手术室护理教学查06.doc

手术室护理教学查房 -经腹子宫次全切除术 时间：2011.6.28 地点：手术室办公室 查房病种：子宫次全切除术 麻醉方式：全麻 查房种类：教学查房 物品：病历，术前方式记录 参加人员：总带教、实习护士 查房者（总带教）：各位同学，大家好，我们就择期手术妇科430床住院号1105526病人何意心术中护理进行术前讨论，此次讨论的目的是了解实习巡回护士、器械护士对病人围手术期护理，特别是术中护理的评估及护理措施，考查带教老师在教学过程中对实习护士所指定的护理计划是否完善及落实过程中的薄弱环节指导是否全面，下面请实习巡回护士介绍病人的病情及术前访视记录。实习巡回护士：妇科病人何意心既往体质可，曾青霉素过敏，否认心脑血管、肺、肝、肾、内分泌等的重要疾病史、否认手术、外伤、输血史、肺结核等传染病史。否认食物、其他药物其他过敏史。预防接种史随当地常规。平素月经规则，24天一行，量多，色红，夹血块，伴痛经，量多时日用十条卫生巾，无呕吐腹泻，无畏寒发热，无腰酸等其他不适。期间经行腹痛进行性加重、自服止痛药可缓节。月经量较前减少，未就诊治疗。2年前体检发现“子宫腺肌症”，无明显诱因下行腹痛加重，较前剧痛，服止痛药后无明显缓解。偶有肛门坠涨感，仍未就诊治疗，因自觉经行腹痛剧烈不能忍受。2011、5、27到宁波市第一医院就诊，查彩超：子宫腺肌症伴肿瘤，查糖类抗原125:212.40u/ml，建议手术治疗。今经净后来我院，故门诊拟“痛经”收住入院，病来患者神志清，精神可，胃纳差，夜寐安，二便调，近期体重无明显增减。术前访视已向患者介绍器械护士、巡回护士、手术室环境、交代术前注意事项（术前12小时禁食，4-6小时禁饮，术前备皮范围：自剑突下至大腿上1/3，两侧至腋中线，包括外阴部并突出阴毛，特别注意七步的清洁）、手术基本过程，患者对术前访视内容、手术过程基本了解，对术中过程基本了解，对术中配合无特殊要求，器械、巡回护士通过术前访视及与手术医生、麻醉医生的交流，在老师的指导下，对患者的围手术期护理提出以下问题及措施：问题1： 心理压力大患者情绪低沉，焦虑，主要是对子宫次全切术后生活质量下降有所顾虑，在术前访视时针对其顾虑进行疏导解释，以术后恢复良好的病人为例鼓励其树立信心，积极配合手术，将患者接入手术室后，巡回护士与患者多交谈，分散其注意力，缓解其心理压力。经上述心理干预后患者心理压力有所缓解。问题2： 摆放体位不当引起神经损伤、压疮的可能该手术体位为仰卧位，病人仰卧于手术床上，头部垫头圈，双手置于搁手架上并予以输液但上肢外展不超过90，膝下放一软枕并用约束带固定膝部，足跟部用软垫保护，病人口鼻部外露，以利于观察呼吸及病情变化；足端放置升降器械台，距离病人身体约20cm高度，以免挤压腿部造成神经损伤。问题3： 电刀负极板电灼伤的可能使用电刀负极板时要严格按照操作规程防止灼伤，先开机自检后再垫负极板。术中避免患者皮肤与金属床档及体位架直接接触，如用中单垫于皮肤和床架之间并保持干燥，以免造成旁路电灼伤。 问题4 ：术中有误伤临近气管的可能 充分显露手术视野，术中巡回护士根据手术需要主动配合调节灯光照射的角度和范围。由于解剖位置的关系，分离粘连时极易损伤膀胱及输尿管，术中推离膀胱时，巡回护士注意观察尿液性状如出现血尿应立即告知医生。洗手护士充分准备手术中所需的缝线及止血材料，以备缝扎血管或出血时及时提供。问题5： 感染的可能器械护士严格执行无菌操作，巡回护士监督手术人员的无菌操作。器械护士在配合手术的过程针对切断宫颈这一环节，必须在无菌区内建立有菌区，递PVP碘棉球消毒断口及周围粘膜，断时所用器械、纱布放置于弯盘内，立即转移至台下，以免造成无菌区污染。问题6： 舒适度的改变：与术后卧床、活动减少、切口疼痛、腹胀有关相关护理措施：术后6小时去枕平卧，术后12-24小时病人取半坐卧位，以利于引流，降低腹肌张力，减轻伤口疼痛，术后早期下床活动，预防减轻腹胀，肛门排气后进半流质饮食，忌食牛奶与甜食。问题7：有体液不足的危险 与手术创伤、术后禁食和摄入不足有关相关措施：术后6-8小时可以指导患者进少量流质，提供相关护理知识促进术后恢复，术后加强营养，增加蛋白质的摄入。问题8 ：有感染的危险1、 注意保持伤口敷料的清洁干燥，若发现伤口敷料有渗液应立即通知医生更换敷料。2、 勤擦洗，保持皮肤干燥清洁。3、 注意保暖，预防感冒等并发症。实习巡回护士：为防止电灼伤，使用电刀时负极板放置的位置及操作还有哪些要点？查房者：应放置在肌肉血管丰富平坦且靠近手术区易于观察的部位，如臀部、大腿、小腿，勿放置在毛发、脂肪多及斑痕、骨突处，避开受压部位，远离心电监护的电极。