厦门市城乡居民基本医疗保险政策业务指南.doc

厦门市城乡居民基本医疗保险政策业务指南一、城乡居民基本医疗保险参保范围及参保手续险种范围对象参保申请部门提供材料城镇居民基本医疗保险在本市行政区域内、具有本市户籍，未参加城镇职工基本医疗保险，且符合下列条件之一的人员：1、男60、女55周岁以上本市户籍城镇居民；2、持有中华人民共和国残疾证的本市城镇户籍残疾人员；3、持有厦门市最低生活保障金领取证并享受低保待遇的本市户籍城镇居民；4、在劳动年龄以内（16周岁以上，男60、女55周岁以内）未就业的本市户籍人员。本人户籍所在的居（村）委会1.本人身份证原件及复印件2.户口簿（原件及复印件）3.厦门市城乡居民及未成年人医疗保险参保申请表（到居、村委会领取或地税网站下载）4、办卡照片（已办本市二代身份证的，原则上不需提供照片）农村居民基本医疗保险本市行政区域内未参加职工基本医疗保险或城镇居民基本医疗保险的农村居民二、 城乡居民基本医疗保险基金的筹资标准险种人员类别缴费基数个人缴费比例财政或残障基金补助比例备注城镇居民基本医疗保险男60、女55周岁以上的本市户籍城镇居民上年度全市职工平均工资0.7%1.8%户籍迁入本市未满5年的，财政补助部分由个人承担。在劳动年龄以内（16周岁以上，男60、女55周岁以内）未就业的本市户籍人员1.9%0.6%持有中华人民共和国残疾证的本市城镇户籍残疾人员；免2.5%户籍迁入本市未满5年的，财政按缴费基数1.8%补助的部分由个人承担。持有厦门市最低生活保障金领取证并享受低保待遇的本市户籍城镇居民免2.5%农村居民基本医疗保险人员类别个人缴费额财政或残障基金补助农村居民50元190元残疾、低保农村居民免240元注：户籍迁入本市的城镇居民，从迁入之日至本人申请参保时自然年度的6月30日止，未满5 年的，财政补助的部分由个人承担，超过5年后财政按上述规定给予补助;上年度全市职工平均工资以市统计部门公布的标准为依据。三、城乡居民参保后的缴费流程及缴费程序步骤一二三四五主要程序城乡居民在每年3月10日至5月25日向所在居（村）委会申请参保在居（村）委会参保登记后从居(村)会或厦门地税网站上获取一卡通委托号获取一卡通号的5个工作日后，任意选择一家银行办理“一卡通委托代扣”，务必在5月31日之前办妥地税部门将于5月6日6月20日间随机扣费，参保人应保证此期间有足额款项以便扣费，未存足医保费的，视为该年度自动弃保下一年度继续参保的，应在每年5月6日6月20日期间保证足额款项以便扣费，未存足医保费的，视为该年度自动弃保注：部分居（村）委会无法采用上述一卡通方式扣费而由居（村）委会统一代收代缴的，居（村）委会应于每年3月至5月向参保人代收医疗保险费，并于每年5月至6月20日向地税部门办理代收医疗保险费的缴费手续；年度变更：要停保或变更参保信息的，应于每年3月10日至4月25日向居（村）委会办理变更手续；以前年度已参保的，如不变更，无需申报，只需于扣费期限内在指定委托账户中存足扣费款项即可。迁入户籍满5年的参保身份调整：办理参保的城镇居民截止当年6月30日迁入户籍满5年的，地税部门将依据政策将其参保身份调整为户籍5年以上参保人员并进行征收，参保人员无需上门办理变更手续。居（村）委会负责审核免缴个人医疗保险费的资格，并通知个人。手机提醒：需要地税部门提供手机短信欠费提醒服务的，请于3月10日至5月25日到村居委会登记手机（省内移动或联通）信息。四、 城乡居民参保后社会保障卡的申领程序步骤一二三注意事项主要程序首次参保的城乡居民在规定的时间内向参保申请部门进行参保登记在申请参保登记的5个工作日后，由居（村）委会凭参保人员的身份证或户口簿复印件，以及申请参保资料（资料上须注明“城乡居民医保”字样），到参保人员户籍所属的区社保中心申办社会保障卡从申请办卡之日起30日后的10个工作日内，凭本人身份证或户口簿，向居（村）委领取社会保障卡1、委托他人办理的，须同时提供代办人身份证原件；2、相片必须符合以下要求：本人1寸近期正面免冠彩色头像一张，照片背景为白色，无边框，人像清晰，必须着有领的深颜色衣服；3、已领取本市二代身份证的参保人员，原则上不需提供照片。