听力检查法ppt课件

听力检查法,汪贺媛,听力检查的目的（测试受试者听觉系统的功能是否 正常，听力障碍程度，耳聋的类型，以及病变的位置） 听力检查的方法：主观测听 客观测听 主观测听（行为测听） ：音叉试验，纯音听阈及阈上功能测 试，言语测听 客观测听： 声导抗测试，电反应测听，耳声发射，脑干听 觉诱发电位 如何选择合适的检查方法 ？,听觉生理 从耳廓、外耳道、中耳、内耳到听中枢的听觉传导通路上，每个部分都有着特殊的生理意义。,音叉试验（tuning fork test),音叉试验是门诊常用的基本听力检查方法之一 优点 ：器械简单，方法易行，初步鉴别耳聋性 质，可验证电测听结果的正确性 缺点 ：不能准确判断听力损失程度 组成： 5个C调倍频程频率音叉,音叉检测方法 气导（air conduction ，AC) 骨导（bone conduction ，BC),林纳试验（Rinne test ， RT),气骨导比较试验 ACBC为阳性（+） BCAC为阴性（-） AC=BC为（） （+）为正常或感音神经性聋 （-）为传导性聋 （）中度传导性聋或混合性聋,韦伯试验（Weber test，WT）:又称骨导偏向试验，系比较两耳骨导听力的强弱。取振动的音叉柄底置于颅面中线，让患者比较哪一侧耳听到的声音较响。 韦伯试验： （=）示无偏向，表示听力正常或两耳听力相等 “ 患耳” 示偏向患耳（或耳聋较重侧），表示该患耳为传导性聋 “健耳” 示偏向健耳（或耳聋较轻侧），表示该患耳为感音神经性聋,施瓦巴赫试验（Schwabach test，ST）:又称骨导比较试验，为比较受试者与正常人的骨导听力。方法：当正常人骨导消失后，立即测受试者同侧骨导听力，再按反向测试。 施瓦巴赫试验 受试耳骨导延长以（+）表示，为传导性聋 受试耳骨导缩短以（-）表示，为感音神经性聋 两者相似以（）表示，为正常,盖莱试验（Gelle test ，GT),鼓膜完整者，检查镫骨是否活动 方法 记录： （+）阳性 （-） 阴性 耳硬化或听骨链固定者为阴性,纯音测听,目前唯一能准确反映听敏度（听力损失程度）的行为测听法。估计听觉损害的程度，对耳聋类型和病变部位作出初步判断。 气导听阈代表中耳传音功能 骨导听阈代表内耳功能 听阈 足以引起听觉的最小声强 掩蔽（masking process) 平均听阈：将语言频率即500Hz、1000Hz和2000Hz三个频率的听阈相加后除以3。,纯音听阈图结果分析,符号，各型听力计采用符号不一 气导 左 X 掩蔽 右O 掩蔽 骨导 左 掩蔽 右 掩蔽 无反应 左 右,传导性聋 气导听阈提高骨导正常或接近正常 气骨间距10dB 气导听阈提高以低频为主， 气骨导差以低频区明显,感音神经性聋 气骨导一致性下降,混合性聋 气导，骨导听阈皆提高，有气骨导差,骨导听力曲线可在1000Hz或2000Hz区呈“V”形下降，称卡哈切迹（Carhart s notch)。,典型卡哈切迹为阈值提高15dB左右,根据各频率纯音听阈损失情况，听力图可分为平坦型，缓降型，显降型，陡降型，上升型，槽型或称谷型，切迹型及山型。各型图见下一页的表。 一种对缓降及陡降的分型的标准是：1000Hz与4000Hz如小于40dB则为缓降型，大于40dB为陡降型。,听力损失图型的分类,阈上听功能测试（确定病变部位的纯音测听）,感音性神经耳聋： 感音性聋 蜗性病变 神经性聋 蜗后听神经病变 包括重振试验 SISI 听觉疲劳和病理性适应等 重振现象（recruitment phenomenon） 耳蜗病变时，声强轻度增加却能引起响度的异常增大，在临床上表现为听觉过敏现象，不能耐受过响的声音。