高血压脑出血综述.doc

高血压脑出血为临床常见疾病，具有发病急，病情危重复杂，死亡率及致残率高等特点 1 。单纯药物保守治疗效果不能令人满意，外科开颅血肿清除术因创伤大，后遗症重，病人耐受性差而难以接受 2 。近年来广泛开展的微创血肿清除术，为治疗高血压脑出血开辟了新的领域，令人鼓舞。现介绍近年来方面的一些研究进展。 1 概况 进入80年代，随着CT的普及应用，高血压脑出血能及时作出正确诊断，有人开始采用CT立体定向仪或用立体定向原理，利用不同直径钻或骨锥等在颅骨上开孔，用不同直径针、管穿刺抽吸血肿，手术创伤比开颅手术小，但血肿清除效果比开颅手术明显差。亦不能彻底止血 3。Davidoff用上述方法治疗21例，死亡率高达63.3%，证明此方法不比手术为佳 4 。贾宝祥等自1967年起开始研究，应用穿刺针穿刺血肿代替开颅手术，并将针保留在血肿中，然后应用血肿液化技术，将血肿液化成流体经穿刺针排出颅外 5 。该技术经过不断改进和完善，具备以下优点:（1）操作简便易于掌握，不需要贵重的立体定向仪和碎吸器，而只需一些简单的器械，适应于基层医院。（2）通过对穿刺针的改进，使之能抽出粘稠血液和切割挤碎血块。（3）通过分次抽血可以避免一次性清除血肿造成血肿腔压力骤降，诱发再出血。（4）用注射器抽吸手感较强，使手控制抽吸的负压和速度。（5）该法不受年龄和重要脏器功能限制 6 。 2 适应证 高血压脑出血只要出血量较大，除了脑干以外，原则上都可适应微创血肿清除术 7 ，但以下情况最好不做锥颅手术:出血量较小，幕上出血不足30ml者，除临床症状较重外，一般不必锥颅。血肿量虽稍大，但血肿形状很不规则或血肿中间呈明显混杂形，且血肿不足35ml时，尽量不予锥颅。出血量很大，虽然不是锥颅禁忌证，但死亡率很高，应慎作锥颅手术，并应如实向家属交待清楚。急性恶化型脑出血约占高血压脑出血的0.8%1.0%，因病势凶险，特别是血压急剧升至220280/120160mmHg，不管手术时机如何，锥颅手术死亡率几乎100%。石建民建议，早期外科手术尚可抢救部分病例生命，应尽早送外科开颅手术为宜 8 。总之，依据血肿大小和脑室受压情况而定是否锥颅，血肿小于30ml，用内科保守疗法，3160ml可采取锥颅穿刺，大于60ml多数需行开颅清除术，尤其是脑室明显受压时，为适宜。而大于80ml以上的出血则大部分死亡，除开颅清除术外，亦可行双针微创穿刺引流。 3 手术时机 有人主张手术越早越好，也有人认为3天后手术为宜 9 。多数学者认为发病后624h进行为最佳，因手术目的在于清除血肿，减轻出血后所致的继发性病理改变，打断危及生命的恶性循环，故手术越早越好，但6h内手术，由于破裂血管闭塞不全，易引起再出血。故发病后624h内进行微创术是病死率最低的最佳时间，太早因出血尚未停止，微创术中和术后都可致再出血增加，病死率增加，太迟会导致血肿产生颅内高压，脑细胞受压，脑细胞坏死数增加而致病死率上升，还可导致反复冲洗术后再出血。但遇有出血面积过大，或出现脑疝先兆，或已出现脑疝而又必须采取锥钻手术者，可适当提前，以抢救生命为主 10 。 4 血肿吸出量及引流时间 锥颅后首次抽吸多少为宜，应根据具体情况而定。一般以抽吸出血肿量的2/33/4为佳。若血肿量超过80ml以上，首次抽吸量则应控制在1/22/3左右。如抽吸量太多，血肿内空腔较大，减压过快，可发生再出血、脑疝、气脑等并发症。此后根据具体情况进行冲洗、溶解，连续引流。引流管保留时间则要根据血肿量，残余血肿量，血肿部位，血肿形状以及是否破入脑室而定。一般来说，血肿越大，冲洗溶解引流的时间就越长，血肿不规则，或破入脑室，特别脑室已铸型时，则需溶解引流时间更长。最长可达10几天才拔管，而短者仅1天 10 。 5 再出血的防治 大量的研究和临床实践证明，高血压脑出血多于2030min内形成血肿且出血已经停止，但血压较高或经降压治疗后血压波动较大者，易出现再出血，故监测及维持血压稳定至关重要。如果病情稳定的突然出现烦躁、恶心、呕吐、血压上升、意识障碍加重等症状时，应立即开放引流管观察是否有再出血，若有新鲜血流出，立即用冰生理盐水加肾上腺素冲洗，多能止血，待病情稳定后再开始血肿液化，清除治疗。如此方法不能止血，应开颅手术止血。