小儿急性腹泻的护理课件

小儿急性腹泻的护理,淮安市妇幼保健院儿科,主要内容,定义,病因,分类,发病机理,诊断,治疗原则,易感因素,健康教育,护理,概念,腹泻病是由多病原、多因素引起的一组疾病，主要是有大便性状改变与大便次数比平时增多，在未明确病因前，统称为腹泻病，是我国婴幼儿最常见的消化道综合征。6个月2岁婴幼儿发病率高，1岁以内约占半数，是造成小儿营养不良、生长发育障碍和死亡的主要原因之一。,在儿科临床 腹泻的定义是： 每一不同个体较之平日习惯相对而言,粪便中的液体成分 粪便量 增加 排便次数,1、急性腹泻病 病程在2周以内 2、迁延性腹泻病 病程在2周-2个月 3、慢性腹泻 病程在2个月以上,病程分类,临床分类,1、感染性腹泻： 痢疾、霍乱、其他感染性腹泻. 2、非感染性腹泻： 食饵性（饮食性）腹泻病 症状性腹泻病 过敏性腹泻病等.,发病有两个高峰期，一是发生于6、7、8月，为夏季腹泻，主要是致病性大肠杆菌与痢疾杆菌，另一高峰期发生于10、11、12月，为秋季腹泻，主要致病菌为轮状病毒，其危险因素是1岁以内婴儿，小儿照看人卫生差，小儿饭前不用肥皂洗手，既往经常患腹泻病，饮用水不洁，禽畜放养。,易感因素,婴幼儿易患腹泻病，主要与下列因素有关。 1、婴幼儿消化系统发育尚未成熟，胃酸和消化酶分泌少，酶活力偏低，不能适应食物质和量的较大变化；生长发育快，所需营养物质相对较多，胃肠道负担重，婴幼儿水分代谢旺盛，婴儿时期神经、内分泌、循环、肝、肾功能发育不成熟，容易发生消化道功能紊乱。,易感因素,2、机体防御功能差 婴儿胃酸偏低，胃排空较快，对进人胃内的细菌杀灭能力较弱； 血清免疫球蛋白（尤其是 lgM、lgA）和胃肠道分泌型 IgA均较低; 正常肠道菌群对入侵的致病微生物有拮抗作用。,3、人工喂养 母乳中含有大量体液因子（SlgA、乳铁蛋白）、巨噬细胞和粒细胞、溶菌酶、溶酶体，有很强的抗肠道感染作用。 家畜乳中虽有某些上述成分，但在加热过程中被破坏，而且人工喂养的食物和食具极易受污染， 故人工喂养儿肠道感染发生率明显高于母乳喂养儿。,感 染 因 素,1、 肠道内感染： 急性感染性腹泻最常见的原因有： 轮状病毒 肠毒性埃希氏大肠杆菌 志贺菌属 空肠弯曲菌,感 染 因 素,2、肠道外感染 中耳炎、上呼吸道感染、肺炎、肾盂肾炎、皮肤感染或急性传染病时，可由于发热、感染原释放的毒素、抗生素治疗、直肠局部激惹（膀胱感染）作用而并发腹泻。有时病原体（主要是病毒）可同时感染肠道。,3、抗生素相关性腹泻 指在抗生素使用过程中发生的不能解释的腹泻，即肠道正常菌群减少，耐药性金黄色葡萄球菌、变形杆菌、绿脓杆菌、难辨梭状芽孢杆菌或白色念珠菌等可大量繁殖引起药物较难控制的肠炎,非感染因素,1、饮食因素 1）喂养不当可引起腹泻，多为人工喂养儿，原因为：喂养不定时；饮食量不当；突然改变食物品种，或过早喂给大量淀粉或脂肪类食品，果汁，特别是那些含高果糖或山梨醇的果汁，可产生高渗性腹泻；肠道刺激物（调料、富含纤维素的食物）也可引起腹泻。,2）过敏性腹泻，如对牛奶或大豆（豆浆）过敏而引起腹泻。对牛奶过敏者较多。3）原发性或继发性双糖酶（本要为乳糖酶）缺乏或活性降低肠道对糖的消化吸收不良使乳糖积滞引起腹泻。,2、气候因素 气候突然变化、腹部受凉使肠蠕动增加；天气过热消化液分泌减少或由于口渴饮奶过多等都可能诱发消化功能紊乱致腹泻。