无锡市区生育保险待遇结算操作办法.doc

无锡市区生育保险待遇结算操作办法点击数： 903添加日期：09年09月01日锡社保200838号市区各有关单位:为贯彻关于调整市区生育保险待遇和结算办法的通知（锡劳社工20088号）文精神，规范市区生育保险经办工作的具体操作，特制定本操作办法。一、享受生育保险待遇的条件享受生育保险待遇，应同时具备下列条件：1、符合国家计划生育政策规定和法定生育条件的；2、参加生育保险的职工（含中断缴费后，再接续生育保险）实施妊娠期检查、生育（流产）、计划生育手术、以及治疗因生育引起疾病、葡萄胎、异位妊娠时，须连续缴费满6个月以上的。二、生育保险待遇办理1、女职工妊娠后首次到生育保险定点医疗机构医疗检查时，应携带社会保障卡、生育服务证或计生部门出具的准生证明（原件和复印件）；实施计划生育手术及治疗葡萄胎、异位妊娠等其他生育保险项目的职工，凭单位出具的证明就诊。生育保险定点医疗机构应严格核对和保存上述材料复印件、证明，并通过社会保障卡核查，对符合享受生育保险待遇条件的职工发生的有关费用，按生育保险规定划卡结算。享受生育津贴、一次性营养费的生育（流产）女职工，出院后的次月，由市社会保险基金管理中心（以下称市社保中心）直接将生育津贴拨付给女职工单位；一次性营养费直接打入女职工社会保障卡内。2、符合享受生育保险待遇条件的失业女职工、男职工配偶，在生育保险定点医疗机构发生的符合生育保险规定的生育医疗费，先由个人垫付，生育后6个月内，携带有关材料，到市社保中心进行审核。失业女职工生育医疗费，按同级生育保险定点医疗机构的限额结算标准给予报销，低于限额结算标准的按实报销，超出限额结算标准的部分不予结付，生育医疗费和一次性营养费打入失业女职工社会保障卡内；男职工配偶生育医疗费，按同级生育保险定点医疗机构限额结算标准的50%给予报销，生育医疗费打入男职工社会保障卡内。失业女职工应携带的材料：社会保障卡、生育服务证或计生部门出具的准生证明（原件和复印件）、新生儿出生医学证明（原件和复印件）、出院小结、医疗费收据原件和费用清单、由市、区失业保险经办部门开具的领取失业救济金通知（原件和复印件）、无锡市失业女职工生育保险待遇申请表。男职工配偶应携带的材料：男职工社会保障卡、生育服务证或计生部门出具的准生证明（原件和复印件）、新生儿出生医学证明（原件和复印件）、出院小结、医疗费收据原件和费用清单、无锡市企业男职工配偶生育保险待遇申请表和结婚证（原件和复印件）。3、女职工（包括失业女职工和男职工配偶）异地生育，在生育前必须向市社保中心提出申请，填写无锡市女职工（失业女职工或男职工配偶）异地生育申请表，由市社保中心确认备案。在异地发生的生育医疗费，先由个人垫付，出院后6个月内凭无锡市女职工（失业女职工或男职工配偶）异地生育申请表，社会保障卡、生育服务证或计生部门出具的准生证明（原件和复印件）、新生儿出生医学证明（原件和复印件）、出院小结、医疗费收据原件和费用清单等，到市社保中心进行审核报销。失业女职工还需提供无锡市失业女职工生育保险待遇申请表、由市、区失业保险经办部门开具的领取失业救济金通知（原件和复印件）；男职工配偶还须提供无锡市企业男职工配偶生育保险待遇申请表和结婚证（原件和复印件），由市社保中心按有关规定审核报销。三、生育保险定点医疗机构费用结算生育保险医疗费由市社保中心与生育保险定点医疗机构按月结算，其中治疗葡萄胎、异位妊娠的医疗费由基本医疗保险基金垫付，年终由生育保险基金划拨。生育保险定点医疗机构于每月5日前（节假日顺延3个工作日），向市社保中心送交上月生育保险费用结算月报表、享受生育保险待遇人员费用单（电子文档）、出院记录、准生证或生育服务证复印件等。市社保中心对送交的结算报表和以上有关材料进行审核，并与信息中心数据核对，数据准确并符合生育保险规定的费用，于月底拨付至生育保险定点医疗机构。每人次的生育保险有关费用超过限额结算标准的部分不予结算，低于限额结算标准的按实结算。全年按实结算额低于限额结算标准的差额部分，结合年终考核，按60%结付给生育定点医疗机构。四、跨年度住院生育或流产或因生育引起的文件规定的疾病医疗费，先由个人垫付，出院后6个月内携带社会保障卡、生育服务证或计生部门出具的准生证明（原件和复印件）、新生儿出生医学证明（原件和复印件）、出院小结、医疗费收据原件和费用清单等，经市社保中心审核后