肢深静脉血栓的插管溶栓》_张纪蔚.ppt

下肢深静脉血栓的插管溶栓 一种合理的治疗选择,上海交通大学医学院附属仁济医院 血管外科 张纪蔚 黄晓钟,一、溶栓治疗的意义,1. DVT 治疗目的,新鲜血栓里有什么？,红细胞,纤维蛋白聚合物,血小板,凝血酶 （结合状态的IIa）,2. 溶栓治疗与抗凝治疗的区别,溶栓治疗,内源性纤溶活性改变小。仅小部分激活溶解血栓。 2.患者内源性纤溶产生缓慢，经常不完全且高度不确定。 血栓极少溶解,收缩机化,管腔复通差，瓣膜破坏完全。,1.输入外源性纤溶激活物。快速 激活内源性纤溶活性促进溶栓。 2.输入外源性纤维蛋白结合物， 并促使与纤溶酶原结合活化， 促发溶栓。 血栓不断溶解，血管复通、 瓣膜保存可能。,3. 溶栓药物 链激酶 ( SK ) 尿激酶（UK）: 作用机制：直接将纤溶酶原转变为纤溶酶，无复合物 过程 特点：无抗原性，重复使用性好，主要用于新鲜血栓溶栓 组织纤溶酶原激活物（tPA）: 作用机制： tPA与纤维蛋白结合，复合物将纤溶酶原 转变为 纤溶酶 特点：在无纤维蛋白的情况下（循环中），不激活血浆中的 纤维蛋白原,二、急性血栓的溶栓方法与评价,（一）系统溶栓（systemic thrombolysis） 方法：外周浅静脉输入溶栓药物，激活全身纤溶系统 特性：溶栓药全身平均分布 评价：与血栓接触起溶栓作用的药物很少，如要有效 则要大剂量，易引起全身高溶血酶症，出血风 险高，溶栓疗效差,（二）顺血流方向的局部溶栓治疗 （flow-directed regional thrombolytic therapy） 方法：止血带阻断,穿刺平面（踝)浅V，注入溶栓药 特性：迫使溶栓药液从足背静脉网通过跖骨间穿支， 由掌深弓导入深静脉 评价： 对小腿远段DVT有一定的溶栓作用 当药物到达小腿上部以上平面，则由通畅的 低阻力浅V进入体循环，与血栓直接接触少 肿胀患肢长时间耐受差,（三）导管直接溶栓 （catheter directed thrombolysis CDT） 方法：经皮穿刺采用选择性插管技术，将溶栓导管导入血栓内， 由溶栓导管向血栓内注入溶栓药物，使之与血栓充分接触 特性：需在X线或超声引导下；应用介入操作技术；用药期间需 影像学的反复复查、全身出凝血纤溶状态的监测 评价：长处：溶栓药物充分与血栓结合，溶栓效率高；药物用量 少；出血风险小 不足：有一定损伤；需要介入设施与医生介入技术；费用 偏高。主要用于中央型DVT治疗,三、CDT与UNIFUSE溶栓导管,适应症： 急性期的中央型、混合型DVT 禁忌症: 大出血: 脑, 胃肠道, 肺, 腹膜后出血 大面积脑中风（12W） 颅脑创伤 恶性肿瘤 特别怀疑有转移 血小板减少症 (20,000) 治疗中出现危胁生命的出血 禁忌症也许是暂时的,选择合适的溶栓导管 改善溶栓效率,溶栓药物的集中灌注 溶栓药物与血栓充分接触； 减少溶栓药物总量； 减少大剂量溶栓药造成全身纤容溶血症； 缩短溶栓时间； 减少全治疗费用。,UNIFUSE导管药物灌注部 专利切缝设计,给药方式 脉冲喷射法(Pulse Spray Thrombolysis) 用注射器脉冲式推注尿激酶25万U/30SEC,药物高速喷入血栓中，为后续持续给药提供“通道”，极大增加了溶栓药物与血栓的接触面积，缩短溶栓时间！