,发病机理：粪-口传播,感染动物,感染个体,食物,易感个体,水,腹泻的主要危险,液体,食物,液体,死亡,营养不良,脱水,腹泻,营养不良,吸收 营养物质丢失,吸收不良,临床表现,轻型 常由饮食因素及肠道外感染引起。起病可急可缓，以胃肠道症状为主，食欲不振，偶有溢乳或呕吐，大便次数增多，但每次大便量不多，稀薄或带水，呈黄色或黄绿色，有酸味常见白色或黄白色奶瓣和泡沫。无脱水及全身中毒症状多在数日内痊愈。,2）重型 多由肠道内感染引起。常急性起病，也可由轻型逐渐加重、转变而来，除有较重的胃肠道症状外，还有较明显的脱水、电解质紊乱和全身中毒症状，如发热、精神烦躁或萎靡、嗜睡，甚至昏迷、休克。,几种常见腹泻的临床特点,轮状病毒感染性腹泻 又称秋季腹泻起病急，初期常伴有感冒发热症状，病初有呕吐，大便次数增多，每日10次左右，大便呈白色、黄色或绿色蛋花汤样，带少许粘液或脓血，无腥臭味;常并发脱水、酸中毒。病程有自限性，病程一般3-8天，营养不良、佝偻病和体弱多病者，腹泻的时间可能更长。,抗生素诱发的腹泻 金黄色葡萄球菌感染性腹泻 伪膜性小肠结肠炎 真菌性肠炎 食饵性腹泻 症状性腹泻 生理性腹泻 产毒性细菌性腹泻 侵袭性细菌性腹泻 出血性大肠杆菌感染性腹泻,小儿糖原性腹泻病,糖源性腹泻，系因肠内双糖酶活动减低或单糖转运障碍而致糖类（碳水化合物）消化或吸收不良，使糖在肠道内堆积而引起的渗透压增加以及被细菌发酵引起腹泻，可分为原发性与继发性。,糖源性腹泻的典型粪便为稀水便，大便次数多，看不到粪质，有酸臭味、带泡沫，粪便中的糖大于05，PH常低于60。,肠吸收不良综合征也称为原发性脂肪泻是消化系统慢性功能性疾病。本病是因患儿肠道分泌IgA 不足所致，食入麸质与慢性感染常为主要诱因。 主要表现为，本病多为人工喂养的婴幼儿，最早起病于1岁未，最晚发生在23岁，发病缓慢，小儿发育迟缓，急性腹泻及消化道感染之后，出现消化功能紊乱。本病病程较长，身体发育受阻，呈侏儒症。骨质疏松，骨皮质变薄，出牙延迟，易患龋齿，血清钙与钾一般含量较低，血清钠正常或偏低，在慢性病种中常因感染引起急性腹泻、呕吐脱水与酸中毒。,肠吸收不良性腹泻,脂肪泻性腹泻病 脂肪泻是由于脂肪的消化和吸收不良所致，包括原发性与继发性。多见于先天性胆道梗阻及感染性黄疸等疾病，也可见于肠道感染，局限性回肠炎，溃疡性结肠炎等肠道疾病。主要临床表现为：大便次数增多，有臭味，呈灰白色，含有脂肪滴，腹胀，全身消瘦，营养不良，体重不增等。,牛奶蛋白过敏性腹泻病 牛奶蛋白过敏性腹泻病又称牛奶耐受不良症，是变态反应性疾病，婴幼儿期最常见，主要表现为呕吐腹泻腹胀等胃肠症状及乳糖吸收不良反应。可分为3类，1类是快速型，即喂牛奶后45分钟内出现过敏反应，如湿疹，荨麻疹等皮肤症状，2类是喂牛奶45分钟至20小时出现呕吐、腹泻等消化道症状，此类发生率最高，3类是喂牛奶1天后出现皮肤、消化道、呼吸道症状。主要表现为牛奶蛋白变态反应多为有过敏史或者有过敏反应病家族史的婴儿，有3743可出现呼吸道或皮肤症状,诊断,一、诊断 根据病因、发病季节、年龄、大便的性状、排便的次数可作出初步诊断，必要时应进行细菌、病毒及寄生虫等病原学检查、对于脱水程度及性质，有无酸中毒及钾、钙等电解质缺乏的判定，可根据临床表现作出症状诊断。,临床诊断,1)诊断依据 大便性状有改变，呈水样便、糊状便、粘液便或脓血便。 