潍坊市医院评审自评报告书(试行)医务科3.24.doc

潍坊市医院评审自评报告（二级综合医院）医院名称 执业许可证号 医院地址 医院性质 申请等级 级 等申请时间 年 月 日 联系人 联系电话 邮政编码 潍坊市卫生局制目 录1、第一部分 医院综合管理情况报告2、第二部分 医院基本情况3、第三部分 医院评审所涉及的基本数据住院患者医疗质量与安全监测指标单病种质量指标实施临床路径病种一览表重症医学（ICU）质量监测指标医院感染控制质量监测指标自评结果一览表（医院评审手册）自评结果汇总表第一部分 医院综合管理情况报告 （院长汇报终稿）第二部分 医院基本情况A 医 院 基 本 情 况A1床位与建筑A11编制总床位数281张，实际开放480张（现有实际情况）A12建筑设施A121医院占地面积（M2）A122医院建筑总面积（M2）A1221业务用房建筑总面积（M2）A12211门诊建筑面积（M2）A12212住院建筑面积（M2）A1222辅助用房建筑面积（M2）A1223生活用房建筑面积（M2）A123每床建筑面积（M2）A124病房每床净使用面积（M2）A2任务A21医疗任务A211服务范围A2111医院所在县（市、区）人口数（人）A2112对口支援医院数3（所） 望留医院、军埠口医院、于河医院 A2113协作医院数2（所） 潍坊市人民医院、南方医科大学附属医院 A2114社区卫生服务（下属/挂钩） 南关社区、西关社区、苗圃西社区 A212病人来源A2121住院病人来源A21211统计期内出院总人数11875人（近一年度统计）A212111来自医院所在区（县）出院病人数人 占出院总人数的A212112来自本市外出院病人数人 占出院总人数的A213就诊病人疾病构成（近一年度统计）A2131急诊病人前五位疾病构成（顺位）A21311（疾病名称）占急诊总人数的A21312（疾病名称）占急诊总人数的A21313（疾病名称）占急诊总人数的A21314（疾病名称）占急诊总人数的A21315（疾病名称）占急诊总人数的A2132住院病人前五位疾病构成（顺位）A21321（疾病名称）占出院总人数的A21322（疾病名称）占出院总人数的A21323（疾病名称）占出院总人数的A21324（疾病名称）占出院总人数的A21325（疾病名称）占出院总人数的A2133住院病人前五位死亡原因构成（顺位）A21331（死亡原因）占死亡总人数的A21332（死亡原因）占死亡总人数的A21333（死亡原因）占死亡总人数的A21334（死亡原因）占死亡总人数的A21335（死亡原因）占死亡总人数的A2134手术病人前五位疾病构成（顺位）A21341（疾病名称）占手术总人数的A21342（疾病名称）占手术总人数的A21343（疾病名称）占手术总人数的A21344（疾病名称）占手术总人数的A21345（疾病名称）占手术总人数的A22教学任务 有 无 医科大学附属医院 医科大学教学医院A221 研究生人数 人（目前在院培养总数，下同）A2211博士生人数人A2212硕士生人数人A222进修人数人（自申报之日起前一年统计数）A2221副主任医师、主任医师进修人数人A2222主治医师进修人数人A2223住院医师进修人数人A2224各级技师进修人数人A2225各级护师进修人数人A2226其他职称进修人数人A223临床实习人数人（目前在院实习数）A2231本科生临床实习人数人A2232大专生临床实习人数人A2233中专生临床实习人数人A23科研任务 A231国家级科研项目项，科研成果项（自申报之日起前三年统计数）A232省、部级科研项目项，科研成果项A233地、厅级科研项目项，科研成果项A24学术论文 A24 发表学术论文 篇（自申报之日起前三年统计数）A241 SCI或国外刊物发表 篇A242全国性刊物（核心期刊）发表篇A243地方性刊物发表篇A3 医院领导A31院级领导班子人数 正、副院长人，书记、副书记人A32院长姓名 性别 年龄 文化程度 专业 职称 参加本专业工作时间任现职年限年 从事管理工作年限年 A4组织机构及科室设置A411职能科室个，工作人员人主要职能科室名称：A412医院管理组织架构图：A413医院质量管理架构图A42临床科室（现有实际情况）A421内科 有 无 床位数235张 占总床位数48.9 A4211心血管内科有 无 床位数71 张 占内科床位数30.2A4212呼吸内科 有 无 床位数38 张 占内科床位数16.2A4213内分泌科 有 无 床位数18 张 占内科床位数7.7A4214消化内科 有 无 床位数37张 占内科床位数15.7 A4215神经内科 有 无 床位数71张 占内科床位数30.2 A4216血液内科 有 无 床位数张 占内科床位数 