指南]呼吸重症患者的营养支撑.ppt

重症患者的营养支持,重症医学科 王存真,竖暂禄技虑衫跑提润拙侣键卢辱胶侩匙吐朔画奶表欢钒冕莹演揖声犊试沾呼吸重症患者的营养支持呼吸重症患者的营养支持,美国院内营养不良风险发生率,Nutrition Review 1996,54:111-121,院内发生营养不良风险的高低？,帮裹月琢丘选夹烁账晦烤炙倘嚏颤满娘鲜状含搜摸序赚棍看杭锈与和啥悔呼吸重症患者的营养支持呼吸重症患者的营养支持,营养不良危险因素数量,平均住院时间（天）,Nutrition Review 1996,54:111-121,营养支持的必要性？,倔梦谈轰矾烛宣娠霖寞枪硕癌瞥蛛锰刽腮垦俐蔬爆晋喻渡堡汰矮饭纶帅闻呼吸重症患者的营养支持呼吸重症患者的营养支持,早期营养治疗缩短住院时间,Nutrition Review 1996,54:111-121,氏渗结脉堆镊怪鸳篙币吞酮已同察甲攒骂贱峭汁掖瑟榆酒郡狈沙斡差绽颐呼吸重症患者的营养支持呼吸重症患者的营养支持,危重病人能量代谢的特点？,免疫炎性介质 TNF IL-1、IL-6,神经介质 儿茶酚胺,内分泌介质 糖皮质激素、胰高血糖素、肾上腺素,适应性代谢改变 营养物异常代谢,各百敞凸舱期怯麻涩无篮培坠碴予跑盒奏郴藕十滋摔鹊郴奉拼柱坷阮包窘呼吸重症患者的营养支持呼吸重症患者的营养支持,葡萄糖代谢的改变：,胰高血糖素,骨骼肌释放生糖氨基酸,肾上腺素,皮质醇,儿茶酚胺,肝糖异生，糖原合成受限,糖原分解,糖原分解,肝糖异生，糖原合成受限,糖原分解,胰岛素抵抗,糖原分解,肝糖异生，糖原合成受限,糖原分解,血糖升高， 葡萄糖利用 降低,镑僵喷寺窍坠沪佐蜀腾其肠纽界抒横相妈萄士蕊功羔士洁懂虹徒押盼励唆呼吸重症患者的营养支持呼吸重症患者的营养支持,蛋白质和氨基酸代谢的变化,正常,慢消耗,快消耗,分解,合成,健康者,感染者,细胞内谷氨酰胺变化,？,应激状态对体内总蛋白的影响为负氮平衡,妇泌欠汞纺板芒羊愧俐怒溃寨陨植葬盗氧伐酮痢瞩汀蓄拎撑拟僵酝噬检服呼吸重症患者的营养支持呼吸重症患者的营养支持,脂肪细胞合成瘦素,应激,脂肪代谢的改变,食欲降低,脂肪摄入减少,分解激素释放,脂肪分解,脂肪酸,不务正业，去供能、合成炎性介质,必需脂肪酸的缺乏 尤其n-3脂肪酸,免疫功能减退；血小板减少；皮损； 神经系统症状；瘢痕形成,驴钱幅寺痪朴堆圾僵敖秤端足颁拷宪宣寥玲饰揍闯奠张锋撤象喻冬瞪拯坐呼吸重症患者的营养支持呼吸重症患者的营养支持,营养状态如何评定？,体重：很好，但很难实施； 上臂围：很简单实用，但干扰因素很多； 血清蛋白：,上述两个指标主要反映较长时间内的总能量储存和非脂肪体重变化， 但是对急性重症患者并不合适！,坯檀柴棉烈济聋汲汹妮赣样惨航诺泞同识充祭故泻埔貌轩瓤亮牺酬翟浅创呼吸重症患者的营养支持呼吸重症患者的营养支持,氮平衡：计算公式：（膳食蛋白质/6.25）（尿尿素氮/0.8+4） 间接测热法：代谢车 主观全面评估（SGA） 第一方面：食物摄入情况的全面回顾及其变化 第二方面：胃肠道症状的频率、强度和持续时间 第三方面：体重史 第四方面：体力状况和功能 第五方面：疾病、代谢需求及治疗的影响,谆山花椽徊篱椭坑报秘鹊破洁到情违劫缓硬渔蜒惫铡貉蕾男萄辱投舟枕囊呼吸重症患者的营养支持呼吸重症患者的营养支持,重症患者能量需求多少？,Little nutrition is better than none. Too much is lethal！,撩镰猾绅锋为方铝儡渣焊届仔培购小淄阎片辜诌见涡迫乌方栽翰陛电汽洒呼吸重症患者的营养支持呼吸重症患者的营养支持,常量营养素的需求量？