注：社会保障卡是本人就医结算医疗费用的专用凭证。五、 城乡居民基本医疗保险参保人员医疗保险待遇（一）、门诊待遇医疗费用城镇居民报销比例农村居民报销比例1500元以下的部分001500元至5000元部分30%30%5000元至10000元部分50%40%10000元至封顶线（5.3万元）部分70%60%（二）、住院待遇医疗费用三级二级一级个人自付（起付标准）医疗费用（以上年社平工资为基数）首 次5%3%1%二次及以上4%2%1%起付标准以上的医疗费用段报销比例三级二级一级起付标准以上，10000元以下的部分55%65%75%10000元至20000元的部分60%70%80%20000元至封顶线（5.3万元）的部分65%75%85%封顶线（5.3万元）以上的部分补充医疗保险（三）、城镇居民基本医疗保险参保人员家庭病床待遇 参保的城镇居民符合规定办理家庭病床的，经市社保中心审核批准后，其发生的家庭病床医疗费用按下表办法支付：医疗费用阶 段起付标准（自付段）：以上年社平工资为基数，不同等级医疗机构个人自付标准起付标准以上的医疗费用，不同等级医疗机构，个人自付比例如下等 级三级二级一级三级二级一级比 例3%2%1%35%25%15%注: 1、上表中三级、二级和一级是指在本市城镇职工基本医疗保险定点的医疗机构等级2、上表中医疗费用是指在定点医疗机构发生的符合基本医疗保险支付范围的医疗费用六、城镇居民基本医疗保险异地就医医疗费用处理参保人员因病情需要转外地住院治疗或长期居住异地就医的，应按规定办理转外住院或异地就医报备手续，城镇居民异地就医报备手续统一到本人户籍所在的区社保中心办理；不按规定办理上述手续的，医疗保险基金不予支付；转外地住院发生符合规定的医疗费用，先由个人负担10%后，再按医疗保险的有关规定支付；城镇居民参保后在境外（含港澳台地区）发生的医疗费用，医疗保险基金不予支付；参保人员在异地发生的符合规定的医疗费用，应提供本人的社会保障卡、转外就医或异地医疗报备凭证、病历、诊断证明（出院小结）、医疗费用清单、收费票据，到本人户籍所在地的区社保中心办理医药费报销手续。七、参保城乡居民医疗费用与定点医疗机构、社保机构的结算参保的城乡居民在定点医疗机构发生的符合基本医疗保险支付范围的医疗费用，凭本人社会保障卡与定点医疗机构结算，个人自付的部分由个人用现金直接支付给定点医疗机构；属医疗保险基金支付的部分，由社保机构与定点医疗机构进行结算。参保的城乡居民在一个医保年度内发生的符合规定的医疗费用（含转外地住院治疗或长期居住异地就医所发生的医疗费用），必须在下一医保年度开始后的三个月内（即9月30日前）结算完毕。除不可抗力因素外，超过办理时间的，医疗保险基金不予支付.八、城乡居民基本医疗保险基金支付的最高限额在一个医疗保险年度内，每一参保人员发生符合规定的医疗费用，由城乡居民医疗保险基金支付医疗费用的最高限额，与本市城镇职工基本医疗保险社会统筹基金支付医疗费用的最高限额一致，2007医保年度最高限额为5.3万元，超过城乡居民医疗保险基金最高支付限额以上的医疗费用，由市劳动保障行政部门会同财政部门另行制订补充医疗保险办法解决九、困难的参保城镇居民自付医疗费困难补助办法对参保城镇居民中的低保、残疾和“三无”人员（无劳动能力，无生活来源，无法定抚养、扶养、赡养的人员），门诊自付医疗费在5000元以下的部分，按50%的比例给予补助；5000元以上的部分，按70%补助，同时限定年度内补助的最高限额为10000元。十、城镇居民连续参保的奖励办法在一个医疗保险年度内，对参保满一年的城镇居民连续参保的，其门诊报销比例在原来的基础上，每满一年提高一个百分点，最多可提