汨罗市农村留守儿童调查表.doc

汨罗市农村留守儿童调查表年级 出生年月 性别 状况： 父亲出去打工 母亲出去打工 父母都没有出去打工家庭成员： 独生子女 一个兄弟姐妹 多个兄弟姐妹父母：1、父母对自己受教育的期望： 初中毕业 高中毕业 本科毕业 更高2、父母对自己职业的期望 ：教师 医生 经商 政法 其他3、父母对自己学习成绩的期望： 优秀 良 合格 没有要求4、认为父母的期望： 要求过高 有点高 一般 5、父母对自己思想品德的重视： 很重视 较重视 一般 不重视 很不重视6、父母对自己学习成绩的重视： 很重视 较重视 一般 不重视 很不重视7、父母对自己生活习惯的重视： 很重视 较重视 一般 不重视 很不重视 8、父母对自己与人交往的重视： 很重视 较重视 一般 不重视 很不重视9、父母对自己特长爱好的重视： 很重视 较重视 一般 不重视 很不重视 10、父母对自己身体素质的重视： 很重视 较重视 一般 不重视 很不重视11、是否被父母打（骂）过： 是 否12、什么原因打（骂）你： 成绩不好 做错事 其他13、父亲受教育情况：小学毕业 初中毕业 高中毕业 中专毕业 大专以上14、母亲受教育情况：小学毕业 初中毕业 高中毕业 中专毕业 大专以上学校与老师1、对于学校校园环境：很满意 基本满意 说不清 不满意 很不满意2、对于学校教学条件： 很满意 基本满意 说不清 不满意 很不满意3、对于学校学习风气： 很满意 基本满意 说不清 不满意 很不满意4、对于学校学校管理： 很满意 基本满意 说不清 不满意 很不满意5、你认为留守儿童与其他同学比较，老师的态度：一样 对留守儿童好些 对其他同学好些6、与班主任的关系： 很好 一般 很少和班主任接触 很差7、跟任课老师的关系： 很好 一般 很少和班主任接触 很差8、跟老师探讨问题： 经常 有时 很少 根本不9、老师对自己的关心情况： 经常 有时 很少 根本不10、遇到不会的题目： 问老师 问同学 自己思考解决 放到一边不管11、你的老师多长时间去你家家访一次？： 经常来 有时来 基本不来 从未来过12、你希望你的老师： 对你学习严格要求 与你多交流信任你 关心你的生活 公平对待你本人1、你与其他同学的关系 很好 一般 很差2、是否喜欢学习： 是 否3、你是否上网 ： 是 否4、上网频率每星期： 两个小时 五个小时 十个小时 二十小时 更多5、你觉得你身边的人中谁对你影响最大？ 父 母 祖父母 朋友 老师6、当学习或生活中遇到困难时，你常常会：积极乐观 . 情绪低落 意志消沉 无所谓 其他7、当你心里感到苦闷、孤独时你采用的排解方法是： 向父母倾诉 找老师诉说 闷在心里 跟同性朋友说 跟异性朋友说 跟网友说 其他8、自己做做家务吗？ 经常 偶然 几乎不做9、你曾经偷过同学的东西吗： 经常偷 偶尔会偷 仅偷过一次 从未偷过10、在学校里你打过架吗？ 经常 偶尔 打过一次 从来没有 11、在做家庭作业时，遇到不懂的题目，你通常会： 求教父母 求教家中的兄弟姐妹 12、你觉得与其他人相比，你的优势是：学习突出 劳动积极 会照顾人，生活能力强 .集体荣誉感强 没有什么优势13、当你在公交车上遇到老人和孕妇时，你是否会主动给他们让座： 会主动让座 装作看不见 和我没关系 可能会主动让座14、放学后你会： 学习 家务 上网打游戏 其他 15、在家阅读课外书情况： 经常 很少 基本不看16、你买东西时发现售货员多给你了一元钱，你会： 应当退还 若有人发现就退还不是偷来的应当是自己的 一元钱算什么17、 “文明礼貌、助人为乐、爱护公物、保护环境、遵纪守法”，作为社会公德的主要内容你能够做到吗？ 能够 只能停留在口头上 学校不重视18、每周升国旗吗? 经常 偶尔 很少 绝不19、升国旗你会立正、唱国歌、行注目礼吗？ 总是 经常 有时 绝不 20、你知道雷锋精神吗 知道 听说过 不知道21、你了解社会公德吗? 知道 知道一点 不知道22、自己崇拜的偶像： 科学家 民族英雄 富翁 明星 官员 其他23、自己对所受教育的期望： 初中毕业 高中毕业 本科毕业 更多24、自己的理想是什么： 报效祖国 报答父母 出人头地 其他25、今后自己想从事的职业： 教师 医生 经商 政法 科技 手艺 其他26、自己对学习成绩的期望： 90分以上 80分以上 60分以上 没有要求27、你迟到过没有： 经常 偶尔 有时 很少 几乎没有28、家庭作业能够完成吗？： 总能 有时能 很少能 总不能29、在课外活动中你会积极主动参与吗？