药物联合降压的治疗现状.docVIP

抗高血压药物的联合降压现状李申 李丽娜 （河南省卫生学校 河南安阳 455000）摘要：药物的联合降压治疗方案是近年来大力倡导的降压治疗方案，大量有效的随机试验和临床指导也证明了抗高血压药物联合治疗的优势。但是哪些药物联合最好，这方面虽然有很多研究，但现在还很难有明确的结论。因此本文就联合降压方案的循证依据、选用方法以及其应用前景对其应用现状做一简单阐述，也希望对今后的高血压药物治疗方法提供有益的参考。Abstract:Combination treatments antihypertensive therapy are strongly advocated in recent years, a large number of antihypertensive treatment of randomized trials and effective clinical guidelines also proved antihypertensive drug combination therapy.But what is the best combination, although there are a lot of research, but it is still hard to have a clear conclusion.This paper combined its selection methods of evidence-based basis, and the application prospect of its application in making a simple situation.For hypertension treatment methods provide a beneficial reference.关键词：药物 联合降压 应用现状Keywords: Antihypertensive;Combination therapy;Application situation1.高血压现状 在我国高血压普遍存在着患病率高、死亡率高、残疾率高的“三高”和知晓率低、治疗率低、控制率低的“三低”特点。2004年10月12日国务院新闻办新闻发布会上发布的“中国居民营养与健康状况调查报告”中指出：我国成人高血压患病率为18.8%，人群高血压知晓率、治疗率和控制率仅为30.2%、24.7%和6.1%。这些数字使我国成为世界上高血压危害最严重的国家之一。而目前我国的高血压患者，仍有不到1/2的患者知道自己患高血压，不到1/3的患者在服用降压药治疗，只有不到1/10的患者将血压控制在正常范围内，而且城市与农村地区差异也十分明显。在美国，the NHANES（the National Health and Nutrition Examination Survey ）曾对1988年至今美国高血压的发生率、控制率以及知晓率做过统计调查，结果显示，在美国高血压的知晓率、治疗率及满意控制率均得到了明显改善1，但是仍然还达不到国家的控制目标。因为另一项调查显示，每年仍有730万的美国人遭受着高血压所带来的各种危害，美国的健康系统还要为此付出超过73亿美元的花费2。在全球范围内许多发达国家的高血压防治状况也均不理想，但与这些发达国家相比我国的形势显然更为严峻。 提高高血压的知晓率，治疗率和控制率的主要目的是减少心脑血管疾病的发生与死亡。据最新的调查显示，每年在全球范围内约有700左右的人死于由高血压所诱发的各类心血管疾病。现在在我国每年增加的新发高血压病人达五百万以上，病人总数也已超过两亿之多，但目前还没有一个切实的措施能够大幅度降低高血压的发病率。尽管，通过不断宣传，比如提倡生活方式的改善、减少盐的摄入、增加活动等，希望能够减少高血压等慢性病的发病，但由于很多心血管危险因素并没有任何不舒服，比如肥胖，抽烟以及过度饮酒和高盐的摄入，这些不良生活习惯本身就是高血压发病的高危险因素，但大家根本不觉得是什么问题。