广州市城镇居民基本医疗保险.doc

广州市城镇居民基本医疗保险政策及操作指引一、参保范围本市越秀区、海珠区、荔湾区、天河区、白云区、黄浦区、南沙区、萝岗区行政辖区内的下列居民，可参加本市城镇居民基本医疗保险：在校学生在本市中小学校、各类高等院校、中等职业技术学校及技工学校全日制就读、具有正式学籍的学生，不受户籍限制具有本市城镇户籍的居民未成年人学龄前儿童及未满18周岁的其他非在校人员非从业居民男年满18岁、未满60岁和女年满18岁、未满55岁的非从业人员老年居民男年满60岁以上、女年满55岁以上不能按月享受养老待遇的人员以上年龄以当年6月1日零时为划分界限。二、缴费标准居民医疗保险以当年7月1日至次年6月30日为一个保险年度。各类人群参加城镇居民医疗保险的缴费标准一览表人员类别缴费标准个人缴纳政府资助合计未成年人、在校学生80元/人年80元/人年160元/人年非从业居民480元/人年100元/人年580元/人年老年居民500元/人年500元/人年1000元/人年纳入最低生活保障对象、低收入困难家庭人员、重度残疾人员以及社会福利机构收容的政府供养人员，个人应缴纳的居民医疗保险费由政府设立的社会医疗救助金资助缴纳。用人单位可对其职工供养的直系亲属个人缴纳的医疗保险费给予适当补助，所需资金从原劳保医疗资金渠道列支。三、参保登记及缴费办法（一）办理参保登记的机构1、学校登记类居民:本市城镇户籍入托幼机构儿童、具有各类学校正式学籍的在校学生由所在托幼机构、学校统一办理；2、街道登记类居民:本市城镇户籍的其他未成年人（指当年6月1日前未满18周岁的居民）、非从业居民、老年居民到本市任何一个街道（镇）劳动保障服务中心办理；3、民政资助类居民:纳入最低生活保障对象、低收入困难家庭人员、社会福利机构收容的政府供养人员到所属街道（镇）民政部门办理；重度残疾人员到所属街道（镇）残联部门办理。每月最后2个工作日各参保登记机构暂停受理参保登记业务。参加省、市或区机关、事业单位家属统筹医疗的城镇居民，可凭省、市、区公费医疗管理部门制发的家属医（诊）疗证复印件，暂不办理居民医保的参保登记。（二）缴费办法居民医疗保险费由市地方税务局委托指定银行代征收。1、参保人在登记参保时办理了委托银行自动转账付款手续的，由指定银行在其登记参保的次月自动代为划扣医疗保险费；2、未办理委托银行自动转账付款手续的参保人，须在参保登记次月323日，到指定银行营业网点通过划银行卡、交现金或指定银行提供的其他有效途径缴费。指定银行提供的缴费途径有：（1）现金缴费：参保人持社保部门核定的广州市城镇居民基本医保个人征缴核定单（以下简称核定单）到广州地区指定银行任一网点使用现金缴交居民医保费；指定银行柜员核对无误后，打印缴费凭证给参保人；办理缴款后，柜员打印缴费凭证给参保人。（2）自助缴费：在指定银行自助渠道（自助设备、网上银行、电话银行）进行缴费。（三）参保登记及缴费流程1、学校登记类居民和街道登记类居民的参保缴费流程第一步：参保人携带以下资料到相应的参保登记机构申请参保。（1）完整填写广州市城镇居民基本医疗保险参保缴费申报表一式两份。（在登记点领取或到广州市社会保险基金管理中心网站（. cn/sbjjzx/）下载）（2）户口簿原件、复印件（复印带户主名字的首页及参保人当页，下同）；（3）非从业居民、老年居民及各类高等学校、中等职业技术学校和技工学校全日制就读的学生，须提供身份证原件、复印件； （4）外国籍学生，申请参保时须提供护照复印件；（5）监护人为新生儿在出生后三个月内申请办理居民医疗保险参保手续的须同时提供其出生证；第二步：参保登记机构通知参保人领取核定单及个人基本信息确认表。第三步：按缴费办法规定缴纳居民医疗保险费。参保人按规定缴纳的居民医疗保险费一经缴纳，不予退还。连续参保的人员，新年度不需办理参保登记手续，在每年6月3-23日持新年度核定单缴纳居民医疗保险费后，其居民医保待遇自动延续。需要停保的，须于当年5月底前向所属参保登记部门办理停保手续，否则其居民医疗保险关系将在新年度自动延续并征收居民医疗保险应收费。参保登记后在新年度内未缴费的，视作停保，如需再参保则须按规定重新办理参保登记缴费手续。