第八章妊娠合并症的护理课件

第八章 妊娠期合并症妇女的护理,心 脏 病 糖 尿 病 急 性 病 毒 性 肝 炎,第一节 心 脏 病 Heart Disease,妊娠合并心脏病是导致孕产妇死亡的主要原因之一，以先天性心脏病为首，是产科常见的严重合并症。 妊娠、分娩、产褥期心脏负担加重，正常心脏具有一定代偿功能，患病的心脏随时出现代偿失调，出现心力衰竭。,第一节 心脏病,【概述】,血容量较孕前 增加30% 45%,血容量3234 周达高峰,【妊娠、分娩对心血管系统的影响】,妊娠期,心率增加 1015次/分,心脏向左向上移， 大血管扭曲,第一节 心脏病,【妊娠、分娩对心血管系统的影响】,分娩期,第一产程,第二产程,第三产程,进入体循环250500ml血液/宫缩,增加周围循环阻力,中心静脉压升高,周围阻力高、肺循环压力增高,内脏血液涌向心脏,子宫大量血液突然进入全身循环,腹压骤减，回心血量急剧减少,第一节 心脏病,【妊娠对心脏病的影响】,产褥期,产后3日内心脏负担较重。,子宫缩复使一部分血液进入体循环 孕期组织间潴留的液体也开始回到体循环。 其他:宫缩痛,休息差。,妊娠3234周、分娩期及产后3日内 是心脏病孕产妇发生心力衰竭的最危险时期,第一节 心脏病,【心脏病对胎儿和分娩的影响】,第一节 心脏病,心功能 级，无心衰 ，无合并症可以妊娠； 心功能级，有心衰史 ，肺动脉高压，心律失常 细菌性心内膜炎等不可以妊娠； 心脏病病人机体处于缺氧状态，易发生胎儿发育 迟缓，胎死宫内。,治疗要点* 防止心衰和感染,1、妊娠期：不宜妊娠者尽早终止，在孕12周内治疗性人工流产。 可以妊娠者加强产前检查监护。 2、分娩期： 心脏功能III 级，胎儿不大 阴道分娩 心脏功能差； 剖宫产分娩，同时输卵管结扎术 3.产褥期：加强监护，应用抗生素至产后一周，心脏功能3 级以上不宜哺乳。,第一节 心脏病,护理评估,（一）病史：全面了解病史及心脏功能。 （二）身体状况： 1、一般状况 心脏病的体征及心功能分级 2、产科情况 孕妇血压 体重 宫高 腹围 ，胎儿宫内安危 3、心脏功能评估 级：一般体力活动不受限制 级：一般体力活动稍受限制，休息时无症状 级：一般体力活动显著受限制，休息后无不适，或过去有心力衰竭。 级：不能进行任何体力活动，休息时仍有心悸、气短，活动后症状加剧 4、早期心衰表现 1）轻微活动后即有胸闷，气短及心悸。 2）休息时心率 100次/分，呼吸20次/分。 3）夜间常因胸闷而坐起呼吸，或需到窗口呼吸。 4）肺部出现持续性湿罗音，咳嗽后不消失。,第一节 心脏病,（护理评估,（三）辅助检查 1.心电图检查 2.超声心动图 3.胎心监护,（四）心理社会评估 产妇心理反应：焦虑，甚至恐惧。 分娩后胎儿存活喜悦。 胎儿死亡抑郁，甚至对生活失去信心。,）,第一节 心脏病,可能的护理诊断和合作性问题 1.活动无耐力：与心功能差有关 2.自理能力缺陷：与心脏病活动受限及卧床有关。 3.潜在并发症：心力衰竭，感染，洋地黄中毒， 胎儿宫内窘迫,第一节 妊娠合并心脏病,第一节 心脏病,护理措施* （一）妊娠期护理 1、产前检查：定期、评估心功能、会诊 20周，1次/周* 2、预防心衰： （1） 生活规律，保证休息 睡眠至少10小时/日；半卧位或左侧卧位 （2） 饮食合理 少量多餐 控制体重，多食蔬菜、水果 防便秘 妊娠16周后限盐 4-5g/日 维持体液出入平衡 （3）预防诱发因素 纠正贫血，预防呼吸道、泌尿系感染 预防妊高的发生。 （4）加强心理护理：倾听诉说，缓解压力 （5）提前住院待产,第一节 心脏病,3.心衰的急救配合*： （1）病人坐位，双腿下垂，减少静脉回流。 （2）吸氧：高流量加压吸氧，酒精湿化。 （3）按医嘱用药 1）镇静：吗啡：510毫克静脉缓注。 2）快速利尿：速尿20毫克，2分钟推完。 3）血管扩张剂：硝酸甘油 4）洋地黄类药物 5）解痉：氨茶碱 6）其他：四肢轮流结扎，减少回心血量。 （4）病情观察，严格记录。 （5）心理护理,第一节 心脏病,1、阴道分娩病人的护理 （1）第一产程：专人守护 提供心理支持 严密观察产程进展情况 执行医嘱（吸氧、抗生素、强心剂） （2）第二产程：缩短第二产程，避免屏气用力 识别心衰先兆及时配合处理 （3）第三产程： 防止心衰腹部压沙袋（1kg重，放6小时） 预防产后出血：缩宫素，按摩子宫，禁用麦角 2、剖宫产病人的护理 ：术前减少恐惧；术中仰卧位低血压综合征； 术后控制输液速度，观察生命体征。,第一节 心脏病,（二）分娩期护理：,1.预防心衰的发生 1）活动与休息， 2）预防便秘 3）产后72小时严密监测生命体征 4）预防感染，限制探视人数 5）选择恰当的喂养方式 心功能级可母乳喂养， 级以上应退奶。 2.心理护理 3.出院指导 合理饮食，休息，避孕。,（三）产褥期护理*,第一节 心脏病,第二节,糖 尿 病 Diabetes Mellitus,妊娠合并糖尿病： 孕妇在妊娠前已经确诊为糖尿病病人，约占10%-20%，母婴并发症多，危害大。 妊娠期糖尿病： （gestational diabetes mellitus ,GDM） 妊娠期首次发现或发生的任何程度的糖耐量异常或明显的糖尿病，均可诊断为GDM，约占80%。,第二节 糖尿病,概 述,妊娠分娩对糖尿病的影响,血液稀释 胰岛素相对不足 雌、孕激素抵抗胰岛素 需求量增加,肾排糖阈值降低 体力消耗大 胎盘娩出后对胰岛素的需求量减少,高血糖,低血糖,第二节 糖尿病,糖尿病对妊娠分娩的影响*,对孕妇的影响：易发生流产，妊娠期高血压疾病，羊水过多，损伤与感染 对胎儿的影响：胎儿畸形、巨大儿、 早产。 对新生儿的影响： RDS发生率高，低血糖，严重时危及生命。,第二节 糖尿病,【治疗要点】,内科糖尿病的强化治疗 + 产科监护,治疗目标： 尽可能将血糖控制在6.11-7.77mmol/l水平,第二节 糖尿病,（一）病史：有无糖尿病家族史、死胎、死产、巨大儿等 （二）身心状况： 1、症状与体征：“三多一少”， 糖尿病并发症：血糖异常，酮症酸中毒等。 妊娠期：妊高征，羊水过多，巨大儿，胎儿窘迫等。 分娩期：产妇低血糖及酮症酸中毒表现。 产褥期：高血糖及低血糖征象，产妇情绪变化。,第二节 糖尿病,护理评估,2.辅助检查 1、血糖测定： 两次空腹血糖5.8mmol/L，确诊糖尿病。 2、糖筛查试验（GDM筛查，2428周进行）： 50克葡萄糖溶于200毫升水中，空腹5分钟内服完，服后1小时检测血糖， 7.8mmol/l为糖筛异常。11.2mmol/lGDM的可能性极大 3、75克糖耐量试验（OGTT）： 抽血检测空腹、服75克葡萄糖后1小时，2小时，3小时共4次血糖，两项异常确诊，1项异常为糖耐量异常。