除与血压控制有关外，再出血亦可发生在冲洗中或冲洗后。冲洗过程中对于包裹性出血抽吸负压可以适当加大，但对于破入脑室的出血，或进行脑室引流的患者，发现脑脊液与出血相混的时候，抽吸和冲洗过程应轻柔一些，负压反差不能太大，也不能抽吸过多产生颅内低压，以免引起已经闭合的血管再次破裂导致再出血发生 11 。 6 血压调控高血压脑出血术后再出血是直接影响手术效果的主要原因，而再出血的根本原因就在于血压的波动较大引起，因此合理调控血压十分重要。认为稳定在原基础水平稍高一些为好。血压在160180/90110mmHg的轻症高血压患者用口服或鼻饲心痛定控制，血压在190220/120135mmHg重症高血压患者选用利尿降压，用微泵静滴硝普钠，以达到控制血压、防止再出血的目的 12 。 7 脱水剂的使用甘露醇通过在血液与脑组织之间建立渗透梯度，使脑组织间隙的水份经血脑屏障进入血液，而降低颅内压。由于甘露醇在用药后20min颅内压开始下降，23h达高峰，作用持续6h左右，颅内压可降低46%55% 13 。此时进行手术，抽吸时易产生负压，易引起再出血或气体进入，血肿不易排出。因此在行微创术前6h，特别是4h，尽量不用高渗性脱水剂。如病情需要，可选用速尿。术后应根据复查CT显示中线结构无移位，脑水肿不明显，一般不用脱水剂。如果病情加重，复查CT显示有明显的占位效应，中线结构移位，可适当应用脱水剂，以防脑疝发生。拔管后也要根据复查CT的情况，如无明显脑水肿表现可以不用脱水剂，如果你有少量血肿，周围有较明显的水肿，可少量应用脱水剂 14 。 参考文献 1 Kanaye H，Saiki T，Ohuchi T，et al.Hypertensive intracerebral hemor-rhage.New York:Raven Press，1983，4:147-163. 2 Keizo M.CT-guided stereotaxic evawation of hypertensive intracere-bral hematoma.J Neurosurg，1984，61:440. 3 孙雪峰，蔡杏华.CT导向神经内窥镜辅助超早期血肿碎吸引流治疗高血压脑出血.广东医学，2000，21（11）:987. 4 Yaguel:Sterotaxic evacuation and local administration in intracerbral hematomas.A Comparative study Acta Neuvochiv suppl，1987，39:45-48. 5 贾保祥.内囊部位高血压性脑内血种简易穿刺治疗的初步观察.中华神经精神疾病杂志，1982，15（1）:27. 6 Albin MS.Study of functional recovery produced by delayed localized cooling after spinal cord injury in primafes.J Neurosurg，1968，15（4）:29-113. 7 Heiskanen O.Treatment of spontaneous intracecebral and intracerebellar hemorrhages.Stroke，1993，（24）:94-95. 8 张晓华，潘宗媛，吴则兴，等.CT简易定位锥颅抽吸冲洗溶解连续引流术治疗高血压脑出血1418例临床分析.中风与神经疾病杂志，2003，90（1）:77-79. 9 Broderick J，Brotf T，Tomsick T，et al.Management of inrtacerebral hemorrhage in a large metrapolifan pupalation.Neurosurgery，1994，34:882-887. 10 贾保祥，孙仁泉，顾征，等.穿刺引流及液化技术治疗高血压脑出血的初步报告.中国神经精神疾病杂志，1996，22（4）:233.11 Brott T，Broderick J，kothari R，et al.Early hemorrhage groth in Pa-tients with intracerebral hemor