2、民政资助类居民的参保缴费流程第一步：参保人在街道（镇）民政、残联部门办理参保登记时，完整填写广州市城镇居民基本医疗保险参保缴费申报表一式两份，除携带身份证及户口簿原件和复印件外，还需携带以下资料：（1）低收入困难家庭人员，需提供广州市低收入困难家庭证；（2）城市最低生活保障对象人员，需提供广州市城镇居民最低生活保障金领取证；（3）农村最低生活保障对象人员，需提供广州市农村居民最低生活保障金领取证；（4）重度残疾的人员，需提供残疾人证。第二步：街道（镇）民政、残联部门通知参保人领取核定单及个人基本信息确认表。第三步：由社会医疗救助金资助缴纳居民医疗保险费，个人无须缴费。注：民政或残联部门每年确认参保人员资助资格，符合条件的继续由社会医疗救助金资助参保；不符合资助条件的，按规定停止资助。四、居民医疗保险待遇（一）各类情形参保人享受待遇起始时间：参保情形享受待遇起始时间2008年7月底前登记参保，8月23日前缴费的居民从当年7月1日开始享受居民医疗保险待遇当年9月底前登记参保，10月31日前缴费的在校学生按居民医疗保险年度参保，6月3-23日期间缴费的居民年度中途参保缴费的居民从缴费次月开始享受居民医疗保险待遇出生后2个月内登记参保，并在登记次月3-23日期间缴纳了出生时当年度居民医疗保险费的新生儿从出生时开始享受相应的医疗待遇（二）居民医疗保险基金的支付范围1、因疾病、意外事故就医发生的属于基本医疗保险用药范围、诊疗项目范围、医疗服务设施范围及支付标准规定的基本医疗费用2、符合计划生育政策规定的生育或终止妊娠发生的住院医疗费用，按照本市企业职工生育保险医疗费支付的项目和目录范围及广州市城镇居民基本医疗保险试行办法规定的标准执行。（三）参保人享受的医疗待遇范围参保人员享受住院、门诊特定项目和指定慢性病医疗待遇。未成年人及在校学生、老年居民同时享受普通门（急）诊医疗待遇。（四）门诊特定项目范围和起付标准：门诊特定项目范围起付标准患恶性肿瘤在指定的定点医疗机构进行的门诊化学治疗、放射治疗及其期间的辅助治疗2008年9月1日前，非从业居民、老年居民为1000元，未成年人及在校学生为300元；2008年9月1日起，不设起付标准。患尿毒症在指定的定点医疗机构进行的门诊透析治疗在指定的定点医疗机构施行肾移植治疗手术后，继续在指定的定点医疗机构门诊进行的抗排异治疗患血友病在三级综合定点医疗机构进行的门诊治疗在指定二、三级定点医疗机构急诊观察室留院观察进行的治疗非从业居民及老年居民均为2000元；未成年人及在校学生为600元。每一社会保险年度计算一次在指定一、二级定点医疗机构或者定点社区卫生服务机构开设的家庭病床进行的治疗非从业居民为500元，老年居民为350元，未成年人及在校学生为150元。每3个月计算一次。患慢性丙型肝炎，在指定的定点医疗机构门诊进行聚乙二醇干扰素2a注射液治疗不设起付标准（五）居民医保住院、门诊特定项目及普通门（急）诊待遇：参保人群住院起付标准首次参保的共付段住院及门诊特定项目基金支付比例普通门（急）诊待遇待遇范围待遇标准未成年人及在校学生一级医院150元二级医院300元三级医院600元一级医院80二级医院70三级医院60按规定就医属于基本医疗保险药品目录范围内的药费在社区卫生服务机构或所在学校的医疗机构就医基金按70的比例支付，在其他医疗机构就医基金按40的比例支付；最高支付限额：300元/人月。非从业居民一级医院500元二级医院1000元三级医院2000元一级医院70二级医院60三级医院50无普通门（急）诊待遇老年居民一级医院350元二级医院700元三级医院1400元在社区卫生服务机构就医基金按50的比例支付；最高支付限额：100元/人月。起付标准：是指居民医疗保险基金支付前按规定必须先由参保人个人支付的基本医疗费用额度。基本医疗费用共付段：是指起付标准以上、居民医疗保险基金最高支付限额以下所对应的基本医疗费用（即：由参保人和居民医疗保险基金共同负担的基本医疗费用）。在本办法实施后3个月内办理参保缴费手续的，连续两年及两年以上参保缴费的，原参加本市城镇职工基本医疗保险或城镇灵活就业人员医疗保险的人员，在停保后3个月内转换按本办法参保缴费的，居民医疗保险基金对各等级医院的支付比例分别增加5个百分点。（六）指定慢性病医疗待遇标准1、指定慢性病的病种范围：糖尿病、高血压病、冠心病、帕金森病、类风湿性关节炎、系统性红斑狼疮、精神分裂症。