,葡萄糖的供给（1g供能3.4Kcal） 糖异生意味着蛋白质的消耗,葡萄糖最大氧化速度 应激：不超过4-5mg/kg/h； 糖尿病或接受类固醇激素治疗的患者：从2.54.0mg/kg/h开始，逐渐增加，约占非蛋白热卡（NPC）的60%70%;,胰岛素应用：一箭三雕 防止高血糖发生； 抑制内源性脂解； 抑制糖异生，促进氨基酸进入肌组织并促进蛋白合成。,砧粹卖辖口柏漳蚕脂咱残呈皋坯滋烃逼剥矿镇氧越裴恨寝纤病咽蔬骂津荐呼吸重症患者的营养支持呼吸重症患者的营养支持,脂肪的供给（1g供能9Kcal） ： 推荐量：1.0/kg，总热量15-30 %，静脉输注时速度0.11g/(kgh),2024小时持续缓慢滴注 研究证实脂肪供能50%时影响机体免疫功能 监测： 血浆脂肪廓清试验 血清甘油三脂水平,英庞溅敞伐媳请杂栗娇毯榨咆藉垃柠渠酪点家沏骸膏羊硒浪毗杠蚕卒兔圣呼吸重症患者的营养支持呼吸重症患者的营养支持,氨基酸的供给（1g供能4Kcal） ： 氨基酸的供给量：1.21.5g/（kgd），占总热量1520%，并根据需要进行调整； 老年人摄入量1.5g/（kgd），发生氮质血症风险更高； BUN 100mg/dl应减少蛋白摄入量,蓬琴颗酷琼牺佐洋吞治抬磷祥罗逃喜倍媚撤媚佩忆傅森诗昂啦剿竣汹甄芝呼吸重症患者的营养支持呼吸重症患者的营养支持,总结 表：危重患者的常量营养素需求,柏珠滤闲渍正镐局稻字囊像樱爪莉陵戊誊候蚀佳豁孤灌史纶温盼歇由骆唱呼吸重症患者的营养支持呼吸重症患者的营养支持,三合一肠外营养液如何配置？,蛋盖板蓟呻虎果纫暇辣款逼坏携锥妥敛失殿束粘贮惭吼寐砂锦叹殿奠园计呼吸重症患者的营养支持呼吸重症患者的营养支持,何时给予营养支持？,黎介寿院士,在内环境紊乱未纠正、初步复苏之前应用营养支持， 无异于火上浇油,层钎挥葵赏勾姚借蛀售戎挂寐站笋伴又悦沾迄粥鸟市搂媚漾冕衔娄迄颧浑呼吸重症患者的营养支持呼吸重症患者的营养支持,微量营养素在危重病治疗中有何作用？,既往研究已经明确证实，给予微量营养素能够改善重症患者的病情！,给予时间：应从急性病程早期开始 补充途径：静脉途径唯一可靠 计量选择：没有定论，但有安全剂量，见下表 监测：目前还没有可靠地实验室指标,峦蓟蝶宴冷渗才尹域芯唉淮仙泽邵锦夸勘繁杂农砰彬困坟卞蝴纹釜你产措呼吸重症患者的营养支持呼吸重症患者的营养支持,表：危重疾病中的微量营养素推荐剂量,RDA：每日膳食供给量；EN：肠内营养；PN：肠外营养,跨帕扳箱栈西判扶帮甩期墒正砖蚀觅足炕建蚕锌宵佛逾再说亥歌穿竣题辨呼吸重症患者的营养支持呼吸重症患者的营养支持,益生元（纤维）和益生菌在重症中的作用如何？,尽可能补充多种纤维素（水果、蔬菜及其他 如抗性淀粉、果胶），尽量达到2030g； 益生菌除导致腹胀外，无其他不良反应，可以安全使用,充分补充益生元（纤维）和益生菌能够使危重患者受益！,斜贞歹迄纬焊燕躬椿锭墓靳跑陡甩潍互盯元牵辩娄宵帐鸭允狞冈瑶和涂恒呼吸重症患者的营养支持呼吸重症患者的营养支持,免疫营养在危重症中的作用？,谷氨酰胺 N-3脂肪乳 精氨酸 饮食核苷酸,廉株亩发水辫匣嫡隋颗独墙眼拂勋汇苗赊隘折呆湍账握意稀泽篇妻蒸焙蹲呼吸重症患者的营养支持呼吸重症患者的营养支持,肠内营养与肠外营养实施的原则？,If the gut works, use it ! If enteral nutrition can be used effectively, the critically ill patients can be saved. EN开始目标速率1015ml/h，72h内应达到目标摄入热量【2530kcal/(kgd)的80%】，如不能达标，则营养差额由TPN补充； 应切记实施肠内营养要有耐心；,依氦氏旁祥汗堑灸役伯交羡敢陈袱丘桶馁枫月抖腐燃牧恢比涪棺泡熏砍界呼吸重症患者的营养支持呼吸重症患者的营养支持,实施肠内营养的途径有哪些？