,术后连续灌注法(Continuous Infusion) 利用微量泵持续注入尿激酶(5万U/H),连续灌注能有效防止导管周围及导管腔内血栓形成 选用合适口径与合适长度的喷射段的导管，能提高溶栓疗效,2005年6月2008年6月，CDT 治疗急性（DVT） 153 例（中央型67 例， 混合型86 例） CDT+PTA：39 例 （Stent 23 例） CDT+下腔静脉滤器： 76 例 腘静脉入路： 97 例 小隐静脉入路： 48 例 股静脉入路： 6 例 大隐静脉入路： 2 例,明确病变部位下肢静脉顺行造影（混合型）,明确病变部位下肢静脉顺行造影（中央型）,髂静脉,股静脉,明确病变范围下腔及分叉处状况,DSA,盆腔CTA,正确的穿刺引导引导溶栓导管进入血栓,Seldinger技术穿刺， DSA（或Duplex）引导下采用选择性插管技术，将溶栓导管喷射段完全插入血栓内，推注溶栓药物,选择合适的入路 提高溶栓疗效,确保入路处及置鞘段静脉腔内无血栓形成； 尽可能顺血流方向，不损瓣膜、药物充分与血栓接触； 改善治疗过程中病人体位耐受性，利于溶栓持续进行； 便于溶栓过程中导管喷射段的外拔调节； 注：为常用进路。 肥胖、瘫痪等行动不便,改变体位困难者优选。,常用入路的评价： 腘静脉途径：常用入路。导管距离短，直接到达股、髂静脉，顺血流方 向，较少受到瓣膜阻挡，适用于髂、股中央型（股浅V以上）血栓溶栓。 股静脉途径：同侧仅用于髂静脉溶栓，易行溶栓后进一步处理，对侧距 离长，逆血流方向，受瓣膜阻挡，少用。 小隐静脉途径：经小腿扩张交通枝进入小腿深静脉、或由小隐静脉进入 腘静脉，并上行，可用于累及腘静脉及以上静脉的混合型DVT的溶栓。 置管与治疗期间患者体位要求低，适用于肥胖、瘫痪、骨折以及行 动不便患者，溶栓期间患肢行动不受限，容易复查。,溶栓药物使用及监测,导管直接溶栓用药（尿激酶）： 总剂量: 100 万IU / 天（建议） 首次剂量： 20 25 万IU / 30min 单位时间剂量: 5 10 万IU / 小时 溶栓监测： 测定血浆纤维蛋白原浓度（每6-12小时） 复查静脉造影（每12-24小时），调整导管灌注段 停止溶栓指征： 动态血浆纤维蛋白原1.00g/l 前后两次静脉造影提示溶栓无进展,CASE-1,腘静脉,小腿静脉,治疗前,治疗后,CASE-2,2天,4天,6天,9天,CASE-3，（发病时 VP）,CASE-3，（溶栓天）,CASE-3，（溶栓天）,CASE-4 （发病时 VP）,CASE-4,溶栓天,溶栓天,PTA,CASE-4 （6M后随访）,髂总静脉 PTASTENT治疗,溶栓后 PTA前,PTA+Stent后,Porter和Moneta静脉通畅度评分： 下腔、髂总、髂外、股总、股浅上、股浅下、腘静脉 完全通畅 0分，部分阻塞 1分，完全阻塞 2分 静脉通畅率 %= （前 后 ）/ 前 100% 检查手段：顺行静脉造影、深静脉Duplex,治疗结果评价,治疗结果,静脉通畅度评分: 治疗前：9.422.73分 治疗后：4.742.28分 （p0.01） 静脉通畅度率： 中央型DVT： 61.2312.67% 混合型DVT： 47.3013.41%,CDT治疗DVT的体会,合适的溶栓导管选择： 裂隙喷射型、合理的口径、正确的喷射段长度。 正确的置管入路： 顺