保持负极板贴放平整，与皮肤接触面积不少于64 c(10平方英寸)，禁止切割和折叠，但针对该病例，为避免影响皮肤消毒最适合防止的部位时小腿的腓肠肌。查房者:请实习洗手护士回答子宫次全切除术的手术过程?（1）消毒皮肤完成术前清点后，递碘伏棉球消毒皮肤（2）铺无菌单及贴手术薄膜铺治疗巾显露手术切口，递手术薄膜及一小纱布贴于切口皮肤上，若术者不用手术薄膜，则递上四把布巾钳固定治疗巾（3）于耻骨联合上方易于辨认的皮肤褶皱处切开皮肤及皮下组织递电刀吸引器及一把艾力司固定于敷料上，递 22#刀片切开，干纱布拭血，小弯血管钳钳夹、 1号丝线结扎或电凝止血。递小拉钩牵开手术野。（4）于中线处向两侧剥离腱膜并剪开递组织剪剪开（5）沿肌肉走向分离腹直肌及腹横肌递小弯钳钝性分离（6）打开腹膜，显露腹腔拿下台上所有小弯，递中弯夹住腹膜，10#刀划开一小口、电刀及组织剪扩大（7）探查腹腔递盐水给术者洗手，递两块湿大纱垫保护切口并准备妇科特器备用（8）标记右侧圆韧带并切断递大S拉钩、压肠板牵开手术野，递2把特器中的长钳将子宫拉出；递2把中弯钳夹圆韧带，9*24圆针7号线缝扎其远端，同时备7号，4号结扎线以便结扎近子宫端（9）分离右侧阔韧带，有右到左分离膀胱的腹膜递一湿有带，长镊及组织剪分离（10）标记左侧圆韧带，分离左侧阔韧带及脏腹膜方法同右侧（11）切断双侧阔韧带递妇科特器中的弯可克钳及中弯血管钳夹住阔韧带、再递中弯2把钳夹，10号刀切断，递9*24圆针7号线缝扎必要时4号丝线结扎（12）切开膀胱腹膜，切开阔韧带后叶递一湿有带，长镊及组织剪分离后腹膜，切口阔韧带后叶（13）缝扎双侧子宫血管递妇科特器中的弯可克或直可克钳钳夹子宫血管，10号刀片切断，递9*24圆针7号线缝扎（14）切断宫颈：圆锥形切除子宫颈管一段至内口，在切开子宫前壁的同一水平面将子宫后壁切开，成漏斗形递10号刀片或组织剪切开，备组织钳协助提夹切缘；将子宫及接触宫颈的物品放于治疗碗内，递上三个棉球消毒（15）缝合宫颈管漏斗形切口递上中弯或长镊，钻石针可吸收线缝合（16）冲洗切口，缝合后腹膜并止血递生理盐水冲洗，递长镊，6*14圆针1号线或8*20圆针4号丝线缝合，出血时用中弯钳夹4号线缝扎（17）关腹关腹前清点器械、纱布、纱垫、缝针及特殊器械等（18）缝合切口递中弯提起腹膜，小拉钩牵开术野，递0号可吸收线连续缝合腹膜、肌肉及筋膜；递大或3/0可吸收线缝合皮下组织；递消毒棉球消毒，并递4/0可吸收线缝合皮肤。（19）覆盖切口递消毒棉球消毒皮肤，再次核对用物，纳米贴覆盖伤口，递一大纱垫压于切口上，用腹带固定。实习巡回护士：请带教老师说明子宫肌瘤与肌腺症的区别？查房者：子宫肌瘤时女性生殖系统最常见的良性肿瘤，子宫肌瘤主要由不成熟的子宫平滑肌细胞增生所致，故又称子宫平滑肌瘤。多发生于35-50岁的育龄妇女。子宫肌瘤90%以上生长于子宫体部，仅少数（4-8%）发生于子宫颈，且多在后唇。就肌瘤的类型而言，以肌壁间肌瘤最多，浆膜下肌瘤次之，粘膜下肌瘤比较少见。子宫腺肌症或子宫肌瘤实际上时子宫内膜异位症的一种特殊形式，代表子宫内膜组织（包括腺体和基质组织）侵入到子宫肌肉层所形成的一种病症。子宫肌腺症的确实诊断必须由病理组织切片得到证实，有些病人术前无任何子宫肌腺症症状，而在因其他适应症接受子宫全切除术后，由其病理组织切片得知患有此症。临床主要表现为月经量多、继发性痛经、子宫进行性增大是子宫肌腺病的三大典型症状。查房者：下面我对此次的教学查房进行全面总结并针对以上护理计划补充如下：（一）、重视心理护理，心理支持。 经腹子宫次全切除术是手术治疗子宫肌腺症的一种较为彻底的术式，但子宫缺失使患者面临生活质量下降的困扰，所以患者有不同程度的心理压力，因此在术前访视时对于该类病人要重视心理支持，耐心回答患者提出的问题。尽量利用有效沟通，最大限度帮助其调整心态。（二）、该术式的器械物品、器械：大腹包器械、妇科特器敷料：外科腹包、敷料包、手术衣（对特殊感染的病人，选用一次性敷料包、手术衣）物品：20*30手术薄膜、0号可吸收线1根，钻石可吸收线1根，3/0可吸收线1根（备大小）、4/0可吸收线一根、电刀、吸引器皮管一副、吸引头、10#、22#各一刀片、1、4、7号板线各一板、6*14、8*20及9*24圆针各一枚，大型纳米贴一张。（三）、洗手护士和巡回护士严格执行手术清点制度术前、关腹膜前、关腹膜后、双人唱点核对手术器械、纱垫、缝针数目，必须准确无误，方可关腹，皮肤缝合后再次核对缝针数目。术中添加的纱垫、缝针等物品巡回护士需及时在护理记录单上做好记录，洗手护士对台上物品数