消化性溃疡的病因病机.doc

1 病因病机消化性溃疡包括十二指肠溃疡和胃溃疡，属中医中的“胃脘痛”“心下痞”“呕吐”“心痛”“吞酸”“吐血”“便血”等病范畴。素问举痛论篇指出：“寒气客于肠胃，厥逆上出，故痛而呕也”“饮食自倍，肠胃乃伤。”沈氏阻尊生书胃痛说：“胃痛，邪干胃脘病也唯肝气相乘为尤甚，以木性暴，且正克也。”宋陈言三因极一病证方论九痛叙论载：“夫心痛者以其痛在中脘，故总而言之曰心痛，其实非心痛也若十二经络外感六淫，则其闭塞，郁于中焦，气与邪争，发为疼痛，属外所因；若五脏内动，泪以七情，则其气痞结，聚于中，气与血搏，发为疼痛，属内所因；饮食劳逸，触件非类，使脏气不平，痞隔于中，食饮遁痊，变乱肠胃，发为疼痛，属不内外因。”明张景岳景岳全书论述胃病病因：“惟食滞、寒滞、气滞者诸多，其有因虫、因火、因痰、因血者，皆能作痛，大多暴痛者，多有前三症，渐痛者多有后四症。”后世多数中医学者认为脾胃气虚是发病的基础因素。脾胃气虚则气血生化无源，免疫力低下，易外感邪毒及产生瘀血、食滞、痰饮等病理产物，而致脏腑气机失调，经脉不通，局部组织失养而形成溃疡1-2 。姜绍芳3 认为以脾虚为本，气滞、血瘀、痰饮为标。梁永4 认为本质在于脾胃虚弱，肝郁、气滞、血瘀为主要病机。刘雪梅5 则强调肝胃气机失调在发病中的重要性，肝属木，胃属土，肝胃在生理上相互作用，在病理上相互影响。金鹏等6 指出胃为多气多血之腑，以通降为顺，主要由于频繁的七情刺激，导致脾胃虚弱，气虚不运，血行不畅，血分瘀滞，胃膜失养而致溃疡形成，强调胃络瘀阻是其重要病机。现代医学通常认为消化性溃疡的发生是因胃黏膜的损害因素与防御因素之间失衡而引起的，主要损害因素包括幽门螺杆菌(Hpylori)感染、胃酸和胃蛋白酶的作用、非甾体抗炎药(NSAIDS)、遗传因素、胃和十二指肠动力异常、吸烟和精神因素等7-8 。1 禄保平，张留巧. 从脾胃虚寒夹滞立论治疗消化性溃疡临床研究J. 实用中医药杂志，2002，18( 3) ：11.2 张万岱. 消化性溃疡的辨证治疗J. 湖北中医杂志，1995，17( 2) ：7.3 姜绍芳. 补中健胃汤治疗消化性溃疡98 例J. 江苏中医药，2004，25( 3) ：26.4 梁永. 自拟健中愈疡汤治疗消化性溃疡62 例J. 中医药临床杂志，2004，16( 1) ：69- 70.5 刘雪梅. 消化性溃疡从肝论治J. 辽宁中医杂志，2003，30(3)：193.6 金鹏，马冠军. 消化性溃疡证治心悟J. 河南中医，2003，23( 9) ：64- 65.7 Lowenst ei n S. Pept i c ul cer at t he end of t he 20t hcent ur y：bi ol ogi cal and pscyt ol ogi cal r i sk f act or sJ. Can J Gast r oent er o1，1999，13：753- 759.8 Kont ur ek SJ，Bi el anski W，Pl onka M，et al . Hel i cobact erpyl or i ，non- st er oi dal ant i - i nf l ammat or y dr ugs andsmoki ng i n r i sk pat t er n of gast r o duodenal ul cer s701 病因病机1. 1 本虚标实,正虚邪恋纵观各家学说,消化性溃疡的病理损伤以气虚阴郁为主,正虚邪恋为其临床特点。宋兴认为:本病多发于思虚情郁、劳倦体虚、暴饮暴食等因素之后,思虚情郁则神机凝滞,阴气抑遏,劳倦体虚则气耗血伤;暴饮暴食则既损脾阴又伤胃气,故其病理损伤总以气虚阴郁为主。从疾病发展趋势看,本病大多易转为慢性,迁延难愈,具有正虚邪恋的典型特点。