,Metz重振试验,同一频率纯音听阈和声导抗镫骨肌声反射阈之间的差值为75db 95db，60db为蜗性聋重振；100dB为蜗后聋。,双耳交替响度平衡试验 （alternate binaural loudness balance，ABLB） 定义：随声强增加，响度感觉较正常人异常快速增长的现象称作重振（recruitment）。,有重振 无重振 减振,试验结果,1、重振阴性：在相同感觉级有相同响度 2、完全重振：在相同听力级有相同响度 3、部分重振：介于重振阴性与完全重振之间有相同响度 4、反重振或减振：聋耳较健耳的感觉级要大10dB或更多时，才有相同响度,1927年，Lorente de N即认为重振现象是由毛细胞损坏或神经纤维缺失所致。他们发现重振现象很少见于第脑神经瘤，而常见于梅尼埃病人，并认为重振现象是特有的一种阈上功能现象。,婴幼儿的行为测听： 听性反射 眼睑反射闭眼 MORO反射全身抖动 听觉反应 呼吸反射深呼吸 吸吮反射 哭叫反射 游戏测听,小儿行为测听 行为观察测听(BOA) 6月龄以下 视觉强化测听(VRA) 0.52岁或更大 游戏测听(PA) 2岁以上,声导抗测试（acoustic immittance measurement） 原理： 反映中耳传音系统和脑干听觉通路功能。 阻抗受三种因素影响：质量，劲度（弹性）及摩擦力。,鼓室导抗测量法：通过测量外耳道压力变化的 声导抗值，图形为鼓室导抗图（tympanogram） 结果分析：曲线形状，峰压点，振幅，曲线的坡 度，光滑度。,A型中耳功能正常 As型低峰型 Ad型高峰型 B型平坦型 C型鼓室负压型,鼓膜菲薄或 听骨链中断,正常鼓室压图,镫骨固定、鼓室硬化,鼓室积液或鼓室内有肉芽、胆脂瘤等填塞,早期分泌性中耳炎 或咽鼓管功能不良,镫骨肌反射解读：,耳在受到过大声音刺激时，镫骨肌收缩增加中耳传导途径的劲度，阻止过大声音传入内耳避免损伤内耳。镫骨肌反射的引出可以作为鼓室功能正常的指标，镫骨肌反射阳性表示听骨链完善，活动良好，声反射弧完整。 用声导抗仪测试正常时镫骨肌反射阳性，镫骨肌神经支处近端损伤时则为阴性。,镫骨肌反射-了解有无重振和帮助定位及定性诊断 声衰减阴性：蜗性病变；声衰减阳性：蜗后病变,由声反射阈来估算听阈 Metz重振（声反射阈-听阈60dB,中耳传导性听力损失(倒L型声反射） 蜗性传导性听力损失（镫骨肌反射正常） 耳蜗性病变(对角式声反射) 蜗后病变（听神经瘤）(对角式声反射),阈值 用途 估计听敏度 响度重振 反射衰减试验 识别非器质性聋 周围性面瘫定位和预后等等,听觉疲劳 听觉适应 病理性适应 音衰变试验（tone decay test，TDT） 纯音听力计测试 镫骨肌声反射音衰变试验,音衰变试验 1)纯音听力计测试法：选12个中频纯音作为测试声。测试时先以听阀的声级连续刺激，受试耳能听及1分钟为止。若1分钟之内即已不能听及，则立即提高5dB刺激，直至同一声强连续听满1分钟正常耳及传导性聋刺激声的声级和听阀之间的差值为05dB，耳蜗性聋差值增大，一般为1025dB，30dB或30dB属神经性聋。 2)镫骨肌声反射音衰变试验法：镫骨肌声反射测试中，当声反射阈上10dB刺激时，镫骨肌反射性收缩通过声导抗仪记录收缩曲线。正常情况下，镫骨肌反射幅度衰变50经历的时间一般为10s左右。小于5s，提示衰变现象，是蜗后病变(如听神经瘤)的表现。