,空腹 5.68mmol/L， 1h 10.3mmol/L， 2h 8.6mmol/L， 3h 6.7mmol/L,第二节 糖尿病,可能的护理诊断 1、知识缺乏；缺乏糖尿病的相关知识。 2、有胎儿受伤的危险：与糖尿病有关 3、有感染的危险： 与糖尿病病人白细胞等多种功能缺欠有关。 4、有低血糖的危险：与胰岛素用量过多，糖摄入量相对不足有关。 护理目标 孕妇了解妊娠与糖尿病的关系，明确控制血糖的方法，无感染，顺利度过妊娠期、分娩期、产褥期，母儿平安。,第二节 糖尿病,护理措施* （一）妊娠期 1、定期产前检查：孕28周前，每2周检查1次 ；孕28周后，每周检查1次。 监测血糖、肾功及眼底监测；监测胎心、胎动计数、B超检查监测羊水量、双顶径、胎盘功能 2、饮食护理： 是治疗糖尿病的基础和关键，注意热量搭配，多食绿叶蔬菜，豆类，低糖水果，低盐饮食，使血糖正常且无饥饿感。 3、运动指导 ：每日于餐后1小时散步20-30分钟，可降低血糖，提高对胰岛素的敏感性 4、用药护理：胰岛素是妊娠期控制血糖的最好药物。 1）用药方法：皮下注射。 2） 部位：皮肤疏松部位（三角肌、臀大肌、腹部、大腿前侧）。3）剂量：从小剂量开始 4 ）保存：28，28天 5）无菌操作 6）低血糖反应、过敏反应 7）严密监测血糖 5、病情观察：理想状态是空腹血糖7.0mmol/l,餐后2小时血糖10.0mmol/l，糖化血红蛋白6%，尿酮体阴性,第二节 糖尿病,终止妊娠时机*： 胎儿达到最大成熟，又避免胎死宫内，38-39周。 糖尿病不是绝对剖宫产指征，但可放宽剖宫产。 1、剖宫产病人的护理：做好术前准备，术前一日晚餐前停用胰岛素，手术日补液用胰岛素对抗，2-4小时测血糖一次，控制血糖在6.67-10.0之间，直到饮食恢复 2、阴道分娩病人的护理：阴道分娩者严密监测血糖，预防低血糖 防止胎儿窘迫和死产。一般12小时结束分娩，产后及时使用缩宫素预防感染,（二）分娩期,第二节 糖尿病,1、产妇的护理 1）、重新调整胰岛素用量，预防低血糖，产后24小时 内，胰岛素用量减至原剂量的1/2,48小时减至原剂量的1/3。 2）、预防感染。 3）、鼓励母乳喂养，建立亲子关系，提供避孕指导。,护理措施 ,（三）产褥期,2、新生儿护理：* 无论体重大小，均按早产儿护理。 取脐带血检测血糖，及早发现血糖异常； 生后30分钟滴服25%糖水，防止低血糖、低血钙和RDS。 用胰岛素治疗也可以哺乳。,第二节 糖尿病,（三）产褥期： 3、出院指导 1）合理膳食，适当活动，心境良好，做好自我护理和新生儿护理。 2）教会孕妇自行监测血糖，掌握注射胰岛素的相关知识； 3）按时复诊，尤其GDM患者要重新确诊，产后正常也需要每3年复查血糖1次。,第二节 糖尿病,（四）、健康教育： 1）不宜妊娠者严格避孕，可以妊娠者严密监护 2）指导孕妇掌握注射胰岛素的相关知识 3）教会孕妇自行监测血糖 4）向病人讲解糖尿病的危害，预防各种感染 5）教会孕妇识别发生高血糖或低血糖的症状及时就医。 6）定期产科和内科复查,第二节 糖尿病,第三节 急性病毒性肝炎,【妊娠、分娩对病毒性肝炎的影响】,营养消耗增多 多量雌激素产生 胎儿代谢产物 并发妊高征 分娩加重肝损害,第三节 病毒性肝炎,【病毒性肝炎对妊娠的影响】, 加重早孕反应 易患妊高征 产后出血率增高 孕产妇死亡率高,流产、早产、死胎、死产和新生儿死亡率明显增高。,第三节 病毒性肝炎,【母婴间传播情况】,甲型肝炎（HAV）粪口传播，不传给胎儿。 