从疾病发作特点看,本病复发多在秋冬季节,且疼痛多在饥饿状态下发生,而以夜间为突出,具有虚症发于虚实,阴邪旺于阴分,以虚为多的典型特点1 。对于老年性消化性溃疡的发病机制亦属本虚标实之证。由于大多患者溃疡反复发作数年或数十不愈,故以脾气虚弱为本,但从胃镜下观察,可视为气血瘀滞所成2 。贺俭根据临床观察认为消化性溃疡的临床辩证以虚实夹杂为主,主要病机为脾胃虚弱,湿毒内浸,破坏胃壁3 。1. 2 病位在脾胃,与肝肺有关消化性溃疡虽病位在胃,然而肝与胃土木相关,脾与胃燥湿相济,故其发病与肝脾最为相关。肝失疏泄首先雍胃碍脾;脾失健运土纳失常,胃病及脾则碍运,胃病及肝则气郁4 。程晓峰认为:消化性溃疡主要由于忧思恼怒,肝木横逆犯胃,或长期饮食不节,劳倦内伤,进而导致脾胃虚弱,气血失调所致5 。从辩证来看,由肝到胃互为因果早期多见实证,晚期多见虚证。陈磐华则强调了情志与消化性溃疡的关系,认为人的生命活动与内脏气血、精神情志密切相关,强调情志因素在脾胃发病中的重要作用,启发了我们在治疗中要注意情志因素,调节病人身心平衡,反之则更生诸疾6 。徐梓辉按中医理论研究,该病具有多病因,多病机的表现。胃脘疼痛是邪气侵犯经脉脏腑,阴气损伤,血行凝滞,经络拘急,气机阻碍等所致。脘腹胀满主要是脾胃湿滞,升降失常所致,在运化过程中又有肝的疏泄作用,脾与肝有相互制约关系,该病与胃、肝、脾有关,虽临床辩证有肝气犯胃, 饮食阻滞等多证型之分, 但证候相同, 病机一致7 。王行宽教授独辟视角,从肺论治,肺为人身表里上下气之大主,正如素问阴阳应象大论言“天气通于肺”,灵兰和典“肺气相传之宫,治节出焉”“肺主气”,“朝百脉”,可见人体气机的调达,血脉运行的流畅与肺主气、胃治节、朝百脉的功能密切相关8 。王孟英更有“肝气上逆,则诸气皆逆,治节不行则一身之气皆滞”之说。而肝之与肺“左升右降”肺金能克肝木,肺虚无力制肝则肝旺,肝旺则袭成脾土,脾土被攘则府邸难安,胃疾缠绵,故通调肺金可“疏肝达脾”舒展气机,渐成“通则不痛”之功。1. 3 突出了瘀血、邪毒凝聚的病机刘晨波等根据患病时机认为溃疡的活动期属肝胃不和肝郁化火证;溃疡迁延期与瘀学密切相关,对于难治性慢性消化性溃疡,属气滞血瘀者,其溃疡部位长期伴发慢性、反复不愈性炎症活动是其主要病理机制9 。溃疡病瘀血形成后,瘀血部位阴气被遏,不得舒展,温煦作用失司,形成瘀寒症,不同于脾胃虚寒证,临床应加以区别。张伟等认为,消化性溃疡以病程久延,反复发作为特点,中医认为“初病在气,久病入血”最易出现气滞血瘀之证候,临床常见舌紫暗,痛而拒按,反复出血,舌底青筋暴露等血瘀之象10 。现代医学研究也表明,消化性溃疡普遍存在微循环障碍,其溃疡基底及周围的血管痉挛,非血管性平滴肌收缩,导致血液不畅,与中医的瘀血现象密切相关。郭志玲则再次强调了消化性溃疡总病机为“不通则痛”11 。气机郁滞,或久病气虚,或痰热内阻均可导致瘀血内停,可见血瘀与消化性溃疡的密切关系。时得廷亦总结了消化性溃疡的病机,认为消化性溃疡的发生,多因饮食不节,烟酒过度,过食辛辣刺激性食物,情志不畅等,致使胃热炽盛、气滞血瘀、瘀势化腐损伤胃络,脾胃虚弱是该病的发病基础,气滞血瘀是共同的病机,胃络损伤为基本病变12 。宋兴深入研究前人经验从“阴中有阳,阳有阴”的中医阴阳理论角度研究人体结构的表里关系。患于肌肤的溃疡和患于胃黏膜的溃疡,病位同在于表,不过一为表中之表,一为里中之表;这也是以治体表溃疡这理指导治疗体内溃疡的重要理论依据,慢性消化性溃疡病本是“正虚寒凝,阴和不布”,病标是“邪恋成毒,气郁生热”。正虚一端,看似其形不显,其象不彰,但却是造成溃疡久久不愈的内在根本原因,是矛盾的主要方面。“雅恋成毒、气郁生热”虽疾病的外在表现而已,属矛盾的次要方面参考文献:1 宋兴. 脱里透毒法治疗慢性消化溃疡初探J . 成都中医药大学学报,1999 ,22 (1) :3.2 王唏星. 