,测试时注意以下几点：,指示耳传音功能必须正常，是准确测试声反射的先决条件；气导耳机位置不合适或压瘪外耳道均可使声反射阈值升高。测试时应根据鼓室压图峰压点位置，调好外耳道压力，使鼓膜处于最佳顺应状态，才能把镫骨肌收缩引起声导抗的微弱变化表现出来； 确定声反射阈值时，以反射曲线上刚能看到导抗变化偏移为准； 测试时避免听觉疲劳，每次测试声刺激之间至少应间隔5秒； 声反射阈值高低还与探测音频率有关，探测音愈接近中耳的共振频率愈敏感，660Hz比220Hz探测音的反射阈可低5dB以上；声刺激强度变化的标度亦有关系，2dB档衰减比5dB一挡衰减要敏感，两者可相差5dB以上。 测试操作程序应尽量统一，不同实验室对比分析时考虑上述因素。,人工耳蜗植入术中及术后镫骨肌反射测定方法,在人工耳蜗植入术中使用刺激频率为250pps持续ls的可变波宽双相脉冲给予刺激，刺激经DPS软件产生,通过言语处理器传至接口(dualprocessorinterfaceDPI)以共地刺激模式刺激人工耳蜗电极。在电极植入后关闭中耳术腔前将导线圈置于无菌袋中置于人工耳蜗接收器上。镫骨肌反射通过手术显微镜及电视屏幕观察刺激的同时给予声音信号指示。实验前需停用肌松药并经测定肌肉活动性恢复正常(测定肢体神经肌肉活动性)。,术后手术结束前使用声导抗测定仪(Amplaid720)测定,对侧耳声顺值变化以确定镫骨肌反射。刺激使用方法与术中相同。术后开机至少3个月后再次进行镫骨肌反射测定，测定方法与手术结束前方法相同，分别测定听阈及最大舒适阈。刺激模式也可单电极刺激，刺激脉宽为2050s或可变。,其他检查方法,捏鼻鼓气法或捏鼻吞咽法 鼓膜完整（咽鼓管功能ETF-I) 鼓膜穿孔（ETF-P),耳声发射（otoacoustic emission,OAE） 源于耳蜗并能在外耳记录到的声音信号 反映耳蜗外毛细胞的功能状态 自发性耳声发射SOAE 诱发性耳声发射EOAE 瞬态诱发性耳声发射TEOAE 刺激声频率耳声发射SFOAE 畸变产物耳声发射 DPOAE 意义：,电反应测听,电反应测听法是利用现代电子技术记录因声音刺激而在听觉系统诱发的电位变化的方法。能客观评价听觉系统的功能状态。适用于婴幼儿及不能配合检查的成年人的听阈测定、功能性聋与与器质性聋的鉴别、耳蜗及蜗后病变的鉴别、听神经瘤及某些中枢病变的定位诊断 听性脑干反应（auditory brainstem response,ABR)是利用声刺激诱发潜伏期在10ms以内的脑干电反应，检测听觉系统与脑干功能的客观检查。 40Hz听觉相关电位：40Hz AERP,听神经远端,听神经近端,耳蜗核附近,上橄榄核,外侧丘系,内侧膝状体,听放射,各波有相对明确部位的神经冲动来源，通过阈值、波间期及潜伏期等可帮助鉴别中耳疾病、内耳疾病、蜗后疾病，也可用于新生儿听力筛查、伪聋鉴别、医疗鉴定等,脑干听觉诱发电位（ABR） 对听神经到脑干听觉通路的病变进行定位参考诊断,常规ABR的缺点：采用Click声,频率性差，只反映高频 听力情况；不能反映全部听觉通路情况。反映听神经 动作电位的同步放电，对听神经病的诊断有重要意义。 