A4217肾内科 有 无 床位数张 占内科床位数 A4218肿瘤内科 有 无 床位数张 占内科床位数A422外科 有 无 床位数130张 占总床位数27.1A4221普外科 有 无 床位数24 张 占外科床位数18.5 A4222肿瘤外科 有 无 床位数14张 占外科床位数10.8A4223骨科 有 无 床位数52张 占外科床位数40A4224泌尿外科 有 无 床位数10张 占外科床位数7.7 A4225烧伤外科 有 无 床位数张 占外科床位数A4226胸外科 有 无 床位数10张 占外科床位数7.7A4227心外科 有 无 床位数张 占外科床位数 A4228小儿外科 有 无 床位数张 占外科床位数A4229整形外科 有 无 床位数张 占外科床位数A42210神经外科 有 无 床位数20张 占外科床位数15.4A423妇产科 有 无 床位数59张 占总床位数12.3A4231妇科 有 无 床位数16张 占总床位数3.3A4232产科 有 无 床位数43张 占总床位数9A424儿科 有 无 床位数31张 占总床位数6.5A425眼科 有 无 床位数15张 占总床位数3.1A426耳鼻咽喉科 有 无 床位数10张 占总床位数2.1A427口腔科 有 无 床位数张 占总床位数 A428中医科 有 无 床位数张 占总床位数 A429皮肤科 有 无 床位数张 占总床位数A4210感染性疾病科 有 无 床位数张 占总床位数A4211急诊科 有 无 抢救床数 张，观察床位数张，住院床数张，监护室床位数张，清创室间，手术室间A4212重症医学科 有 无 A42121 ICU 有 无 床位数张 占总床位数（其中中心ICU 张， 科 张， 科 张）A42122 CCU 有 无 床位数张A42123 NICU 有 无 床位数张A4213干部病房 有 无 床位数张 占总床位数A4214外宾病房 有 无 床位数张 占总床位数A4215康复科 有 无 床位数张A4216麻醉科 有 无 A4217特需病房床位张 占总床位数A43医技科室A431检验科 有 无 A4311临检 有 无 A4312生化 有 无 A4313血清 有 无 A4314细菌 有 无 A4315免疫 有 无 A4316输血科 有 无 A432临床病理科 有 无 A433放射诊断科 有 无 A434放射治疗科 有 无 A435核医学科（同位素） 有 无 A436药剂科 有 无 A4361西药房 有 无 A4362中药房 有 无 A4363制剂室 有 无 A437血液净化 有 无 A438理疗科 有 无 A439手术室 有 无 A4310中心消毒供应室 有 无 A4311超声检查室 有 无 A4312功能检查室TCD有 无 、心电图有 无 、脑电图有 无 、肺功能有 无 A4313内窥镜检查室胃镜有 无 、腹腔镜有 无 、肠镜有 无 、纤支镜有 无 A4314营养室 有 无 A4315病案室 有 无 A44预防保健科 有 无 A45科研所（室）、中心实验室（请填写具体名称）。A46 其他科室（请填写具体名称）。A47重点专科（包括国家、省级、市级临床重点专科、学科或实验室，请填写具体名称及获得批准时间） 。A5人员编配A51医院编制数人（截止到申报时间之日的实际统计）A52现有职工总人数（含非编人员数）人A521卫生技术人员总人数人，占职工总数的 %A522行政、工勤人员总人数人，占职工总数的 %A53床位与卫生技术人员之比 1:A54床位与医师之比 1:A55床位与护士之比 1:，床位与病区护士之比 1:，手术台与手术室护士之比1:，重症医学科床位与病区护士之比 1:A56医生总数人A561主任医师人A562副主任医师人A563主治医师人A564住院医师人A565副主任以上医师、主治医师、住院医师之比: : A57护士总数人A571主任护师人A572副主任护师人A573主管护师人A574护师（士）人A575副主任以上护师、主管护师、护师（士）之比: : A58技师总数人A581主任技师人A582副主任技师人A583主管技师人A584技师（士）人A59检验师总数人A591主任检验师人A592副主任检验师人A593主管检验师人A594检验师（士）人A510药师总数人A5101主任药师人A5102副主任药师人A5103主管药师人A5104药师（士）人A511工程技术人员人A5111高级工程师人A5112助理工程师以上人A512营养师数人A5121营养师数人A5122营养护士人数人A513预防保健科人数人A514教学编制人 是否包括在本表A51“医院编制数”之中 是 否A515科研编制人 是否包括在本表A51“医院编制数”之中 是 否A515研究生导师人数人A5151博士生导师人数人A5152硕士生导师人数人A516 