大学生医保通知.doc

1 南京晓庄学院大学生医保须知南京晓庄学院大学生医保须知 一、大学生如何办理参保登记？一、大学生如何办理参保登记？ 大学生参保由学校组织统一办理，每年新学年开学时由学校负责采集大学 生参保信息，到市医保中心办理参保登记手续，市医保中心不受理大学生个人 参保申请。 二、大学生参保后如何缴费？二、大学生参保后如何缴费？ 大学生医保费按学年（每年的 9 月 1 日至次年 8 月 31 日）缴纳，缴费期为 每年 9 月 1 日至 10 月 25 日，大学生个人缴费部分由学校负责统一组织代收代 缴。 大学生参保缴费后发生转学、退学或其他终止学籍情形的，所缴纳的医疗 保险费不予退费。 三、大学生参保后可享受哪些医保待遇？三、大学生参保后可享受哪些医保待遇？ 大学生参保后，发生的医保范围内的住院、门诊大病、门诊、人身意外伤 害、产前检查及生育医疗费用，可按规定享受相关待遇。待遇享受期为缴费当 年 9 月 1 日至次年 8 月 31 日。 四、大学生参保后如何持卡看病？四、大学生参保后如何持卡看病？ （一）门诊（一）门诊 1 1、门诊费用已由学校包干，看门诊按学校有关规定执行。、门诊费用已由学校包干，看门诊按学校有关规定执行。 （1）在校学生门诊就医实行学校卫生所首诊制，即学生生病首先持南京 晓庄学院学生病历去学校卫生所就诊。 （2）卫生所医生能诊治的疾病，就直接按医保拿药治疗，如果卫生所不能 诊治的疾病经由卫生所医生在学生病历上记录病情及转诊情况，转入上一级指 定医院就诊，即使同一种疾病需要多次外出就诊的，每次也都需要卫生所医生 办理转诊手续。 （3）本校大学生在校外就诊指定医院为公立医院。私立医院、个人诊所、 单位内部医院诊所、部队医院（南京军区总医院除外）均不是就诊定点医院。 2 学生在门诊医药费报销时需出示校卫生所记录转诊情况的门诊病历。没有经学 校卫生所转诊的和不是定点医院看病的费用，一律不予报销。 2 2、以下情况可暂不转诊，先行去校外就诊。、以下情况可暂不转诊，先行去校外就诊。 （1）上学期间在校外突患急重病，需紧急就医的。 （2）节假日、在校外实习、见习，寒暑假期间突患急重病，需紧急就医的。 这些情况的报销要求：这些情况的报销要求：就诊医院应该选择公立医院，且仅限于急诊，就 诊病历及发票上应该有就诊医院急诊章。回校报销需携带就诊医院病历，病 历中病情记录应反映急诊病情。假期患病回校报销需经医务审核。不是急诊 的一律不予报销。 （二）门诊大病。（二）门诊大病。 学生遇有门诊大病可凭南京市民卡、门诊大病专用病历到本人办 理准入手续时选择的医院就诊。 （三）住院。（三）住院。 1.可凭南京市民卡直接到全市任意一家医保定点首诊医院或专科医院 办理住院； 2.在综合性医院（三级医院，如省人民医院、省中医院、鼓楼医院、市第 一医院、中大医院、军区总院等）住院治疗，需先在基层医疗机构（区级医院、 社区卫生服务中心）通过医保系统办理转诊手续后（转诊时限一般为 1 个月）， 方可在综合性医院住院治疗，入院时出示南京市民卡，出院时使用南京 市民卡结账，自付费用和报销费用当时就结算清楚。 3.住院医院是专科医院的（口腔医院、脑科医院、胸科医院、妇幼医院、 皮研所等） ，住院治疗不需要在基层医院办理转院，直接在专科医院住院治疗， 入院时出示南京市民卡，出院时使用南京市民卡结账。 4.住院治疗原则上选择南京地区医院，需要转往外地住院治疗的，仅限于 北京、上海地区医院，且要有南京地区住院医院（三级甲等医院）的转院证明 并在南京市医保中心备案。 学生已办理医保并交费，但医保卡还未发放到手，可先行住院治疗，出院学生已办理医保并交费，但医保卡还未发放到手，可先行住院治疗，出院 后带好相关单据交学校医保办统一送南京市医保中心办理。但已办理了南京市后带好相关单据交学校医保办统一送南京市医保中心办理。但已办理了南京市 3 医保并持有医保并持有南京市民卡南京市民卡，原则上在南京市住院，如在南京市住院未持，原则上在南京市住院，如在南京市住院未持南南 京市民卡京市民卡或未经基层医院转诊自行到三级综合性医院住院，发生的医疗费用，或未经基层医院转诊自行到三级综合性医院住院，发生的医疗费用， 全部由个人自理全部由个人自理，统筹基金不予支付。统筹基金不予支付。 节假日、实习期间在异地急诊住院治疗（非急诊除外） ，就诊无须持卡看病， 但要及时打电话报所在院（系）领导知晓，由院（系）领导核实后写证明并盖 院（系）章，回校报销时交学校医保办备案。 