并担任领导角色：经常 有时 很少 绝不30、你认为抄袭作业：不接受觉得很可耻 能接受但自己不会做 能接受自己也会做31、你认为考试舞弊：不接受觉得很可耻 能接受但自己不会做 能接受自己也会做32、你认为撒谎：不接受觉得很可耻 能接受但自己不会做 能接受自己也会做33、课桌上乱刻乱画：不接受觉得很可耻 能接受但自己不会做 能接受自己也会做34、对自己的学业和前途感到忧郁： 经常有 偶尔有 从没有35、经常感到孤独无助： 经常有 偶尔有 从没有36、担心别人对自己有看法： 经常 偶尔 从没有37、做许多事之前，总是怀疑自己的能力：经常 偶尔 从没有38、你觉得你身边的人中谁对你影响最大？ 父母 老师 同学 其他39、每周的零花钱是多少？ 5元或5元以下 5-10元 10-10元以上40、谁给你零花钱？ 父母 祖父母 亲戚 其他41、零花钱主要花在什么地方？ 买礼物给家人 买零食 上网 赌博 买书籍 42、你的成绩在班级中的情况如何？ 上等 中上 中 中下 下等43、对一日三餐的满意度 非常满意 吃得饱但不好吃 吃不饱44、对生活状况的满意度 非常满意 比较满意 不满意 45、你对未来的展望 充满信心 充满期待 前途灰暗 无所谓如果你父亲或（和）母亲出去打工，请你做以下题目：1、与父/母多久见面： 三个月 半年 一年 两年 更久2、与父/母联系方式： 电话 电脑 其他3、多久联系一次： 每天 2天到一周 半个月 一个月 两个月以上 4、电话联系时久： 不到1分钟 2-8分钟 10-20分钟 更久5、你对外出的父/母说什么内容？（可多选）关于自己在学校的情况 自己在家的情况 诉说自己的烦心事 向父/母说给自己买东西 叮嘱父母注意身体 询问父母在外的情况 其他 什么也不说6、外出父母对你说什么内容？（可多选）学习情况 饮食情况 健康状况 安全情况 叮嘱要听监护人的话 父母在外的情况 其他 其中说得最多的是 7、认为父/母出去打工对自己是否有影响： 有影响 没有影响 8、你父/母外出打工多少年了？父 母 A、1-3年 、年超过年9、父母在哪里打工，父 母 ：A、本县（市）B、外县（市）C、外省 D、不知道10、父/母每年外出打工的时间，父 母 A、6-8个月 B、8-12个月C、更久11、你知道他们在做什么吗？ A、知道（父亲 ；母亲 ）B、不知道12、父/母一般回来住多久？10天以下 10-30天 1个月以上13、父/母外出打工你和谁住一起？ 爸爸 妈妈 爷爷奶奶外公外婆 叔姨婶等亲戚 邻居 哥姐弟妹 自己 14、你对外出的父/母说什么（可多选）？关于自己在学校里的情况 自己在家里的情况 诉说自己的烦心事 要父/母给自己买东西 叮嘱父/母注意身体 询问父母在外的情况 其他 什么也不说15、你会主动把烦恼告诉你父母吗？会 不会 16、你平时需要照料你的监护人吗？（洗衣、煮饭、买药看病等） 经常 有时候 很少 从来不17父母在外打工，与其他同学相比你感觉： 很羡慕父母都在身边的同学很自豪 不愿意让别人知道自己父母打工的事 没有特别的感觉18你觉得父/母在外打工辛苦吗？：很辛苦 不很辛苦 不辛苦 不知道 其他19你的监护人对你严厉吗？ 是的 否20、监护人经常与老师联系吗？ 是的 否21、生病了怎么办？ 自己看医生 扛着 监护人帮忙看医生 22、一般谁会主动联系： 外出父/母 自己 监护人23、你多大的时候父/母出去打工,父 母 A、出生之前 B、0-3岁 C、 3-10岁 D、10岁以后24、以下群体对你的关心和帮助情况如何？ 经常帮助偶尔帮助很少/没有同学朋友（小伙伴）老师邻居亲戚自己的兄弟姐妹村干部25、平常你穿的衣服只要是谁洗？ （父母以前没有外出打工在家时的答案 ）A、父亲 B、母亲 C、父母之外的其他监护人 D、 自己26、平时生病怎么办？ （父母以前没有外出打工在家时的答案 ）A、去本村诊所 B、 去乡医院 C、在药店买点药吃 D 忍着 E、其他27、如果去看病的话，一般谁带你去？（父母以前没有外出打工在家时的答案 ）A、父亲 B、母亲 C、父母之外的其他监护人 D、 自己28、你的学习成绩怎么样？ （父母以前没有外出打工在家时的答案 ）A、上等 B、中上等 C、中等 D、中下等 E下等29、你对上学的感觉是 ；（父母以前没有外出打工在家时的答案 ）、很喜欢、一般不太喜欢、很不喜欢为什么？30、你想念在外打工的父母吗？ A非常想念 B有些想念 C一般 D不想念31、你会主动把你的烦恼告诉父母吗？ A、会 、不会、有些会，有些不会不会的话是为什么 32、父母外出打工会影响到你的心情吗？ A、会 B 、不会 为什么？ 33、父/母经常给你讲外面的事吗？ （父母没有外出打工在家时的答案 ）A经常 B有时候 C很少 D从来不34、你有要好的朋友嘛？、有、没有有个35、如果有好朋友，那么你的朋友中 A、多数父/母在外 B、多数父母在家 C、不清