大病储备基金和风险储备基金各占总基金的5%。第十九条基金的使用 基金主要用于参保居民一般病门诊、特殊疾病门诊、住院医药费、孕妇符合计划生育政策内产前检查和住院分娩定额补助以及基金超支或意外情况的应急支付。居民医保只建立统筹基金，不建立家庭账户和个人账户。（一）医疗统筹基金主要用于参保居民门诊和住院就医发生医药费的报销。1、门诊统筹基金主要用于参保居民门诊就医发生医药费的报销； 2、住院统筹基金主要用于参保居民因患较重疾病（指住院和门诊特殊疾病）就医发生医药费的报销。（二）风险基金中的大病储备基金主要用于已享受住院报销限额后，自付额度仍较大的参保居民的补偿；风险基金中的风险储备基金主要用于基金超支或意外情况的应急支付。第六章补偿范围、标准及补偿方式第二十条居民医保补偿范围和标准（一）门诊补偿。参保居民只有在区内定点医疗机构（包括定点村卫生室）发生的门诊费用才能获得补偿，区外发生的门诊费用一律不予补偿。1.一般门诊补偿：取消补偿范围和支付比例限制。选择一档的参保居民每人每年限额补偿25元；选择二档的参保居民每人每年限额补偿50元。2.特殊疾病门诊补偿：型糖尿病、慢性肾功能衰竭、肝硬化（失代偿期）、肺心病、肺结核病、高血压、脑血管意外后遗症、系统性红斑狼疮、再生障碍性贫血、风心病、癫痫、恶性肿瘤等12种慢性特殊疾病，按照巴南区居民医保规定的基本用药目录、基本诊疗项目和服务设施标准范围内执行报销。选择一档的参保居民每次按处方额的40%比例报销，每人每年限额补偿300元；选择二档的参保居民每次按处方额的50%比例报销，每人每年限额补偿500元。 以上12种特殊疾病必须持有二级（包含二级）以上医疗机构的诊断证明（肺结核病需由区级及以上疾控中心结核病防治所出具诊断证明），并由区合管中心登记确认后方能生效。（二）住院补偿：凡在符合巴南区居民医保规定的医疗机构就诊，按照巴南区居民医保规定的基本用药目录、基本诊疗项目和服务设施标准范围内执行报销，报销比例按下表执行。筹资标准一档二档起付线一级定点医疗机构100元二级定点医疗机构300元三级医疗机构1000元报销比例一级定点医疗机构（含社区卫生服务中心）60%65%二级定点医疗机构40%45%三级医疗机构20%25%全年报销限额（元）25000元50000元计算办法：报销金额=（单次医药费自付费用起付线）报销比例参保居民在一个年度内多次住院，每次都需支付起付线。农村五保户、重点优抚对象（不含16级伤残军人）、精神病患者取消起付线。（三）参保居民发生恶性肿瘤的放疗、化疗和镇痛治疗，肾功能衰竭病人的透析治疗，肾脏移植术后的抗排异治疗三种重大疾病的门诊医药费用按住院补偿标准执行。（四）对符合计划生育政策规定的参保孕产妇实行定额补偿，凭合作医疗卡、户口薄、准生证，在区内定点医疗机构完成规定的产前检查项目，给予每人100元产前检查补助；在区内定点医疗机构和区外非营利性医疗机构住院分娩出院后，给予一次性定额补偿400元。（五）参保居民患精神病纳入居民医保补偿范围。（六）外出务工（指到巴南区境外）的参保居民在务工地门诊医药费不予报销。住院医药费凭务工单位证明（或务工当地派出所、居委会证明）、务工地非营利性医疗机构住院结算手续（微机发票、一日清单、分项统计清单、出院证、门诊病历）、医院等级证明到户口所在地指定的定点医疗机构审核，按同等级医疗机构标准进行补偿。（七）选择二档参保的未成年人住院费用报销比例在原报销比例的基础上增加5%，封顶线上浮20%。（八）患有白血病、再生障碍性贫血、恶性肿瘤、严重多器官衰竭（心、肝、肺、脑、肾）、先天性心脏病、血友病等六种重大疾病的参保未成年人，经申请报区合管中心审核批准后，门诊费用按特病门诊报销，住院费用报销比例在原报销比例的基础上增加5%，封顶线上浮20%。（九）为了增强合作医疗保险基金抗风险能力、加大对基金的监控力度和进一步提高参保居民的补偿水平，中国人民财产保险股份有限公司巴南支公司参与我区的居民医保工作。