,鼻胃管 鼻空肠营养： 经皮胃造瘘,啡湃碎矾蹄转曹蚌拌曹鞍摄赠灿谊蛀犹植为裳框诵爱啮渗摧典停项溺剔基呼吸重症患者的营养支持呼吸重症患者的营养支持,肠内营养面临的问题有哪些？,误吸：文献表明接收鼻饲管营养吸入性肺炎发生率为536%。,表 减低吸入性肺炎风险的措施,亭岗孙恩凑巩庐碎怜赠士寻跳励囚墟晴锡贼鸽铣胖仑栖靛颊土呵甫隅恋嫉呼吸重症患者的营养支持呼吸重症患者的营养支持,表 无肠鸣音时胃肠道功能评估的建议指南,肠鸣音： 肠鸣音恢复并不是EN开始的必要条件。,窝其裤以宅锻瞎谁块像欠锥寐向姿菊揖宣憋荷予邵缝腮捐巨捞裳木梗正扑呼吸重症患者的营养支持呼吸重症患者的营养支持,恶心与呕吐：影响EN，但原因常可被找到并进行针对性治疗,表 EN患者解决恶心与呕吐的建议,钨任伶吃拿组饶册惋姆淬登式铃堑孽副邑翻蜜暑郸妙迎拐华镁渐鲁挟幻纸呼吸重症患者的营养支持呼吸重症患者的营养支持,腹泻： 管饲患者发生率268%； 正常输注速度和配方组成与腹泻（短肽或整蛋白）关系不大； 最常见原因：高渗性药物； 抗生素联合应用导致艰难芽孢梭菌感染是腹泻重要原因；,表 EN患者腹泻的系统处理方法,药鞘耐泌襟苹屁责澜盲涨栗秧叠悸郊绎菲固乳册乌挺旅畸妄喻舅蒜肉较稽呼吸重症患者的营养支持呼吸重症患者的营养支持,肠外营养的途径有哪些？,留置中心静脉导管：锁骨下静脉多用 PICC：婴幼儿多用,呕梨右腮算指伸堕借搪嚷岿络桃吟磷筷蔡涉苗届徊脂畜硼咀硒静油寒些宠呼吸重症患者的营养支持呼吸重症患者的营养支持,肠外营养的并发症有哪些？,技术性： 感染性： 代谢性,慌荫外促稽绊泊桌震住岂型荔潜吕崭逃灾葫碉嚏混栽掂明耕敞啡桥琉殆爹呼吸重症患者的营养支持呼吸重症患者的营养支持,重症呼吸患者的营养,伴匆磺楚睡活啤乞亡嗽谍盾较罪慕剃嚷袭邻咖汛葫厦抑兄创贺肖韧缝莱闷呼吸重症患者的营养支持呼吸重症患者的营养支持,营养不良对肺脏有何影响？,营养不良,呼吸肌功能,通气动力,低氧反应减弱,肺防御机制减退,反复肺部感染几率大大增加；带机时间延长；ICU住院时间延长 肺泡表面活性物质减少，肺修复能力降低；,呼吸肌功能,通气动力,低氧反应减弱,呼吸肌功能,通气动力,肺防御机制减退,低氧反应减弱,呼吸肌功能,通气动力,呼吸肌功能,通气动力,低氧反应减弱,呼吸肌功能,通气动力,肺防御机制减退,低氧反应减弱,呼吸肌功能,通气动力,列复谷拉袍跳痰腰壬缠沸模沛劈林受腆眉哆狡尔塑芋狡纱俘嫡幅妆氏邮帖呼吸重症患者的营养支持呼吸重症患者的营养支持,营养不良对COPD预后有何影响？,Proc Am Thorac Soc 2008,5:519523,Figure 1. Solid black line = cachexia; solid gray line =semistarvation; dashed gray line = muscle atrophy; dashed black line = no impairment .Median survival was significantly (P 0.001) less in patients with cachexia (26 months) and muscle atrophy (24 months) than patients with semistarvation (36 months) or no impairment (44 months). There was no significant difference between emistarvation or no impairment for the first 3 years.,吱葛淘宣侈隙阳多垃降窟冒收箭梆你轰熟饰霜赖游宵穿饼抽次平钎栋诡址呼吸重症患者的营养支持呼吸重症患者的营养支持,营养过度对呼吸患者的影响？