非编人员数人A5161聘用人员数人A51611医生人A51612护士人，合同制护士总数占全院护士百分比A51613其他卫生技术人员人A51614行政、工勤人员人A5172临时人员数人A518主要科室高级卫生技术人员配备情况A5181内科 主任医师人 主任护师 人 高级技师人 副主任医师人 副主任护师人 A5182外科 主任医师人 主任护师 人 高级技师人 副主任医师人 副主任护师人 A5183妇产科 主任医师人 主任护师 人 高级技师人 副主任医师人 副主任护师人 A5184儿科 主任医师人 主任护师 人 高级技师人 副主任医师人 副主任护师人 A5185急诊科 主任医师人 主任护师 人 高级技师人 副主任医师人 副主任护师人 A5186 ICU 主任医师人 主任护师 人 高级技师人 副主任医师人 副主任护师人 A5187耳鼻喉科 主任医师人 主任护师 人 高级技师人 副主任医师人 副主任护师人 A5188眼科 主任医师人 主任护师 人 高级技师人 副主任医师人 副主任护师人 A5189口腔科 主任医师人 主任护师 人 高级技师人 副主任医师人 副主任护师人 A51810中医科 主任医师人 主任护师 人 高级技师人 副主任医师人 副主任护师人 A51811病理科 主任医师人 主任护师 人 高级技师人 副主任医师人 副主任护师人 A51812检验科 主任检验师人 主任护师 人 高级技师人 副主任检验师人 副主任护师人 A51813药剂科 主任药师人 高级技师人 副主任药师人 A51814麻醉科 主任医师人 主任护师 人 高级技师人 副主任医师人 副主任护师人 A51815放射科 主任医师人 主任护师 人 高级技师人 副主任医师人 副主任护师人 A51816核医学科 主任医师人 主任护师 人 高级技师人 副主任医师人 副主任护师人A51817 B 超室 主任医师人 主任护师 人 高级技师人 副主任医师人 副主任护师人A51818感染性疾病科 主任医师人 主任护师 人高级技师人 副主任医师人副主任护师人 A6医疗设备A61主要大型医疗设备： A611 甲类A6111 PET 有 无 A6112 PETCT 有 无 A6113 刀 有 无 A6114 MM50 有 无A6115 质子治疗系统 有 无A6116 其他单价在500万元以上的医用设备（请填写具体名称）A612 乙类A6121 CT 台 A6122 MRI 台 A6123 DSA 台 A6124 SPECT 台 A6125 LA 台 A6125 彩超 台A7经济情况：（上一年度统计）A71年总收入万元A711业务收入万元A7111医疗收入万元A7112药品收入万元，占总收入%A7113住院收入万元A71131医疗收入万元A71132药品收入万元A71133平均每床日费用元/床日 平均每出院人次费用元A7114门（急）诊收入万元，占总收入比例A71141门（急）诊医疗收入万元A71142门（急）诊药品收入万元A71143平均每门（急）诊人次费用元/人次A712上级拨款万元A7121经常性拨款万元A7122专项拨款万元A713其它收入万元A714上年结存万元A72年总支出万元A721工资支出万元A722业务支出万元A723医疗设备购置费万元A724基建、房屋修善费万元A725其他支出万元A73年结余万元A74年亏损万元A75固定资产总额万元A751房屋建筑万元A752医疗设备万元A753其他万元B 医院主要统计数据B1 医院运行基本监测指标（申报前1年度统计）B11 资源配置： B111 实际开放床位数 480床B112 重症医学科实际开放床位数 5 床B113 急诊观察实际开放床位数 8 床B114全院员工总数 人B115卫生技术人员数 人B116医师总数 人B117护理人员总数 人B118医技人员总数 人B12 工作负荷：B121年门诊 55864 人次B122年健康体检14035 人次B123年急诊 7486 人次B124年留观 702 人次B125年住院患者入院 11955 人次B126年住院患者出院 11875 人次B127年出院患者实际占用总床日数 103079 天B128年住院手术 2236 例B129年门诊手术 723 例B13 治疗质量：B131 手术冰冻石蜡诊断符合例数 91 例，符合率 100 %B132 恶性肿瘤手术前诊断与术后病理诊断符合 91 例，符合率 100 %B1331 住院患者死亡 144 例B1332自动出院例数 343 例B1341 住院手术例数 2236 例，其中三、四级手术率分别为 B1342住院手术死亡例数 0 例B1351 住院危重抢救例数 972 例B1352住院危重抢救死亡例数 