大便次数增多。 2）病程分类 急性腹泻病：病程在2周以内 迁延性腹泻病：病程在2周-2个月 慢性腹泻：病程在2个月以上。,3）病情分类 轻型：无脱水、无中毒症状。 中型：轻至中度脱水或有轻度中毒症状。 重型：重度脱水或有明显中毒症状如烦躁、精神萎糜、嗜睡、面色苍白、高热或体温不升、白细胞计数明显增高等。 4）临床分类 感染性：肠炎、痢疾、霍乱 非感染性：饮食性、症状性、过敏性等,脱水程度评估,轻度脱水 中度脱水 重度脱水 望诊： 一般情况 良好 *烦躁、易激惹 * 嗜睡或昏迷，软弱无力 眼窝 正常 下陷 明显下陷 眼泪 有 少或无 无 口舌 湿润 干燥 非常干燥 口渴 饮水正常 * 口渴、想喝水 只能少量饮水或不能饮水无口渴 触诊 捏起后回 捏起后回缩慢 捏起后回缩很慢 皮肤弹性 缩快 （2秒） 诊断 无脱水 轻至中度脱水： 重度脱水：患者有两个 患者有两个或两个 或两个以上上述体征， 以上上述体征，其 其中至少包括一个*符 中至少包括一个* 号所示体征，丢失水分 符号所示的体征， 占体重的10%-12%。 丢失水份占体重的5%-10%,不同性质脱水的特点,类型 血清钠（mmol/L） 受影响部分 主要症状 等渗性脱水 130-150 细胞内外均等 重者循环障碍 高渗性脱水 150 细胞内 神经症状 低渗性脱水 130 细胞外 循环障碍,病例处置原则,液体治疗 喂养 进一步处置 ?,液体治疗,口服补液 轻度、中度脱水 . 静脉补液 中、重度脱水 频繁呕吐、腹胀.,液体种类,口服: ORS 2/3张 0.15%kcl 静脉： 生理盐水 5% 或 10% 葡萄糖 5% 碳酸氢钠 1.4% 碳酸氢钠 混合溶液,常用混合溶液,生理盐水: 10%GS : 1.4% SB 液体张力 2:1 等张液 2 1 等张 4:3:2液 4 3 2 2/3 2:3:1 液 2 3 1 1/2 4:1 液 1 4 1/5,第一个24小时补液,轻度 30-50 ml/kg 低渗性 2/3张-等张 累积损失量 中度 50-100 ml/kg 等渗性1/2-2/3张 8-12hr 重度*100-120 ml/kg 高渗性1/3-1/5张 *重度：伴有循环不良和休克者，先以2：1等张液20在30-60min输入，其余的 累积损失量在8-12内完成 继续丢失量 10-40 ml/kg 1/3-1/2张 12-16hr 生理需要量 60-80 ml/kg 1/4张,代谢性酸中毒,轻、中度酸中毒无需另行纠正，因为在输入的溶液中已含有一部分碱性溶液，而且经过输液后循环和肾功能改善，酸中毒随即纠正。 严重酸中毒经补液后仍表现有酸中毒症状者，则需要用碱性药物。 5%SB=体重 X BE X0.3 0.6 (ml) (Kg) (mmol/L) 先补半量,钾的补充,见尿补钾 一般按KCl 2-4mmol/kg.d或10%KCl 3ml/kg.d，患儿如能口服，予以口服 静脉浓度为0.15%-0.3%。