[解决方案]XX市人民医院单病种质量管理工作实施方案改进.doc

单病种质量管理工作制度及实施方案 单病种质量管理是规范临床诊疗行为，改进与完善医院质量管理体系，提高医疗服务水平的重要措施，也是综合医院质量评价的重要指标之一。为更好地开展单病种质量管理工作，现根据卫生部办公厅关于开展单病种质量管理控制工作有关问题的通知（卫办医政函2009757号）及卫生部办公厅关于印发“第二批单病种质量控制指标”的通知（卫办医政函2010909号）的要求，结合医院实际，特制定此方案。一、指导思想进一步加强医疗质量管理与控制，持续改进和提高医疗服务水平，更好地保障医疗质量和医疗安全。二、组织领导（一）单病种质量管理工作领导小组组 长：赵利华 党委书记、院长副组长：司世同 业务副院长 成 员：苑玉萍 潘 雷 魏志新 马俊起 张 芹 田桂荣 王彦华 徐海燕崔建军 李俊轩 杨 华 （二）单病种质量管理专家组单病种名称专家组组长专家组成员急性心肌梗死（AMI）王勇张道华、晁银霞、徐秋霞杨广全、牛文堂心力衰竭（HF）吴付轩住院社区获得性肺炎（CAP）胡青董卫平、刘训超、曹雪茹脑梗死宗碧云朱明、李玉文、王灵芝李丽、吕凤亚、苏成林吴晓燕、朱社华、李支援孙卫亚髋、膝关节置换术膝半月板切除术足和踝关节固定术和关节制动术椎间盘切除术或破坏术陈永志沙启乐、张勇、冯涛张善地、董斌围手术期预防感染 王彦华马翠敏、李爱兰、刘刚社区获得性肺炎（住院、儿童）周志远王翠华、于文立刘金风、常久利冠状动脉旁路移植术闭合性心脏瓣膜切开术动脉内膜切除术李振龙王超峰、马震、马心健阑尾切除术祝青薛洪峰、冯斌、吴磊单侧甲状腺叶切除术动脉内膜切除术王伯祥魏志新、刘洪建、腹股沟疝单侧，双侧修补术腹腔镜下胆囊切除术刘云健孙智勇、王琛经腹子宫次全切除术剖宫产术霍娟李英、吴继海、闫印春姜文、唐桂荣、李瑞环颅骨切开术梁宪坤张全忠、郭西文、王琪王刚、张宏图（三）单病种指导评价小组组长：司世同成员：潘 雷 苑玉萍 魏志新 张 芹 崔建军 李俊轩 杨 华 马俊起田桂荣 王彦华 徐海燕单病种指导评价小组职责：每月对各科室所开展的单病种进行考核评价，提出整改意见和建议，对一些不按规定执行的科室和个人进行处罚。（四）各科单病种信息报送员科 室信息员科 室信息员心内一科呼吸内科心内二科儿科二科骨外一科儿科三科骨外二科神经内一科骨外三科神经内二科胃肠外科妇科两腺外科产科肝胆外科神经外一科胸 外 科神经外二科三、具体工作职责单病种质量管理工作领导小组：定期研究、协调和解决有关在单病种质量控制过程中出现的有关问题，提出政策支持及奖励建议。单病种质量管理专家组：根据实施过程中存在的问题，向单病种质量管理工作领导小组提出改进与修订服务流程、制度及诊疗规范的建议。规范所负责病种的临床诊疗行为，组织相关科室医务人员的培训，努力达到该病种的质量控制标准。单病种信息报送员职责：负责单病种质量管理的信息整理及上报工作。执行科室职责：认真执行相关诊疗规范，杜绝相关病种诊断和治疗的随意性，提高出院诊断准确率；准确完整地记录住院病历的相关信息，保证病案信息、医嘱信息的准确与完整性；加强随访及健康教育工作。医务科：负责监督单病种质量控制科室执行该病种的诊疗规范，建立与有关病种相适应的急诊“绿色通道”以及辅助科室的连贯服务流程与规范。根据单病种质量控制的评价标准，监控临床医疗与服务过程，促进服务流程的完善和临床服务质量管理的持续改进。采用对照组方法进行定期效果评估。病案室：负责监督单病种的病历首页规范化管理，保证疾病编码的准确性，配合临床科室单病种上报的病案统计和调阅工作。信息科：协助解决各病区单病种上报链接问题；统一科室代码，规范归口管理；利用电子病案或HIS系统获取单病种上报的相关数据。护理部：组织制定单病种护理规范及工作流程，协助医生做好健康教育工作，保证病区护理人员认真落实。感染办：深入临床科室，指导、检查临床医务人员，以减少院内感染的发生率，缩短住院时间。药学部：制定单病种的用药规范，并负责监督。麻醉科：负责制定单病种手术麻醉的规范和工作流程，并保证落实到位。临床医生：确认病人是否进入单病种质控管理，并在医嘱中注明；单病种质量控制表格内治疗项目的确定、计划和执行；按照卫生部公布的病种质控指标、流程、评价，加强质量管理与控制，并把此项工作作为核心工作；进行病人的康复进度评估，是否合乎管理的预期进度。护士：准备好单病种质量控制表格、送发检验单等；监测表上应执行的项目；负责病人的活动、饮食和相关的护理措施；协助和协调病人按时完成项目；记录和评价是否达到预期结果；负责提供病人与家属的健康教育；协定和执行出院计划；有变异时，及时向医生和护士长讨论并加以处理；加强护理质控。