由于人们还没有意识到很多不良习惯会影响他们的寿命和健康，所以这也是我国高血压高发的一个重要原因。另外据调查显示，目前国内在三级甲等医院治疗的高血压患者，仅仅约三分之一患者的血压能够得到有效控制，而三分之二高血压患者即使在大医院接受降血压治疗，其血压也没有得到很好控制。 现在通过一些临床研究的证据发现，大多数的高血压病人（约70）必须通过联合用药才能让血压得到控制。所以目前在高血压治疗中非常强调联合用药，这是通过临床研究得到的证据3。但是什么药物联合最好，这方面虽然有很多研究，但现在还很难有明确的结论。2.联合降压的循证依据2.1主要权威高血压指南对联合治疗的观点 2007欧洲高血压学会/欧洲心脏学会(ESH /ESC)（即欧洲指南）、美国预防、检测、评估和治疗高血压全国联合委员会第七次报告(JNC7)以及我国最新的高血压防治指南均建议2级以上高血压或超过目标值20/10mmHg应及时启动联合降压治疗。其优点是: 采用两种作用机制不同的药物，可以更好的控制血压及其他并发症；两药合用可以减小给药剂量，避免副作用的产生；还可以增加患者的依从性4。2.2理论基础 由于高血压的发病机制被认为是诸多调节因素失调相互交织的结果，因此单药降压的效果往往不佳，而多种药物的联合治疗才是实现降压达标的重要策略。因此,应该结合患者的具体特点和药物的特性，选择最合理的降压药物组合，在获得最大降压疗效的同时，减少不良反应。如在最新的欧洲指南中，也强调起始治疗即可以采用2种药物低剂量联合治疗，必要时可以增加药物剂量或种类。2.3实验研究基础 ASCOT、ACCOM-PLISH、ONTARGET等研究，均显示不同峰效应时间的药物联合使用可延长降压时间，平稳降压。还可从不同机制加强保护靶器官的作用。此外，VALUE研究也显示，尽早和有效的控制血压可以增加患者的获益。而对于高危患者，第一线治疗必须使用联合降压疗法5。目前，ADVANCE、HYVET等研究也再一次证实了对于高危患者，第一线治疗就应使用联合降压疗法，并且初次治疗就采用联合治疗，病人也很少中途终止治疗。3.联合降压治疗的方案 联合降压方案众多，如ACEI+CCB、ARB+噻嗪类利尿剂、受体阻滞剂+噻嗪类利尿剂、ARB+CCB等等。药物联合的优势是可以通过不同的机制叠加降压疗效，使血压达标率提高，减少不良应，增加患者的依从性。例如：利尿剂和RAS抑制剂ACEI的联合，利尿剂可激活RAS系统，ACEI对其则产生抑制作用；ACEI的轻度保钾作用又抵消了噻嗪类利尿剂可能会出现的低钾血症；在降压作用增强的同时又减少了不良反应。国际维拉帕米缓释片/群多普利研究(INVEST)也表明，联用多种降压药物能使70%的患者血压低于140/90mmHg。其中82%的患者需要2种以上药物治疗,51%需要3种以上药物。在英国糖尿病前瞻性研究(UKPDS )、糖尿病患者血压合理控制研究(ABCD)、高血压最佳治疗研究(HOT)等多项研究中,为了使血压达标,患者平均使用了3.2种不同种类的降压药物，结果显示两种药物联合治疗的降压效应要远远大于两药降压疗效的简单加和，并可通过不同的药理作用相互中和或对抗不良反应，或通过减少剂量避免不良反应6。 但是联合治疗并非固定的两种或几种治疗药物的联合，而是要以治疗目标和治疗后的反应为选择抗高血压药物及联合方案的标准。相应药物的选择可遵循JNC7推荐的药物选择原则，如噻嗪类利尿剂与其他药物联合应用可作为大多数无并发症高血压患者的治疗药物；与血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)合用，还有益于预防脑卒中的复发；对一些高危或有并发症的高血压患者可酌情选择联合其他类抗高血压药物。受体阻滞剂适用于心力衰竭、心肌梗死后、冠心病高危和糖尿病的高血压者。ACEI适用于心力衰竭、心肌梗死后、冠心病高危、糖尿病、慢性肾脏疾病的高血压患者和预防脑卒中复发。血管紧张素受体拮抗剂(ARB)适用于心力衰竭、糖尿病和慢性肾脏疾病的高血压患者。钙通道拮抗剂（CCB）更适用于冠心病高危和糖尿病的高血压患者。醛固酮拮抗剂适用于心力衰竭和心肌梗死后的高血压患者7。