，切勿超过0.3%，速度不宜过快,钙和镁的补充,一般患儿无须常规服用钙剂 在输液过程中如出现抽搐，可给予10%葡萄糖酸钙5-10ml，静脉缓注，必要时重复使用,个别抽搐患儿用钙剂无效，应考虑到低镁血症的可能，经血镁测定，证实后可给25% 硫酸镁，每次给0.2ml/kg，每天2-3次，深部肌注，症状消失后停药,腹泻发生期间及以后的喂养,腹泻发生期间： 满足患儿的进食要求 少量、多次进食（每3-4小时） 鼓励厌食儿童进食 腹泻停止后： 继续患儿的日常饮食 每日加餐一次，持续3-4周,母乳喂养患儿,补液后继续母乳喂养,配方奶喂养患儿,补液后继续服用原来的“正常”配方和“正常”浓度 给予乳糖不耐受患儿（轮状病毒）低乳糖或不含乳糖的配方奶,混合喂养的患儿,继续日常喂养 少量多次喂养（每3-4小时） 避免过甜食物 减少牛奶摄入 避免高纤维饮食 避免有缓泻作用的饮食,液体 + 喂养,可以成功地预防和处置脱水 并可防止营养不良,但是,不能减少排便次数 不能减少排便量 不能缩短腹泻病程 不能保护肠黏膜,抗微生物制剂 抗生素 抗寄生虫制剂 微生态制剂 吸附剂和粘膜保护剂 抗腹泻制剂 抗动力药物 抗分泌药物（铋剂？）,腹泻常用药物,灭活的乳酸杆菌：无效 活的乳酸杆菌：（肠衣包被）：培菲康 整肠生 妈咪爱 金双歧 可在健康肠道内定植生长 可阻止病原的定植 有助于预防抗生素所致腹泻 有助于预防旅行者腹泻 有助于治疗念珠菌腹泻,微生态制剂,常用的胃肠道吸附剂及粘膜保护剂 思密达,作用机制： 吸附并清除多种病毒、病菌及其毒素 保护并修复消化道粘膜屏障 扶植正常菌群，增加肠道局部的免疫功能,显著缩短腹泻时间 减少腹泻次数 改善大便性状,由于小儿在患病期间不愿进食进水，口服难以达到治疗效果，家长也因为喂不进药而苦脑。我科自2007年02月开始采用必奇保留灌肠辅助治疗婴幼儿腹泻，取得了满意的效果。,必奇保留灌肠,护理评估,1.健康史 了解喂养史，注意有无不洁饮食史、食物过敏史，询问腹泻开始时间、大便次数、颜色、性状、量、气味，及发热、呕吐、腹胀、腹痛等。 2.观察生命体征 神志、T、P、R、皮肤粘膜，观察体重、前囟、循环情况及尿量，肛门周围皮肤 3心理社会状况,常见护理诊断、问题,体液不足 与腹泻呕吐丢失过多有关。 营养失调 ：低于机体需要量 与腹泻呕吐丢失过多有关 体温过高 与肠道感染有关 有皮肤完整性受损的危险 与大便次数增多刺激臀部皮肤有关 知识缺乏 患儿家长缺乏合理喂养知识、卫生知识及腹泻患儿护理知识 潜在并发症：酸中毒、低血钾,护理目标,患儿腹泻呕吐次数逐渐减少至停止，大便性状正常。 患儿脱水、电解质紊乱得到纠正，体征恢复正常，尿量正常。 患儿体温逐渐恢复正常。 患儿皮肤完整，无破损。 患儿家长在医护人员指导下正确护理患儿。 患儿无并发症发生。,护理措施,一般护理 严格执行消毒隔离制度，防止交叉感染 高热时予物理或药物降温，加强口腔护理 勤换尿布，便后清洗臀部，女婴注意预防尿路感染。,心理指导： 因频繁腹泻严重影响患儿及家属的正常生活，故对年长患儿及家属应及时说明病情和各项检查治疗的目的，以消除顾虑、焦虑、恐惧心理，取得患儿及家属的合作，有利于疾病的早日康复。,调整饮食 继续母乳喂养，暂停辅食 人工喂养者可喂米汤或其他代乳品 腹泻脱水患儿除严重呕吐者暂禁食46小时外，均应继续进食。加强支持疗法，必要时全静脉营养。,纠正水电解质紊乱及酸碱失调 口服补液 轻度、中度脱水 . 静脉补液 中、重度脱水 频繁呕吐、腹胀,全面评估患儿情况，合理安排24小时输液量。 严格控制输液速度，保证液体准确均匀输入。 补钾时严格掌握补钾的浓度和速度，绝对不能静脉推注，浓度不能超过0.3% 准确计算并记录24小时出入量。 严密观察病情。注意观察生命体征