五、看病发生的医疗费用如何结算？五、看病发生的医疗费用如何结算？ 1.住院、门诊大病及生育发生的医疗费用，由参保大学生凭南京市民卡 直接与医院结算，属于个人负担的费用，由本人直接付给医院；属于基金负担 的，由市医保中心与定点医院结算 。 2.在非本人定点的医院或未持卡发生的医疗费用以及医保范围外的医疗费 用由参保大学生个人自理。 3.日常门诊、产前检查及人身意外伤害发生的门诊费用由所在学校按规定 结算。 六、大学生参保后可享受哪些医保待遇？六、大学生参保后可享受哪些医保待遇？ 大学生参保后，发生的医保范围内的住院、门诊大病、门诊、人身意外伤 害、产前检查及生育医疗费用，可按规定享受相关待遇。待遇享受期为缴费当 年 9 月 1 日至次年 8 月 31 日。 1.1.住院待遇。住院待遇。医保范围内的医疗费用，起付标准以内的医疗费用个人自付， 起付标准以上的医疗费用按比例支付。三级、二级、一级及以下医疗机构分别 为 500 元、400 元、300 元。起付标准以上费用基金支付比例分别为 80%、90%、95%。参保大学生在一个结算年度内多次住院的，起付标准逐次降低， 第二次及以上住院按规定住院起付标准的 50%计算，但最低不低于 150 元。 2.2.门诊大病待遇。门诊大病待遇。不设起付标准，发生的适应症医疗费用基金按 85%支付。 3.3.生育待遇。生育待遇。住院分娩费用按照住院费用标准支付。 4.4.门诊待遇。门诊待遇。门诊实行学校包干，由学校统筹使用。大学生发生的普通门 诊、产前检查、人身意外伤害等门诊医疗费用由学校按规定给予报销。即学生 生病首先持南京晓庄学院学生病历去学校卫生所就诊，所需费用按医保待 4 遇报销。在转诊医院门诊所产生的费用，凭发票回校报销，符合医保规定要求 的按医保待遇报销。一学年内门诊报销费用按学校规定。没有经学校卫生所首 诊的和在学生病历上没有记录转诊情况的一律不予报销。 5.5.门诊报销门诊报销。一张发票一次一种药物费用不能超过 100 元，一次一种检查 或治疗费用不超过 100 元，超出部分自费。一次就诊一种药物处方药量不超过 半个月量。 6.6.基金最高支付限额。基金最高支付限额。在一个待遇享受期内发生的医疗费用，基金累计最 高支付限额为 22 万元，连续缴费每增加一年，基金最高支付限额增加 1 万元， 最高不超过 29 万元。 7.7.住院医疗费补助。住院医疗费补助。参保大学生在一个保障期内，因住院发生的符合居民 医保规定范围内的医疗费用，个人支付金额超过 3 万元的部分，居民医保基金 再按 40予以补助，补助金额最高不超过 4 万元。 大学生医保待遇一览表大学生医保待遇一览表 类类 别别起付标准起付标准费用段费用段基金支付比例基金支付比例 门诊门诊 大病大病 在门诊和住院进行病种专项治 疗的，免起付标准 医保范围内费用 85% 三级医院500 元起付标准以上 80% 二级医院400 元起付标准以上 90% 一级医院300 元起付标准以上 95% 住住 院院 1、在一个自然年度内多次住院的，起付标准逐次降低，第二次及以 上住院按规定住院起付标准的 50%计算，但最低不低于 150 元。 2、因门诊大病病种住院治疗的，免收住院起付标准。 门诊门诊 门诊医疗费实行学校包干使用，大学生发生的普通门诊、产前检查 及人身意外伤害等门诊医疗费用由学校按规定报销。 生育生育 住院分娩费用按照住院基金支付比例支付，由参保人员凭南京市 民卡直接与本人选定的分娩医院结算。 基金最基金最 高支付高支付 限额限额 基金最高支付限额与个人缴费年限挂钩。参保缴费第 1 年，其住院、 门诊大病、和生育等医疗费用，基金累计最高支付限额 22 万元，连 续缴费每增加 1 年，最高支付限额增加 1 万，最高可增加到 29 万元。 5 中断缴费再次参保的，基金最高支付限额按第一年重新计算。 住院住院 补助补助 符合居民医保规定范围内的住院医疗费用，在一个自然年度内，个 人支付金额 3 万元以上部分，由居民医保基金补助 40，补助金额 最高不超过 4 万元/人年 七、门诊大病包括哪些？七、门诊大病包括哪些？ 门诊大病病种主要包括恶性肿瘤、重症尿毒症的血液透析（含腹膜透析） 治疗、器官移植后的抗排异治疗、血友病、再生障碍性贫血、系统性红斑狼疮、 精神病（指精神分裂症、中重度抑郁症、狂躁症、强迫症、精神发育迟缓伴发 精神障碍、癫痫伴发精神障碍、偏执性精神病）。 