144 例B1361 急诊科危重抢救例数 721 例B1362 急诊科危重抢救死亡例数 55 例B137 新生儿患者住院死亡率 0 %B14工作效率（项目及数据引自医院财务报表）B141出院患者平均住院日 8.7 天B142平均每张床位工作日 214.7 天B143床位使用率 58.8 %B144床位周转次数 24.7 次B15患者负担（项目及数据引自医院财务报表）B151每门诊人次费用 元，其中药费 元B152每住院人次费用 元，其中药费 元B16资产运营（项目及数据引自医院财务报表）B1611流动比率 B1612速动比率 B162医疗收入 /百元固定资产B163业务支出 /百元业务收入B164资产负债率 B165固定资产总值 B1661医疗收入中药品收入比率 B1662医疗收入中医用材料收入比率 B17科研成果（评审前五年）B1711国内论文数 篇B1712国内论文被引用次数 次B1713 收录论文数 /每百张开放床位B1721承担与完成国家科研课题数 /每百张开放床位B1722承担与完成省级科研课题数 /每百张开放床位B1723承担与完成市级科研课题数 /每百张开放床位B1731获得国家科研基金额度 /每百张开放床位B1732获得省级科研基金额度 /每百张开放床位第三部分 医院评审涉及的基本数据住院患者病种监测指标注：请依据卫生部二级综合医院评审标准实施细则（2012年版）第七章（日常统计学评价）第二节（住院患者病种监测指标）解读进行统计。表1-1住院重点疾病（2013年4月至2014年3月）序号疾病名称总例数平均住院日平均住院费用死亡例数死亡率15日内再住院例数31日内再住院例数15日内再住院率1-1-1急性心肌梗死17812662.98211.76105.881-1-2充血性心力衰竭1698082.64212.50001-1-3脑梗死和脑出血35911.2205303390001-1-4创伤性颅脑损伤848.5328209110001-1-5消化道出血5191-6累及身体多部位损伤13511.626000110001-1-7细菌性肺炎297.54800000001-1-8慢性阻塞性肺疾病1641760008515109.41-1-9糖尿病长期并发症4971160000001101-1-10糖尿病短期并发症10146800000001-1-11未控制血醣醣尿病110144600000001-1-12结节性甲状腺肿68114000000001-1-13急性阑尾炎伴弥漫性腹膜炎或脓肿3108000000001-1-14前列腺增生42105300000001-1-15肾衰竭2166200000001-1-16败血症（成人）000000001-1-17高血压病（成人）35111.8620032.290001-1-18急性胰腺炎611.58915000001-1-19恶性肿瘤术后化疗1328.511000002942.091-1-20肺癌7312820011154416.51-1-21肝细胞肝癌3614905621521501-1-22宫颈癌000000001-1-23结直肠癌2191400000316171-1-24乳腺癌2714106440001801-1-25食管癌1012.3826713315161-1-26胃癌30161395817411231-1-27胰腺癌1029134271141225表1-2住院重点手术（2013年4月至2014年3月）手术名称总例数死亡例数术后非预期再手术例数平均住院日平均住院费用甲状腺切除术500073858半月板摘除术20008.16000子宫摘除术370086400剖宫产术4700065500腹股沟斜疝修补术640063500阑尾切除术610074000乳腺手术7500106586第一诊断为腹股沟斜疝行择期手术640073500第一诊断为急性阑尾炎行阑尾切除术540074000第一诊断为下肢静脉曲张行手术治疗1100125000第一诊断为胆总管结石行胆总管切开取石术+引流术10001411000第一诊断为良性前列腺增生行经尿道前列腺电切术170088800第一诊断为肾结石行经皮肾镜碎石术1001012000第一诊断为股骨干骨折行股骨干骨折内固定术16001316000第一诊断为腰椎间盘突出症行椎间盘切除术2000105000第一诊断为凹陷性颅骨骨折行开颅颅骨撬起复位术第一诊断为高血压脑出血行开路血肿清除术150021.563494.64表1-3麻醉情况1-3-1麻醉总例数/季/年2013年第二季度2013年第三季度2013年第四季度2014年第一季度合计1-3-1-1全身麻醉例数828679883351-3-1-2其中：体外循环000001-3-1-3椎管内麻醉31236