2、待遇标准： 参保人患指定慢性病、经市医疗保险经办机构审核确认后，按规定就医属于指定慢性病相应的门诊专科药品目录范围内的药费，由居民医疗保险基金按以下标准支付：（1）在本市社区卫生服务机构就医的专科门诊药费，居民医疗保险基金按80的比例支付；在本市其它医疗机构就医或办理异地就医的参保人在备案的当地医疗机构就医的专科门诊药费，居民医疗保险基金按60的比例支付。（2）参保人患每一种指定慢性病的门诊专科药费，居民医疗保险基金最高支付限额为100元/人月。居民医疗保险基金每月最高支付限额标准当月有效，不滚存、不累计。 3、患有多种指定慢性病的参保人，最多选择其中两种指定慢性病，享受相应的医疗保险门诊医疗待遇。（七）居民医疗保险基金年度最高支付限额参保人住院、门诊特定项目、指定慢性病及普通门（急）诊的基本医疗费用，居民医疗保险基金年度累计最高支付限额为上年度本市城镇单位职工年平均工资的2倍。（2008年度为80374元）五、就医管理须知（一）医保卡广州市城镇居民医疗保险卡（以下简称“医保卡”）作为本市社会医疗保险参保人就医和记录、申请办理医保有关业务的凭证。街道（镇）劳动保障服务中心、托幼机构、学校、区民政、区残联在为参保人办理首次参保登记的次月19日后,持单位介绍信、经办人身份证原件及复印件等有关资料到申办地点所属区的医保经办机构领取，于当月底之前分发给参保人。参保人可于缴费当月底前按照参保登记机构的通知领取医保卡。（二）医保专用病历广州市社会医疗保险门诊病历由广州市医疗保险服务管理中心统一印制，参保人在本市定点医疗机构就医时购买，用于记录就医信息。（三）就医须知1、参保人到定点医疗机构就医，须出示有效的医疗保险凭证、有效身份证件和广州市社会医疗保险门诊病历。2、在其出示有效的医疗保险凭证前，就医所发生的医疗费用全部由参保人自行承担。3、急诊入院或者由于昏迷等意识不清等情况不能当场出示的，参保人亲属应当在入院三日内为其补办相关手续。4、医保卡遗失或重制期间，以挂失证明或重制卡回执替代医保卡。5、参保人符合计生政策生育及终止妊娠办理住院登记时，须同时出示计生部门审批的有效证件原件。（四）普通门（急）诊就医1、普通门（急）诊是指门诊特定项目及指定慢性病门诊以外的门（急）诊就医。2、在能够使用本市医保信息系统进行门（急）诊费用记账的社会保险定点医疗机构中，在校学生、未成年人选择一家社区卫生服务机构（二、三级医疗机构设置在本部的社区医疗机构除外，下同）或所在学校的医疗机构和一家其他医疗机构，老年居民选择一家社区卫生服务机构，作为其门（急）诊就医的选定医疗机构。3、“选定医院”须能够进行医保信息系统门诊费用记账结算。4、参保人在“选定医院”门（急）诊就医方可按规定享受相应待遇；在校学生、未成年人到指定的医院进行相应专科疾病门（急）诊治疗，可享受规定的待遇。5、确认选定医疗机构后，当年度内不予变更。但参保人有户口迁移或因定点医疗机构资格变化，以及未成年人和在校学生转学升学等特定情况的，可以到市医保中心各办事处办理变更选定医疗机构手续。6、参加居民医保的未成年人和在校学生，因病情需要在“指定专科医疗机构”门（急）诊治疗专科疾病发生的基本医疗药费，经该医院确认后可按规定标准视同“选定医院”记账报销，不需办理选点手续。首批“指定专科医疗机构”名单专科类型指定专科医疗机构传染病专科广州市第八人民医院、广州市胸科医院、中山大学附属第三医院传染病专科门诊肿瘤专科中山大学附属肿瘤医院、广州医学院附属肿瘤医院精神疾病专科广州市精神病医院、广东省第二工人医院（精神病专科）、广州白云心理医院儿童疾病专科广州市儿童医院、广州市越秀区儿童医院、广东省妇幼保健院其他专科中山大学中山眼科中心六、待遇标准举例（一）连续两年参保缴费的某未成年人患病在二级定点医院住院，发生的基本医疗费用为50000元，居民医疗保险基金（下简称“基金”）应支付金额为（50000300）7537275元，占74.6；个人负担12725元，占25.4。（二）连续两年参保缴费的某老年居民患病在二级定点医院住院，发生的基本医疗费用为50000元，基金应支付金额为（50000700）6532045元，占64.1；个人负担17955元，占35.9。（三）连续两年参保缴费的某非从业居民患病在二级定点医院住院，发生的基本医疗费用为50000元，基金应支付金额为（500001000）6531850元，占63.7；个人负担18150元，占36.3