保险公司主要承担以下责任：当合作医疗当年筹集的保险基金出现超支时，保险公司承担风险储备基金承担的责任；保险公司按以下标准提高对参保居民的补偿水平，即参保居民住院补偿超过封顶线部分，按同级住院补偿标准计算补偿额，最高补偿30000元；住院补偿封顶线内部分，其住院补偿标准在一级、二级、三级医院原住院补偿标准的基础上分别提高5%、4%、3%。第二十一条居民医保基金不予报销的范围（一）参与违法犯罪、酗酒、打架斗殴、自残、自杀、吸毒、戒毒、性病、交通事故、医疗事故、司法鉴定、劳动鉴定、工伤、职业病、不育不孕、违反计划生育政策规定等发生的医疗费用以及医疗纠纷所增加的医疗费用。（二）服务项目类1.挂号费、体检费、出诊费、护理费、院内外会诊费、院前随车治疗附加费。2.检查治疗加急费（开机费）、点名手术附加费、优质优价费、自请特别护理等特殊医疗服务费。3.病历工本费、各种病历档案、账表工本费。（三）疾病治疗项目类1.各种美容、健美及整容、矫形手术，如保健按摩、穿耳、隆胸、洁牙、镶牙、烤瓷、治疗白发、植发、多毛症治疗、配镜等费用。2.各种减肥、增胖、增高及纠正生理性缺陷（器质性病变例外）的检查、治疗、手术、药品等费用。如治疗性功能障碍、切多指（趾）、开双眼皮等费用。性病治疗费用。3.各种健康体检费用。4.各种预防保健性的诊疗项目。5.各种医疗咨询，如：计算机健康咨询类，临床微电脑咨询类，优生优育计算机咨询类，中医专家电脑诊断。6.医学咨询：如心理咨询、健康咨询、遗传咨询。（四）治疗设备及医用材料类1.各种矫正、保健器具，如眼镜、义眼、牙颌合垫、义齿、义肢、助听器、健脑器、皮（钢）背心、腰围、钢头颈、胃托、肾托、子宫托、拐杖、轮椅、药枕、药垫等康复性器具。2.各种自用的保健、按摩、检查和治疗器械。3.采用未经国家或市有关医疗仪器、设备和医用材料管理部门批准合格的医疗仪器、设备和医用材料进行的诊疗项目。4.市物价部门规定不可单独收费的一次性医用材料。5.非诊疗必须的医用材料，如：镇痛泵、体温计、血压计、棉签等。（五）治疗项目类1.各类器官或组织移植的器官源或组织源。2.除肾脏、心脏瓣膜、角膜、皮肤、血管、骨、骨髓移植外的其他器官或组织移植。3.腋臭、打鼾、兔唇、弱视、斜视及近视眼矫形术及弱视机训练费，近视矫正仪使用费。4.各种辅助性治疗，如气功、音乐、暗示、催眠疗法、磁疗、心理治疗等。5.各种教学科研、临床验证的一切费用。（六）巴南区居民医保规定的基本用药目录、基本诊疗项目和服务设施标准范围以外的药品、诊疗项目、服务设施标准及违反相应规定所发生的费用。（七）未经批准，在非定点医疗机构发生的所有费用；以及就医资料或相关手续不完善的所有费用。（八）急诊入院治疗三个工作日内未到区合管中心办理急诊登记手续或未报告区合管中心备案而发生的一切费用；急诊治疗、转诊转院到市级定点医疗机构治疗和外出务工人员在务工地住院治疗出院后两个月内不到户籍所在地镇（街）指定医疗机构审核报销的医药费用；外出务工人员在营利性医疗机构就医所发生的医药费用。 （九）国家规定不能报销的医疗费。第二十二条居民医保补偿方式（一）门诊补偿。参保居民在区内定点医疗机构（包括社区卫生服务站、村卫生室）就医发生的费用只交纳自付部分，应报销部分由发生费用机构垫付。定点医疗机构垫付款按规定每月上报区合管中心审核，由区财政局按时从“重庆市巴南区城乡居民合作医疗保险基金财政专户”中直接拨付给定点医疗机构。（二）住院补偿1.参保居民在区内定点医疗机构发生的住院医药费用只交纳自付部分，应报销部分由定点医疗机构垫付。定点医疗机构垫付款按规定每月上报区合管中心审核，由区财政局按时从“重庆市巴南区城乡居民合作医疗保险基金财政专户”中直接拨付给定点医疗机构。2.外出务工、转诊转院到市级定点医疗机构就医、急诊患者，先全额垫付医疗费用，出院后两个月内凭外出务工单位证明、转诊转院手续、急诊登记手续、医院等级证明、医院住院结算手续（微机发票、一日清单、分项统计清单、出院证、门诊病历）到户口所在地指定的定点医疗机构按规定审核报销。