八、怎样申请办理门诊大病准入手续？八、怎样申请办理门诊大病准入手续？ 患有门诊大病的参保大学生，先领取并填写门诊大病申请表，再持表 到三级定点医院（或专科医院）进行认定，由专科主任医师签字，医院医保办 盖章。高校凭已经医院认定的门诊大病申请表、相关检查报告单及参保人 近期一寸免冠照片，统一到市医保心备案准入。同时选择一家具备门诊大病定 点资质的医院，作为本人门诊大病就医的定点医院。就诊时，需携带南京市 民卡、门诊大病专用病历到本人选定的医院就诊。 九、九、符合享受生育待遇的大学生如何办理登记？符合享受生育待遇的大学生如何办理登记？ 应在怀孕后分娩前及时到市医保中心办理登记备案手续。办理时需携带 南京市民卡 、结婚证（原件、复印件） 、医院出具的相关检查报告、符合计 划生育的相关证明、如生育第二胎的还需提供批准再生育一个孩子生育证 等材料，经市医保中心审核确认后，给予办理生育登记，并由本人选定 1 家定 点医院，作为本人的分娩医院。 十、十、大学生在异地实习及寒、暑假期间发生的住院费用如何报销？大学生在异地实习及寒、暑假期间发生的住院费用如何报销？ 大学生异地实习及寒、暑假期间，因急诊住院可就近选择当地的二级甲等 公立医院以上进行治疗，期间发生的住院治疗费用要全额先由个人垫付，出院 后回校报销需提供下列相关材料：出院小结原件；医疗费用明细清单原件； 结算发票原件；（自留复印件） 。 病历复印件；医保卡号；联系方式； 6 银行卡号；所在院（系）盖章的证明。所有材料需要用大信封装好交到医 保办，由学校医保办统一到市医保中心按规定为学生办理审核报销手续。 十一、参保大学生退学或因病办理休学的如何享受医保待遇？十一、参保大学生退学或因病办理休学的如何享受医保待遇？ 参保大学生退学或因病办理休学的，可继续享受当期医疗保险待遇直到待 遇享受期结束。 十二、大学生如何办理续保手续？十二、大学生如何办理续保手续？ 参保大学生每年需按规定办理续保手续，续保手续由学校统一到市医保中 心办理，不需大学生个人办理。 十三、大学生医保与商业保险之间的衔接有何规定？十三、大学生医保与商业保险之间的衔接有何规定？ 大学生同时参加居民医保和商业保险的，可先按居民医保规定享受居民 医保待遇后，再由商业医疗保险公司进行理赔；也可先由商业医疗保险公司进 行理赔，再按居民医保相关规定给予报销。 十四、大学生毕业后如何接续医疗保险？十四、大学生毕业后如何接续医疗保险？ 1.在本市被用人单位录用就业的，可随用人单位参加职工医保，享受职工 医保待遇。 2.灵活就业（本市户籍）的，也可以灵活就业人员身份参加职工医保，没 有 6 个月等待期，参保缴费次月即可享受职工医保待遇。 3.未就业或无稳定工作，符合居民医保参保条件的，也可选择参加居民医 保，享受居民医保待遇。 4.回原籍的，可到当地参加所在地的医疗保险。 十五、哪些情况发生的医疗费用，不享受医保待遇？十五、哪些情况发生的医疗费用，不享受医保待遇？ 1.在非定点医疗机构发生的费用； 2.中断缴费期间及等待期内发生的费用； 3.未经校卫生所办理转诊手续发生的费用； 4.未经批准、备案的在外地就医发生的费用； 5.居民医保用药和医疗服务目录外的费用； 6.计划生育手术费用； 7.参保大学生本人违法违规所致伤害； 8.自杀、自残； 7 9.出国、出境期间； 10.整形、美容手术； 11.住院已经经地方医保报销的，不能再重复报销。 12.有第三者赔偿责任的交通事故、医疗事故、医药事故等，医保不再报销。 13.其他不符合医保规定支付范围的，医保不予报销。 十六、市民卡遗失了怎么办十六、市民卡遗失了怎么办 1.挂失 可拨打 12333 电话挂失或凭持卡人有效身份证件到市民卡服务大厅（水西 门大街 81 号） ，社会保障功能挂失即时生效。12333 电话挂失后，市民须在 3 个工作日内到指定地点办理书面挂失，否则社会保障功能在 3 个工作日后将自 动解除电话挂失。 电子钱包被有效查封或自受理日起 1 年后生效。 银行账户功能口头挂失须通过银行提供的渠道办理；银行账户功能书面挂 失须到银行指定网点办理，书面挂失 7 日后可办理销卡转账。 2.补卡 补卡需到市民卡服务大厅（水西门大街 81 号）办理，3 个工作日后可领新 卡。 旧卡已开通银行功能的，银行余额由持卡人本人携新卡持有效身份证件到 银行指定地点按规定转帐，原挂失卡绑定的各项银行卡增值业务功能同时失效， 须在新卡重新建立； 已开通金陵通服务的，电子钱包余额在