五华区城镇职工医疗保险办事指南.doc

第一部分单位参保及信息变更办理程序 一、新单位如何参保 （一）准入条件 1具有独立法人资格； 2单位营业执照注册地址在五华区所辖区域。 （二）报送资料1营业执照副本原件及复印件；2组织机构代码证副本原件及复印件；3地税登记证副本原件及复印件；4全员鉴证劳动合同登记表原件及复印件；5单位人员上年度工资汇总表。6最近半年的工资发放表; 7备份有单位及个人的电子文档； 8从数据采集软件中打印出的人员花名册、表（一）、表（三）； 单位须如实申报参保人数和缴费工资，严格按照工资总额指标解释规定的结构填报。 （三）缴费工资的确定 1计时工资； 2计件工资； 3奖金； 4津贴和补贴； 5加班加点工资； 6其他工资； 7.经营者年薪。 根据昆政办2003109号文件，参保职工工资基数随昆明市统计局发布的上一年度职工平均工资额适时调整。 （四）缴费时间 新参保单位于每月110日报送资料后，于当月2023日到统筹一科查询缴费数额，次月115日到地税局缴费。 二、已参保单位如何办理参保手续 单位参保后，单位医保专管员负责办理本单位及职工个人信息变更。专管员须填报单位及职工信息变动情况表，做到字迹规范清晰，填报内容完整准确，落款处一律加盖单位公章。 （一）单位信息变更 1单位信息变更。参保单位需要变更单位名称、电话号码、地税局地税微机编码、专管员等信息时，参保单位须出具信息变更证明，写清原来的信息和需要变更的信息，经单位法人签字，加盖单位公章，持营业执照副本、地税副本原件及复印件办理变更。 2单位整体转移（区内转移） （1）转移人员医保卡号、姓名、工资、身份证号码； （2）人员鉴证劳动合同登记表原件及复印件； （3）地税副本原件及复印件； （4）经区统计局审核盖章的劳动情况年报表原件及复印件。 3单位注销。参保单位因各种原因需注销，单位须到所属地税局缴清所欠医保费，同时办理在职人员的停保手续，并在60日内转为灵活就业人员参保，如有退休人员单位必须为其缴纳10年医保费，每月15日前到统筹一科测算所缴纳的费用，于次月110日到地税缴清所有费用。 （二）参保人员信息变更 1单位新增人员 （1）报到证原件及复印件； （2）签定一年以上的书面合同原件及复印件； （3）同等效力的其他证明材料； （4）新增人员基本信息（电子版）。 2人员减少 （1）解除劳动合同证明书； （2）办理已故人员停保手续，需出具死亡证明。 注：参保人员在未拿到医保卡前不办理停保手续。 3统筹地区内（外）转入人员 （1）调动函； （2）签定一年以上合同或同等效力的证明材料； （3）统筹地区内转入人员需填写昆明市城镇职工医疗保险参保保同变动表。统筹地区外转入人员单位须报送转入人员基本信息（电子版）。 4在职转退休人员。凡年满60周岁，女干部年满55周岁，女工人年满50周岁的参保人员，可持退休人员审批表原件及复印件，办理退休手续，享受退休待遇。 5年度工资变更。由统筹一科将参保单位原工资数据导出，单位按“医疗保险数据软件运行版本”操作：点击工资变更栏目，启动工资申报导入原来工资更改工资基数导出修改后的工资基数至采集软件后，报统筹一科导入新工资基数。 6参保人员身份证号码错误。由参保单位出具信息变更证明，须提供人员医保卡号、姓名、错误身份证号码、正确身份证号码，加盖单位公章，附身份证复印件、医保卡复印件交统筹一科变更。其他如性别、工作时间等变更均以相同方式办理。 7.当月变更的核定表，专管员核对后，须在18号前返回一张，过期视为认同变更结果。三、业务办理时间 （一）人员增减、工资变更办理时间：单位医保代码开头为0102的参保单位每月110日办理人员变更手续；区划调整后转入五华区的参保单位（医保代码开头不是0102）每月有1118日办理人员变更手续。 （二）其他业务：每月有115日办理其他信息变更事宜，如果单位整体转移或变更单位个别信息，专管员于当月18日前对数据进行复核，及时提出存在问题，并处理完毕。逾期视为次月变更，须重新申报。 统筹一科电话：6277558627755962775606277561 第二部分办理医疗保险卡、个人账户划拨和清退程序 一、医疗保险卡的办理 （一）新增人员：新增人员自办理参保手续起，第三个月10日后，单位专管员持本人身份证和五华区企业单位职工医疗保险人员增减变更表到服务大厅医保卡办理窗口领取新增人员医疗保险IC卡。 （二）续保人员医疗保险磁卡换IC卡：续保人员需磁卡更换IC卡的，自办理手续起第三个月10日后，单位专管员持本人身份证到服务大厅医保卡办理窗口领取。 （三）医疗保险卡遗失、损坏：医疗保险卡遗失需本保持身份证原件及复印件，如果身份证遗失须持单位证明或户口册原件、复印件到服务大厅医保卡办理窗口办理挂失手续。医疗保险卡损坏的，持原卡及本人身份证到服务大厅医保卡办理窗口办理。 补办医疗保险卡的领取时间：本月18日办理补卡手续的，于当月20日后领取新卡。本月9-15日办理补卡手续的，于当月27日后领取新卡。本月16-24日办理补卡手续的，于次月10日后领取新卡，本月25-月底办理补卡手续的，于次月15日后领取新卡。注：领卡时需持医疗保险卡补办回执单领取新卡。（四）制卡绿色通道：参保人因医疗保险卡遗失、失效，又急需住院的，可持本人身份证、代办人身份证和医院出具的住院证明，直接到市劳动和社会保障信息中心（老民航路301至307号昆明市人力资源中心4楼）开辟的制卡绿色通道办理补制新卡手续，快速完成制卡。 （五）医疗保险卡电话挂失：参保人的医疗保险卡发生被盗、遗失，可直接拨打市劳动和社会保障局信息中心医疗保险卡挂失办理电话挂失。挂失电话：3331166 在办理了电话挂失后，个人账户将被冻结30天，参保人需在30天内到医保中心办理正式挂失手续，逾期未办理正式挂失手续的，个人账户将自动解封，造成的损失由本人承担。(自2010年1月26日起，补办医保卡需缴纳医保卡工本费22元) 。 二、个人账户的划拨及到账时间 医保中心每月按规定比例将医保费于次月5日前至参保人的个人账户。 三、个人账户清退 （一）长期驻外工作及异地安置人员个人账户清退 医保中心在每年的1月和7月进行异地人员个人账户核定清退，参保人单位填写长期驻外及异地安置人员个人账户核拨明细表、长期驻外及异地安置人员个人账户核拨汇总表（一式三份）报医保中心综合科。异地参保人员状态发生变化后，参保人单位及时将人员变动情况报医保中心综合科，以确保参保人个人账户的有效管理和基金准确核报。 （二）已故人员的个人账户清退 医保中心在每年的1月和7月办理已故人员的个人清退。单位专管员持已故人员证明材料、已故人员医疗保险卡，填写个人账户资金一次性支付审批表（一式三份）报医保中心综合科。 四、其他事项 参保单位专管员需要变更的，上网下载专管员审批表，填写好相关信息，加盖单位公章，交医保中心综合科办理变更手续。 单位专管员办理业务时出示本人身份证。 综合科电话：6277487（医保卡办理窗口）62775656277566 第三部分医疗保险结算办法和办事程序 一、住院结算办法 参保人经诊断需要住院的，直接刷卡住院，不需到医保中心审批。参保人在一个自然年度内住院基本医疗保险统筹基金最高支付限额为5.9万元，大病保险支付限额15万元，共计20.9万元。 参保人员住院医疗费支付比例：人员类别在职职工退休职工医院级别一级二级三级一级二级三级自付比例9%12%15%5%8%11%起付线（元）第一次100300880100300880第二次30902643090264注：入院时年满70周岁的老年人起付线减半。 二、门诊就诊和结算办法 (一)普通门诊医疗费用由个人全部承担，可用个人帐户刷卡支付，如果卡上的金额不够，也可个人用现金支付。 (二)门诊特检个人承担30，医保承担70，须经医院医保办公室审批后，直接在医院刷卡结算。 云医保【2001】16号文件规定的特殊检查项目如下： 1、心肌钙蛋白T测定。 2、心肌钙蛋白I测定。 3、癌抗原125（CAI25）。 4、乳腺癌相关抗原（CAI53）。 5、癌抗原199（CAI99）。 6、NK细胞活性检测。 7、DNA扩增。 8、RNA扩增。 9、免疫组化单克隆抗体酶标，限三次。 10、免疫组化多克隆抗体酶标，限三次。 11、彩色多普勒腔内检查（经直肠阴道）。 12、彩色多普勒血流显像（心脏）。 13、经食道超声心动图。 14、24小时脑电图。 15、胃肠动力学监测。 16、24小时动态心电图。 17、24小时动态血压监测。 18、数字减影血管造影（动脉法）。 19、数字减影同步电影摄影。 20、应用X射线计算机断层摄影装置（CT）。 21、心脏及血管造影X线机（含数字减影设备）。 22、核磁共振成像装置（MRI）。 23、单光子发射电子计算机扫描装置（SPECT）。 24、心脏动态显像。 25、肝动态显像。 26、ECT检查14个项目。 (三)特殊疾病：诊费用的结算方式与住院相同。 (四)特殊慢性病：一个自然年度内医保统筹基金最高支付限额为2000元，仅限特殊慢性病用药范围。 