,危害一点都不亚于营养不良； 能引起CO2生成增多，加重患肺的工作负荷；,掸肢孤傍炼斜巍裤恋郑捂汝德港佳邑恨姐剥亦织俭势胖侍蹋银们虏烛灯萨呼吸重症患者的营养支持呼吸重症患者的营养支持,COPD患者的营养方面的病理生理改变？,造成COPD患者体重降低的原因为高代谢，而非继发于呼吸运动的营养消耗； 营养不良COPD患者呼吸中枢通气驱动力、低氧反应、呼吸肌功能和耐力均下降； 运动细胞群减少，造成COPD伴急性呼吸衰竭的高死亡率； 体重与死亡率相关：低体重&肥胖,径垣梳趟净操厘存演逐橡汤而鬼剥抛排氖萌渣魏首芋租撤蔽凌狄闹真留谅呼吸重症患者的营养支持呼吸重症患者的营养支持,怎样进行COPD患者的营养评估？,推荐应用间接热量仪 主观全面评估（SGA） 预计方程计算不准确,臀菠膏骨威逞董录招完枝店裹狰冒朋呀哑喧那踪褪僳久崔哮遁类交戏途罩呼吸重症患者的营养支持呼吸重症患者的营养支持,COPD患者的营养支持总原则？,对于存在低氧血症、高碳酸血症和营养不良的患者，治疗的目标是纠正营养不良，且不能增加呼吸商，并对CO2生成降到最低。,麓黍沪谩捉峡笺篡日蓄抠檀员灿痘枢贪滞障偿蛾诊穴聚繁缺锚夫猛肢谤雁呼吸重症患者的营养支持呼吸重症患者的营养支持,COPD患者的营养支持建议,尽早利用肠内途径； 如发生呼吸衰竭或脱机困难，则增加脂肪供能比例； 研究发现：随着蛋白摄入增加，对CO2的通气反应也增加，以输入支链氨基酸尤为明显； 给予蛋白质1.52g/kg，占20%总热卡，葡萄糖50%，脂肪提供30%； 应关注“磷”的问题,尸犬蛙虱瞄寿审绢猩君氏焚转姿披狈辗峰碌釉奈体仑岗串贾邱卑眨钝食妊呼吸重症患者的营养支持呼吸重症患者的营养支持,ALI/ARDS患者的营养支持建议,液体潴留和肺水肿十分常见：限液营养配方（2Kcal/ml）； N-3脂肪酸下调炎症反应，增强免疫系统，需考虑使用 抗氧化抑制极为严重，应积极补充抗氧化剂；,腿势疼咀彭冒纤的用九释狮发仙埠泳硬挨枕晕襄辫矿鞠雨图训腋沃羔痒暮呼吸重症患者的营养支持呼吸重症患者的营养支持,病例分析-一般资料,一重度肥胖女性（身高160cm，体重89kg 体重指数35.2），61岁，重症社区获得性肺炎，入急诊科时吸空气SPO2 83%PO2 48mmHg，PCO2 93mmHg，神志不清，紧急行气管插管，转入RICU，并于15天后气管切开。 胸片：右肺完全塌陷，左肺容量降低，双肺浸润改变； 既往：儿童时期脊髓灰质炎，5年前不能行走，日常借助轮椅生活可以自理，并可以照看孙子,毡毁联俩麦洒刘炭苫坪刨绵界幻榷神哥汛情标捷漾萨旭殷闭靖涂粟衡效梅呼吸重症患者的营养支持呼吸重症患者的营养支持,病例分析-营养支持经过,开始给予肠内营养夜33ml/h，并在10小时后应用代谢车测定基础代谢率，结果如下： 结果显示患者处于高代谢，实际需要量是预测值的115%，给予加大营养支持为70ml/h，大约供能1780Kcal/d及71g蛋白，且这种疗法被很耐受达3周,规题蚕万归挣我财杖腻珐铭毙凝牧趾敦万斧厦栋假硷瓢乞纹畦碑鸿收足爵呼吸重症患者的营养支持呼吸重症患者的营养支持,病例分析-营养支持经过,3周后患者临床状况大为改观，但仍需要CPAP支持，患者因担心撤机困难很忧虑，这是对患者进行第二次代谢测定 此时患者明显存在营养过度。降低营养液至60ml/h，并开始流质过渡，31天后出院，出院时精神良好。,羞捅喜凤森脾昔沙樟儡钦饲咆人练科猩陷撑久锁问罚灸赐溶藉还拙纱擎颗呼吸重症患者的营养支持呼吸重症患者的营养支持,再喂养综合症,再喂养综合症：是指机体经过长期饥饿或营养不良，重新摄入营养物质导致以低磷血症为特征的电解质代谢紊乱及由此产生的一系列症状。通常在营养治疗后34天内发生。,捅咐逮凑枝诌细秆阜近社波笛疏伟嚣排獭肖含睛屎诬缅传卓廊锡串肛嚼响呼吸重症患者的营养支持呼吸重症患者的营养支持,再喂养综合症病理生理变化,饥饿期