报销金额由报出定点医疗机构垫付，定点医疗机构垫付款按规定每月上报区合管中心审核，由区财政局按时从“重庆市巴南区城乡居民合作医疗保险基金财政专户”中直接拨付给定点医疗机构。第二十三条基金实行后付制。参保居民在区内定点医疗机构报销的医药费用由医疗机构先行垫付，医疗机构于当月25日扎账，报当地镇（街）合管办审核，于扎账后五个工作日内（节假日除外）报区合管中心审核，区合管中心于次月20日前审核完毕，上报区卫生局和区财政局审核后，根据审核情况于次月25日前将上月垫付的报销费用划拨到各定点医疗机构。第七章定点医疗机构管理第二十四条医疗机构根据重庆市巴南区城乡居民合作医疗保险定点机构管理办法进行申报，由区合管中心审核，确定为居民医保定点的医疗机构必须与区合管中心签订服务合同，实行动态管理，对达不到标准或不服从管理的，取消其定点医疗机构资格。第二十五条居民医保定点医疗机构的医务人员必须接受居民医保政策培训，全面掌握并严格执行居民医保的各项规定，正确引导参保居民合理就医。各级各类定点医疗机构必须严格执行本级医疗机构的执业范围和标准，需要使用非基本用药目录和非基本诊疗项目时，应先征求患者或其家属的意见，并让其签字认可。第二十六条定点医疗机构对辖区范围内的定点村卫生室、社区卫生服务站的居民医保工作负有指导、监督、管理和人员培训责任。第二十七条定点医疗机构在开展诊疗服务活动中，必须规范其内部运行机制和诊疗行为，建立健全各项规章制度，实行医疗收费和常用药品价格公示制度。规范医疗收费，严格执行诊疗规范，遵守操作规程，合理检查，合理用药，提高服务质量，减少差错事故，避免医疗纠纷，降低医药费用，降低居民医保基金使用风险。居民医保药品实行集中询价采购管理。实行农村药品集中统一配送制度，确保居民医保用药安全有效。第二十八条就医、急诊和转诊程序 （一）城乡居民在本区范围内定点医疗机构就医，不需办理转诊转院手续，可自由选择定点医疗机构就医。（二）急诊患者必须于入院后三个工作日内到区合管中心办理急诊登记手续或电话告之区合管中心备案，并保存急诊的疾病证明书和相关就医资料。 （三）城乡居民到区外市级定点医疗机构就医，必须经重庆市第七人民医院、重庆市巴南区人民医院、重庆市巴南区第二人民医院、重庆市巴南区中医院其中一所医院出具转诊证明后方可进行转诊治疗。第八章监督管理第二十九条成立由区人大、区政协、区纪委、区监察局、区审计局及人大代表、政协委员、参保居民代表组成的区居民医保监督委员会和由镇人大、镇街纪检、人大代表、政协委员、参保居民代表组成的镇街居民医保监督小组。定期监督、检查居民医保工作和基金使用情况。第三十条区、镇街人民政府应适时向同级人民代表大会汇报居民医保工作，主动接受监督。第三十一条建立居民医保公示制度。区合管中心定期通过新闻媒体、政务公开栏公布基金收缴使用及参保居民补偿受益情况；镇街、村（居）委会、镇（中心）卫生院每月在公开栏公示本镇街辖区内基金收缴和参保居民补偿受益名单及情况。第三十二条建立投诉举报制度。区合管中心设立公开举报电话（02386991776），各镇街合管办应设立居民医保投诉电话及投诉箱，接受社会和个人的举报投诉。第三十三条建立居民医保监测与评估机制。区合管中心建立监测与评估体系，对城乡居民补偿受益、基金风险、医药费用控制等重点进行监测与评估，确保居民医保制度健康稳定推进。镇街合管办要加强居民医保工作运行信息的管理工作，及时准确收集有关信息，为改进和完善实施办法提供科学依据。第三十四条实行居民医保资金审计制度。区审计局每年对基金收支使用和管理情况进行专项审计，并向区居民医保工作领导小组和区政府报告审计结果。第三十五条建立和完善计算机监督控制系统，使用统一的管理软件，提高经办机构工作效率，降低管理成本。第九章奖励与处罚第三十六条实行目标考核责任制。将居民医保工作纳入各镇人民政府（街道办事处）及党政主要领导年度综合目标考核内容之一，区政府与镇政府（街道办