乙型肝炎（HBV）通过1）宫内传播、2）产时传播、3）母亲唾液或喂母乳传播。 丙型肝炎（HCV）传播与乙肝同，约3040%发展为肝硬化和肝癌。 丁型肝炎（HDV）传播与HBV同，但母婴传播少见，而体液、血液注射传播多见。 戊型肝炎（HEV）类似甲肝传播，死亡率15%-25%,第三节 病毒性肝炎,【治疗要点】*,肝炎原则上不宜妊娠 1、产科处理： （）轻型肝炎：加强监护，尽量避免药物、手术对肝脏的影响；分娩期，备新鲜血，尽量阴道分娩、宫口开全阴道助产缩短二产程，预防产后出血及感染。 （）重症肝炎：积极治疗后24小时结束分娩，剖宫产为宜。 2、肝炎治疗： 中西药结合保护肝脏，预防肝性脑病、DIC、肾衰竭。产前4h至产后12h慎用肝素，以免产后出血。,第三节 病毒性肝炎,护理评估 （一）病史：接触史、输血史、家族史 （二）身体状况： 1、症状 有无食欲减退，厌油，腹胀等消化道症状，有无全身无力、皮肤瘙痒 2、体征 有无皮肤黄染、出血点、蜘蛛痣肝掌，肝区有无触痛，肝性脑病有神志不清、嗜睡、昏迷，合并妊高症有水肿、高血压、蛋白尿 （三）辅助检查 1、肝功能检查 ALT、AST持续上升， A/G 比值下降 2、凝血功能检查 纤维蛋白原和凝血酶原活动度显著降低 3、B超了解胎儿宫内发育情况,第三节 病毒性肝炎,第三节 病毒性肝炎,护理评估,（三）诊断检查 4、肝炎病毒血清标记物检测：见书156页表 8-1 （四）心理社会评估,护理诊断合作性问题 1、营养失调 2、知识缺乏 3、有产后出血的可能 4、母乳喂养中断 护理目标 1、产妇获得自我保健及隔离知识 2、选择合适的喂养和避孕方式 3、母儿无并发症,1. 休息与隔离 每天睡眠10小时，避免体力劳动，严格做好消毒与隔离 2.加强营养 高维生素、高纤维素、低蛋白、低脂肪饮食 3. 加强母儿监护 定期测肝功、肾功和凝血功能，及时了解病情变化，及早发现肝性脑病和妊高症。定情检测胎儿宫内发育情况 4、用药护理 遵医嘱使用保肝药、抗生素、肝素等对肝脏无损害药物 5 、做好心理支持 倾听孕妇的内心感受，帮助孕妇消除焦虑和自卑。,护理措施 *,（一）妊娠期,第三节 病毒性肝炎,1.第一产程护理 提供温馨的休养环境，允许家属陪伴，减少恐惧；严密观察产程，检测胎心；注意消毒隔离，避免交叉感染 2.第二产程护理 将产妇置于隔离产房，积极采取阴道助产，缩短二产程；正确保护会阴，避免软产道损伤；严格无菌操作，减少母婴传播 3. 第三产程护理 胎儿娩出后立即注射缩宫素减少出血，正确娩出并检查胎盘胎膜防止残留，仔细缝合会阴切口，准确 估计出血量，观察出血量，必要时输血，所有用物严格消毒。,护理措施,（二）分娩期*,第三节 病毒性肝炎,1、产妇的护理 （1）休息 保证睡眠，避免疲劳 （2）预防产后出血 观察子宫收缩及阴道流血情况，皮肤粘膜有无出血点 （3）预防感染 应用 肝脏损害小的抗生素 （4）指导母乳喂养及退奶护理 单纯HBsAg阳性者可以母乳喂养 “HBsAg， HBeAg,抗-HBc” “大三阳” 及HBeAg , 抗-HBc不宜哺乳 回乳方法：乳房外敷芒硝；口服生麦芽冲剂。不可用雌激素 2、新生儿护理，接种乙肝疫苗和乙肝免疫球蛋白。,护理措施,（三）产褥期*,第三节 病毒性肝炎,3、出院指导 注意休息，合理饮食，做好家庭隔离，定期随 诊，按时进行新生儿预防接