益气活血方治疗老年性消化性溃疡106 例临床观察J . 中医药研究,1998 ,14 (6) :12.3 贺俭. 益气解毒汤治疗消化性溃疡近期与远期疗效观察J . 山东中医杂志,1999 ,18 (3) :114.4 沈舒文. 消化性溃疡辩治思路J . 中国中西医结合脾胃杂志,2000 ,8 (4) :229.5 程晓峰. 中医治疗溃疡病78 例J . 新中医,1997 ,29(8) :45.6 陈磐华. 情志与消化性溃疡关系探讨J . 中医药研究,2000 ,16 (3) :20.7 徐梓辉. 肝胃百合汤治疗浅表性胃炎及消化性溃疡疗效观察J . 实用中西医结合杂志,2000 (20) :2009.8 刘小雨. 从肺论治顽固性消化性溃疡92 例J . 云南中医药导报,1999 ,5 (3) :17.9 刘晨波. 中医中药治疗消化性溃疡的综述J . 云南中医中药杂志,1999 ,20 (6) :4310 张伟. 消化性溃疡的中医治疗探讨J . 国医论坛,1998 ,13 (4) :18.11 郭志玲. 中医治疗消化性溃疡45 例J . 中国中医药科技,1999 ,6 (5) :346.12 时得廷. 生肌敛疡法治疗消化性溃疡J . 河南中医,2000 ,20 (3) :29.13 国家中医药管理局. 建国40 年中医药科技成就M .北京:中医古籍出版社,1989. 153.14 张宗湖. 治疗溃疡170 例临床观察J . 中医杂志,1980(5) :209.15 吴恒中. 辩证治疗消化性溃疡110 例J . 陕西中医,1993 (1) :9.16 李康等. 百合乌药汤和丹参饮加味治疗消化性溃疡60例疗效总结J . 北京中医学院学报,1990 ,13 (4) :21.17 蓝伟. 健脾五味汤治愈十二指肠溃疡71 例J . 新中医,1985 ,17 (3) :23.18 喻峰. 加减“温脾汤”治疗消化性溃疡及胃内炎症80例J . 山东中医药杂志,1985 ,5 (3) :20.19 孙吉华. 调胃合剂治疗消化性溃疡临床研究J . 河北中医,1999 ,10 (4) :56.20 陈伟生.“蒲芨胃疡汤”治疗胃及十二指肠溃疡出血15例临床小结J . 中医杂志,1982 ,23 (12) :48.21 陈翠华. 何氏脘腹蠲痛汤治疗消化性溃疡46 例J . 实用中医药杂志,1995 ,11 (6) :15.22 段玉仁. 一半饮治疗消化性溃疡419 例疗效观察J .中级医刊,1997 ,32 (4) :62.23 王风学. 固冲汤治疗消化性溃疡30 例J . 甘肃中医学院学报,1995 ,12 (3) :16 - 17.24 黄巍. 埋线加中药煎剂治疗消化性溃疡57 例疗效观察J . 天津中医,1996 ,13 (2) :32.25 谭静川. 办电治疗仪配合中医辩证治疗消化性溃疡32例J . 吉林中医药,1997 (3) :7.26 朱国曙. 胃镜诊断在十二指肠溃疡辩证治疗中的意义(附218 例报告) J . 福建中医药,1997 ,28 (1) :1.27 徐州,周德端,段国勋,等. 中药对幽门螺杆菌抑杀作用的实验研究J . 中国医药学报,1993 ,8 (5) :25.28 蒙木荣,蒙定水. 祛腐生肌消溃散治疗消化性溃疡64例J . 辽宁中医杂志,1995 ,22 (2) :67.(本栏目责任编辑:冯志平) 60 1病因病机消化性溃疡的病因主要是情志失调、饮食不节。情志失调则伤肝,肝木乘土,横逆犯胃;饮食不节直接损伤脾胃功能。临床必须分清“木亢乘土”与“土虚木贼”,前者关键在肝,后者关键在脾胃,二者病机有主次之分,证情有虚实之异。消化性溃疡初病在胃,日久由浅入深,由实转虚,虚则太阴,同时肝气郁滞,亦乘脾土,故病程后期常表现为脾气虚、脾阳虚证候。