此外，2007年的“欧洲指南”，虽花费了大量篇幅介绍近年来抗高血压药物的一系列临床试验结果，却也不断提醒医务人员抗高血压治疗最终焦点还是在于接受治疗的患者，而非比较某两种或几种治疗药物的优劣。并指出，患者的具体病情、治疗目标和治疗后的反应才是选择抗高血压药物的标准8。并且新指南还对降压药物之间联合用药组合提出了一些优化调整方案。 联合治疗的优点是:灵活性好并且遵从个体化治疗；但不足之处是患者的依从性比较差。由此我国从上世纪50年代开始出现固定复方制剂，固定复方制剂的优点是:简化治疗、依从性较高；缺点是:剂量调整不如单药方便、灵活，而且目前进口药价相对较高。我国的固定复方制剂的代表药如:复方利血平片、利舍平等等。这些药物疗效显著、费用低廉，曾被广泛使用，但由于某些固定复方制剂如利血平长期使用的不良反应较重如可能导致或加重抑郁症、引发男性性功能障碍及消化性溃疡等。因此，从上世纪90年代陆续又出现了一些新型的固定复方制剂，其中多以长效降压药物为主，降压疗效持久平稳，不良反应较少，还能有效降低心脑血管事件和死亡风险。代表药物如RAS抑制剂+噻嗪类利尿剂或钙拮抗剂组成的固定复方制剂。有研究表明，固定复方制剂比自由联合降压方案能提高长期治疗依从性约21%9。4.联合降压治疗的发展前景 目前发展中国家的经济正在迅猛发展，这样也导致了包括高血压在内的许多危险因素的快速增长(如人口老龄化、肥胖、血脂升高、糖尿病)，说明发展中国家正面临着心血管病的大流行，因此积极宣传、控制高血压及相关病变是有效预防这一趋势的根本措施。而降压达标又是控制高血压的首要目标，因此应寻求较好的治疗方案，那么其中一个非常重要的治疗措施或有效方案就是联合用药。此外，新的高血压药物 (如肾素抑制剂 )、新的联合制剂 (如CCB +ARB以及CCB +他汀降脂药的固定复方)的应用以及新的中国高血压指南的修订,也必定会使中国高血压的临床合理治疗迈上一个新的台阶。 在高血压的治疗上，除了要注重药物的联合应用以外，也要很好的结合治疗后的护理。在高血压的护理层面，因高血压不仅是一种独立的疾病，还是心脏病、脑卒中、肾衰竭等疾病的主要危险因素，所以指导病人了解高血压的相关知识；指导病人按医嘱正规服药，合理用药；针对评估情况，改变病人不良行为，帮助病人建立良好的生活方式；鼓励病人坚持科学健康的生活方式和行为习惯，持之以恒必然会有益于身心健康，有益于高血压的控制。通过治疗前的有效宣传，采用适宜的联合降压方案，再辅以必要的护理措施，可明显提高患者的降压效果从而远离心血管疾病。参考文献:1Brent M. 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Combination therapy for the management of hypertension: A review of the evidence J.the American Journal of Health-System Pharmacy.2010,67( 11): 885-894.4鄢琳,王振纲.探讨中国、美国及欧洲高血压防治指南中有关药物治疗的问题.中国药理学通报,2006,22(1):14-18.5Julius S, K jeldsen SE, Weber M, et al.Outcomes in hypertensive patients at high cardiovascular risk treated with regimens based on valsartan or amlodipine J. the VALUE randomised trial. 2004,363:2022 - 2031.6胡大一.2007年ESH/ ESC高血压治疗指南联合治疗是提高高血压控制率的重要策略.临床荟萃,2007,22(23): 1673-1674.7胡大一.贯彻循证医学原则,提高高血压防治水平.中华心血管病杂志,2003,31(6):401.8白融,汪道文.“指南”框架内的“个体化”治疗评2007年欧