结算办法：门诊费用个人须先累计支付550元起付金(系统中累计)，超过550元以上的部份开始享受统筹2000元的限额(患两种以上“特殊慢性病”的门诊医疗费最高支付限额3000元)，个人承担比例为20%(自费药品除外)，属统筹基金支付的由定点医疗机构与医保中心结算。 (五)门诊抢救：指参保人由于发生危急重症，身体处于危险状态时，医疗机构进行的门诊抢救。门诊抢救的结算方式与住院相同。 上述由医保支付的费用结算，必须在系统中刷卡结算。 三、特殊疾病、特殊慢性病及审批 （一）特殊疾病：慢性肾功能衰竭（门诊透析治疗）、恶性肿瘤（门诊放、化疗）、器官移植抗排异治疗、系统性红斑狼疮、再生障碍性贫血5种。 （二）特殊慢性病：糖尿病（药物依赖）、严重心脑血管疾病（各类心脏并发的慢性心功能不全、脑出血、脑血栓、脑梗塞、脑萎缩及后遗症后期）。高血压（B、C组）、需临床治疗的结核病、慢性活动性肝炎（肝硬化）、类风湿关节炎、甲状腺机能亢进（减退）、老年性前列腺增生（、）、慢性肾炎、精神病（癫痫、震颤麻痹）、支气管哮喘11种慢性病。 （三）“两特病”申报的医院 1、昆明医学院第一附属医院；2、昆明医学院第二附属医院；3、云南省第一人民医院；4、云南省第二人民医院（省红会医院）；5、云南省肿瘤医院；6、云南省精神病院；7、昆明市第一人民医院；8、昆明市第三人民医院；9、延安医院；10、成都军区昆明总医院；11、五华区人民医院；12、云南省中医院；13、昆明市中医院；14、云南省医疗保险协会体检中心；15、昆明维康保健医院；16、昆明市精神病院。 （四）申报“两特病”提交以下资料 1、医院出具的“两特病”审批表，表上必须填写医保卡号、身份证号码、贴照片，另备2张照片，审批通过的“两特病”人员，选择12家医保定点联网的医院作为今后“两特病”门诊就诊医院。 2、申报相关病种病情证明原件、阳性检查报告单、治疗单、门诊病历、出院证、出院小结原件及复印件等。 3、收、返表时间：实时收表，将申报表交一楼综合服务厅审核科窗口。慢性病返表时间为交表时间的10个工作日，特殊病为5个工作日，逢节假日顺延。 4、就诊证制作：审批通过的“两特病”人员的就诊证随表返回，专管员将就诊证上的内容认真核对无误后，贴上照片，送一楼综合服务厅审核科窗口盖钢印、过塑并领取两特慢病专用病历本。 四、特殊慢性病复查、复审换证办理 特殊慢性病就诊上的有效期到期的当年第四季度，要求由各参保单位自行组织需要做病情复查人员到五华区的指定复查定点医院进行复查。 （一）复查需提交以下资料：昆明市基本医疗保险病情复查登记表、原就诊证复印件、近期免冠小一寸照片一张，单位填写昆明市基本医疗保险“特殊慢性病”病情复查换证申报表一式两份。 （二）复审换证。特殊疾病、精神病、半年内有“特殊慢性病”住院史的、高龄（年满75岁以上）、行动不便瘫痪在床、异地安置的“两特病”参保人员进行资格复审换证，可暂不进行病情复查。参保单位组织填写昆明市基本医疗保险“两特病”资格复审换证申报表并将其近两年的检查资料及服药记录（门诊病例原件）报医保中心审核科窗口。 五、长期异地工作、居住人员发生住院费用报销 （一）异地人员报销住院费用条件 1、在职人员长期异地工作；2、退休人员异地按置；3、经医保中心批准的转外就医；4、出差或探亲期间突发疾病（需提供抢救证明或病危通知书）；5、探亲需提供对方证明，出差需提供单位出差证明；6、出差或探亲均需提供就诊医院等级证明。 （二）报销需提供资料及注意事项 1、五华区城镇职工基本医疗保险异地人员登记表（网上下载）； 2、住院医疗费用明细清单、发票、出院证或出院小结、诊断证明书等相关资料；如系外伤，需到医院复印住院病历； 3、填写昆明市五华区医保中心医疗费个人审批表加盖单位公章，表上填写本人及单位专管员联系电话，以便联系； 4、发生的费用应在当年结算完毕，年底产生的费用在次年第一季度内结算完毕； 5、异地人员必需在所选医院就诊，如需转诊到非选定医院就诊，需由选定医院出具转诊证明。自行到非选定医院就诊，无相关证明，一律不报销费用。 6、需报销工会互助的，请自行复印发票及资料。 （三）受理时间地点：每月110日，逢节假日顺延。由专管员报送到五华区医保中心一楼综合服务厅审核科窗口。 六、参加工会互助及享受8.13特殊待遇人员的报销程序 （一）参加了云南省总工会组织的医疗互助的，住院刷卡结算完毕后,个人自付费用达到云南省总工会医疗互助起付线以上的，持发票、结算清单及工会要求的相关资料到工会医疗互助进行报销。（咨询电话：3618188，3618288） （二）解