“久病入络”、“久病必瘀”,消化性溃疡初病多为气滞,日久则波及血分,而致瘀血阻滞胃络,出现胃脘刺痛,甚则呕血、便血等瘀血证候;久病脾虚,统摄无权也是溃疡出血的重要病理因素。一、在病因病机探讨方面#运用中西医的理论探讨两者在病因病机认识上的相似性, 净求两者的可能结合之处。 有人提出现代医学认为溃疡病的发病机理主要是胃肠道在神经体液的调节下出现的攻击因子和防护因子的相互失调, 在精神情绪、应激状态、药物及饮食等致病诱因的作用% ,神经体液机制的调节紊乱促使攻击因子增强, 防护因子减弱, 因而粘膜屏障功能降低, 或有胆汁返流, 造成& 离子逆流# 胃酸和胃蛋白酶加强对粘膜的损害,粘膜本身抵抗力减弱, 粘液分泌减少, 上皮细胞再生不足和血循障碍, 便可产生溃疡和炎性病变。中医认为溃疡病的病因病机是由于精神刺激, 过度劳累 饮食不节和外感六淫等致病因素作用引起肝郁脾虚, 气滞血疲, 阴阳失调。这与现代医学所提出的攻击和防护因子的失调有相似之处, 因此, 在两者之中似可找到一些共同语言和互相结合点。一卜 !中医理论认为肝木可以克脾士, 而现代医学提出胆汁返流可以损伤粘膜屏障能力, 肝胃不和与胆汁返流和植物神经失调所致的胃肠功能障碍的表现相似!因此似可认为肝胃不和与胆汁返流的关系密切,而舒肝和胃药可以调节胆汁的排泄、幽门括约肌的舒缩和改善胃肠道的功能失调也说明了此点。 !中医认为脾气虚弱是消化系统疾病的根本内因, 而现代医学认为防护因子的减弱是溃疡病发病的主要因素, 健脾益气药可以促进防护因子的增强, 加强上皮细胞的再生, 调节粘膜的血循, 因此可以认为在溃疡病中脾气虚弱与粘膜屏障功能的减弱有相似之处吐# ! 广州中医学院病理学教研组, 根据 % 例胃溃疡的临床和病理的分析、探讨中西医理论对胃院痛发病机制的共同认识, 提出大脑、丘脑一垂体一肾上腺和植物性神经系统的功能可以与祖国医学的肝相当,消化系统的功能似可与祖国佚学的脾胃相当, 因此在溃疡病的发病机制中大脑皮层及皮层下功能紊乱和胃泌素增多可能相当于肝气郁结或肝气横逆, 胃液分泌和胃蠕动的功能紊乱, 胃内容物醋留和胆于含一返流等可能相当脾胃气机失常浮& !李宇萍等观察了 % 例活体组织的胃溃疡的病理形态变化发现胃溃疡必然同时伴有炎症。祖国医学对此认为是中气虚弱, 虚中夹实, !在治法土用健脾益气, 清热疏肝, 和胃降逆等法。现代医学治疗溃疡病亦用痢特灵、腐植酸等消炎药。两者在治疗卜有相似之点。其次溃疡病之所以成为一种慢性迁延、难以治愈的病理过程, 这与溃疡底部及其周围的形态和机能改变有关、在 % 例中 例( 占 & ) , 在溃疡底部及周围的血管可见血管内膜炎, 血管壁纤维性增厚或有透明性变, 管腔狭窄, 局部血循障碍血供不足, 而导致局部组织细胞代谢障碍和病理损伤, 这也证实了祖国医学认为久病入络, 久病必痕的理论, 应用活血化淤药物能取得较好的效果份关于溃疡病的病因分析, 国内文献报道, 由于饮食不当所致者占# % ! 叼, 山东省的调查报道占# ! # ) 。陈德民报告一组# 例的调查, 认为大多数由于饥饱失常, 情志因素占+ ) , 劳倦因素占& “ , 不少患者, 因俱有。.以上关于病因病机的一些中西医结合点的探讨,虽然仅只是一些初步的设想, 但对今后中西医结合防治溃疡病提供了研究线索。参考文献( 中国人民解放军第与庆大学附院溃疡病科研协作组9 溃疡病的中医寸型及其病理基础初探, 中叹杂志打厂, , 别&么厂州中医学院许鑫梅溃疡病的病机。证治初探新中庆 9 3 , 撼夕味李宇萍等, 从形态和机能变化探讨溃疡病。中医胃皖痛病机的内在联系及其临床意义, 新中医! 9 林=, 片3一5 、周兰等, 用扫描电了显微镜观察锡类散改进方对溃疡病治疗作用的观察, 中医杂志比红, , 幼侣刘子彬, 中西医结合治疗 州形&潘秀珍等用纤维内窥镜对消化性溃疡进仃疗效观察福建医药杂志? 、 纵=纷川忿陈贤, 中医药治疗溃疡病概述, 新中