与40HZ相关电位结合可了解全频听力情况,有助了解残余听力情 况,特别是儿童助听器的选配和调试 进展： 短纯音ABR频率特异性 高通滤过ABR膜迷路水肿 切迹噪音掩蔽ABR微小听神经瘤 高低速率ABR内听动脉缺血,确定阈值的方法: ABR:最常用的检查客观听阈的方法之一,但频率性差，只反映高频(2kHz4kHz)听力情况；短纯音ABR具有一定频率特异性； 阈值升高，各波潜伏期延长，波间期不变传导性； 阈值和各波潜伏期、波间期变化多样蜗性病变； 阈值升高，波间期延长蜗后性病变 多频稳态诱发电位（ASSR）：是一种具有频率特性 的客观 测听方法, 在睡眠状态下反应结果稳定, 据此测试可以得到较全面的听力学资料,但稳定性欠缺 40Hz相关电位：客观听阈检查，可在睡眠下完成，在低频 (500Hz,1k,2kHz) 接近主观听阈,有助了解低频残余听力, 助听器选配及早期语言训练；与ABR结合了解感音神经性聋患者全频听力情况,正常中耳情况下一些ABR波存在/缺失的分析 病变损伤部位 ABR类型 耳蜗 听神经 脑干 无反应（听力差） 无反应（听力相对正常） 仅波存在 仅、波存在 仅、波存在 仅波存在（潜伏期正常） 仅波存在（潜伏期延长） 仅、波存在（潜伏期正常） 仅、波存在（潜伏期延长） 当异常结果大于等于2项时，可能是上述病变中一个或多 个部位的共同表现,耳蜗电图,耳蜗电图（EcochG)是指从耳蜗近场记录到的诱发活动，包括：1.听神经动作电位（AP） 2.耳蜗微音电位（CM） 3.总和电位（SP） 用于梅尼埃病、突发性聋、其他感音神经性聋等，了解有无迷路水肿，当-sp/Ap0.4，提示膜迷路水肿 AP波反应螺旋神经节功能及听神经功能，有助定位诊断或帮助确定ABR的波，计算各波潜伏期或波间期,需要临床听力学检查的三大耳科症状,听力损失 眩晕 耳鸣 这类疾病的诊断都离不开临床听力学检测,病例：急性低频感音神经性耳聋,目前认为是一种独立的疾病，有别于突发性耳聋，在临床非少见，并有增多的趋势。 特点为听力损失仅表现为低频听阈提高，重振试验阳性，听性脑干诱发电位反应正常。 病理机理表现为膜迷路积水，临床表现不伴眩晕和平衡障碍，激素治疗有效，具有复发 倾向。而一部分患者最终发展成为梅尼埃病，表现出与梅尼埃病关系密切，激素治疗有效。 病因： 目前ALHL的病因与发病机制仍无定论，主要学说包括内淋巴积水、自身免疫反应、 自主神经紊乱及供血不足等。 病机：Yamasoba等学者对患者进行耳蜗电图检查，发现 ALHL患者总和电位(-SP)的幅度和总和电位/动作电位(-SP /AP )比值显著高于正常人。其中54%的ALHL患者一SP振幅异常增大，63%的ALHL患者一SP/ AP比值异常增大;并认为该病可能与内淋巴积水有关。 Jia 等通过制作豚鼠内淋巴积水的模型，对豚鼠行耳蜗电图(鼓膜电极记录)、听觉脑干诱发电位(auditory brainstem response,ABR)测试，观察豚鼠听力改变，总结早期内淋巴积水可导致低频听力损失，并认为可能与积水早期耳蜗顶回和第三回外毛细胞静纤毛损伤有关。,听力检查：,纯音听阈：125Hz500Hz平均听阈30dB（诊断时建议为26就怀疑患有该病，以免漏诊），中高频正常，即表现为以低频声阈升高为特征的上坡型图 Metz：125Hz500Hz变现为阳性，中高频显示阴性 声导抗：为A型，极少数为As或者Ad型 VEMP：均正常 言语识别率：均80% 镫骨肌反射：均正常 耳声发射：DPOAE：125Hz500Hz异常，呈明显下降或基本消失，中高频正常 前庭功能检查：少数患者会有水平半规管异常，但均无自发性眼震 ABR：能够正常引出，且潜伏期正常。 ECochG：多数的患者-SP/AP0.4，疑有膜迷路积水，但有极少数可能会有潜伏MRI/CT：均无异常，可排除桥小脑角病变，可排除中耳疾病及咽鼓管功能不良,鉴别诊断,本病应与以下疾病相鉴别 1、梅尼埃病：梅尼埃病患