834231613381-3-1-4神经阻滞麻醉21252227951-3-1-5其它麻醉1112161049合计42649145944118171-3-2由麻醉医师实施镇痛治疗例数/季/年门诊患者例数住院患者例数其中：手术后镇痛例数2013年第二季度0002013年第三季度0002013年第四季度0002014年第一季度000合计0001-3-3由麻醉医师实施心肺复苏治疗例数/季/年心肺复苏治疗例数2013年第二季度02013年第三季度02013年第四季度02014年第一季度0合计01-3-4麻醉复苏（苏醒评分）管理例数/季/年进入麻醉复苏室例数离室时Steward评分4分例数2013年第二季度002013年第三季度002013年第四季度002014年第一季度00合计001-3-5麻醉非预期的相关事件例数/年麻醉中发生未预期的意识障碍例数麻醉中出现氧饱和度的重度降低例数全身麻醉结束时使用催醒药物例数麻醉中因误咽误吸引发呼吸道梗阻例数麻醉意外死亡例数其他非预期的相关事件例数2013年第二季度2013年第三季度2013年第四季度2014年第三季度合计1-3-6麻醉分级(病情分级)管理例数/季/年ASA-I级/术后死亡ASA-II级/术后死亡ASA-III级/术后死亡ASA-IV级/术后死亡ASA-V级/术后死亡2013年第二季度2013年第三季度2013年第四季度2014年第三季度合计表1-4手术并发症与患者安全指标（2013年4月至2014年3月）1-4-1住院患者压疮发生率及严重程度序号指标名称压疮例数住院患者总例数压疮率（%）1-4-1-1-1患者入院前已有压疮（主要诊断中有-10编码与名称）1-4-1-1-2有一级压疮1-4-1-1-3有二级压疮1-4-1-1-4有三级压疮1-4-1-1-5有四级压疮1-4-1-1-6自家庭入住时有压疮的患者1-4-1-1-7自养老院入住时有压疮的患者1-4-1-1-8自其他医院转入时有压疮的患者1-4-1-1-9自其他来源入住时有压疮的病人1-4-1-2-1住院期间发生压疮1-4-1-2-2发生一级压疮1-4-1-2-3发生二级压疮1-4-1-2-4发生三级压疮1-4-1-2-5发生四级压疮1-4-1-3-1住院期间压疮发生率1-4-1-3-2骶尾椎骨处压疮发生率1-4-1-3-3坐骨处压疮发生率1-4-1-3-4股骨粗隆处压疮发生率1-4-1-3-5跟骨处压疮发生率1-4-1-3-6足踝处压疮发生率1-4-1-3-7肩胛骨处压疮发生率1-4-1-3-8枕骨处压疮发生率1-4-1-3-9其他部位压疮发生率1-4-1-3-10多处压疮发生率1-4-2 医院内跌倒/坠床发生率及伤害严重程度序号指标名称跌到例数高危患者例数跌倒率（%）1-4-2-1-1住院患者的跌倒与原因1-4-2-1-2因患者健康状况而造成跌倒比率1-4-2-1-3因治疗、药物和（或）麻醉反应而造成跌倒比率1-4-2-1-4因环境中危险因子而造成跌倒比率1-4-2-1-5因其他因素而造成跌倒比率1-4-2-2-1跌倒造成伤害程度1-4-2-2-2跌倒伤害严重度1级比率1-4-2-2-3跌倒伤害严重度2级比率1-4-2-2-4跌倒伤害严重度3级比率1-4-2-2-5再次发生跌倒比率143 择期手术后并发症：择期手术后并发症发生率 %， 并发症 例 择期手术 例1431 手术并发症（严重但可治疗）导致的死亡1432手术后伤口裂开1433手术后肺栓塞或深静脉血栓1434手术后出血或血肿1435 手术后髋关节骨折1436 手术后生理与代谢紊乱1437 手术后呼吸衰竭1438 手术后败血症144 产伤发生率1441产伤新生儿1442产伤器械辅助阴道分娩1443产伤非器械辅助阴道分娩145因用药错误导致患者死亡发生率146输血输液反应发生率147手术过程中异物遗留发生率148医源性气胸发生率149医源性意外穿刺伤或撕裂伤发生表2单病种质量指标（2013年4月至2014年3月）注：请依据卫生部二级综合医院评审标准实施细则（2012年版）第七章（日常统计学评价）第三节（单病种质量指标）解读进行统计。病种名称总例数符合监测指标例数住院天数住院费用备注2-1 急性心肌梗死1717812662.98元2-2急性心力衰竭161698082.64元2-3社区获得性肺炎9043124576元2-4脑梗死STK26925911.69309.14元2-5髋关节置换术24241520000元(股骨头)26000元（全髋关节）2-6冠状动脉旁路移植术2-7围术期预防感染78033796879元2-8社区获得性肺炎-住院、儿童95957.51785元表3实施临床路径病种一览表（2013年4月至2014年3月）专业病 种实施科室实施情况实施效果进入路