四、病种范围（一）首批纳入全国单病种质量管理控制工作病种范围为急性心肌梗死，心力衰竭，肺炎，脑梗死，髋、膝关节置换术，冠状动脉旁路移植术6个病种。（二）第二批单病种范围1、围手术期预防感染适用手术与操作：单侧甲状腺叶切除术；膝半月板切除术；经腹子宫次全切除术；剖宫产术；腹股沟疝单侧，双侧修补术；阑尾切除术；腹腔镜下胆囊切除术；闭合性心脏瓣膜切开术；动脉内膜切除术；足和踝关节固定术和关节制动术；其他颅骨切开术；椎间盘切除术或破坏术。2、儿童肺炎。五、工作目标通过学习和实践七个单病种的临床诊疗常规和质量控制指标，逐步掌握如何应用医院优化服务管理工具，提高医疗技术水平，改进医院的服务流程，提高医院服务质量和工作效率，规范单病种的临床医疗行为，争取1年内七个单病种的过程（核心）质量指标（附件1）总体达标率达到70%以上。六、试点范围选择我院心内一科、心内二科、神经内一科、神经内二科、呼吸科、儿科（二楼、三楼）、骨外一科、骨外二科、骨外三科、胸外科、神经外一科、神经外二科、妇科、产科、胃肠外科、两腺外科、肝胆外科共17个科室。七、单病种管理实施办法（一）单病种质量管理是多学科、多科室、多专业协作完成的诊疗过程，任何一个环节受阻，都会影响单病种质量管理的顺利完成。如何保证单病种的质量控制尽快达到卫生部要求的七个单病种核心质量控制指标，需要各科室加强协调与沟通，特别是加强医疗、护理、医技及行政后勤的跨部门合作。尤其是“接口”流程的衔接、绿色通道的建立、各项辅助检查的时限完成等，需要打破部门壁垒，建立团队合作，保证所有环节和人员都能按照规定时间和要求完成任务。1、制定方案并组织实施。临床各专科和相关的医技辅助科室在医院部署的总体要求下，认真分析科室工作中存在的未能达到单病种质量控制要求的问题，对照目前的工作测算需要的资源投入，制定单病种质量管理的诊疗规范或流程改造的计划和方案，并落实执行。2、逐步建立和完善我院单病种质量控制体系（1）由医务科协同单病种质量管理专家组，负责单病种质量管理的监督工作。采用定期督查、例会通报、限期整改、纳入科室绩效评估等形式进行质量控制。重点评价指标为：七个单病种质量的过程（核心）质量指标达标率。（2）加强单病种医疗质量的统计分析和质量控制，制定系统的监控细则，对所有符合上报条件的病例，进行检查和考评。根据预先制定的评价标准，定期或不定期地检查该病种是否已达到规定标准，进行状态分析和反馈，促使临床科室不断改进。（3）各临床科室要高度重视单病种质量管理控制工作，细化工作方案，确定具体工作目标和实施步骤，建立信息报送工作制度，完成单病种每例诊疗后要对病例进行登记，填写单病种质量控制统计表，切实落实工作责任，做到责任到人、指标到人，保证单病种质量管理工作顺利开展。3、单病种质量控制指标(1)诊断质量指标：出入院诊断符合率、手术前后诊断符合率、临床与病理诊断符合率。(2)治疗质量指标：治愈率、好转率、未愈率、并发症与合并症发生率、抗生素使用率、病死率、30日内再住院率，再手术率。(3)住院日指标：平均住院日、术前平均住院日。(4)费用指标：平均住院费用、每床日住院费用、手术费用、药品费用、检查费用、检查项目所占比例、村料支出比例。（二）实施流程1、患者入院时，接诊医师对照相应病种的单病种诊断依据,一旦明确诊断则纳入单病种质量管理，将“单病种质量控制表格”（附件2）置于病历首页前夹入病历。2、主管医师、护士在病历书写同时，应严格按照相应病种规范实施诊疗、护理，并填写“单病种质量控制表格”，不得缺项。3、患者出院时，主管医师负责填写该患者的“单病种质量控制统计表”（附件3），汇总并填写“单病种质量控制汇总表”（附件4），交科室单病种质量监督员。单病种质量监督员每个月5日将前上一月两报表的纸质版和电子版上报医务科；患者病历归档病案室，“单病种质量控制表格”由科室单病种质量监督员负责收集、整理、存档在本科室。4、确定单病种质量控制信息上报专人负责制度，登录“单病种质量管理控制系统”（/quality）上报相关病例信息。登录后，做好密码保护工作，确保系统安全。（三）单病种质量控制的主要措施1、按照卫生部制定的单病种管理要求，严格执行诊疗常规和技术规程。2、健全落实诊断、治疗、护理各项制度。3、合理检查，使用适宜技术，提高诊疗水平。4、合理用药、控制院内感染。5、加强危重病人和围手术期病人管理。6、调整医技科室服务流程，控制无效住院日。八、实施单病种质控管理的配套规定（一）规范临床抗菌药物使用。严格遵照卫生部抗菌药物临床应用指导原则、围术期抗菌药物用药方案和我院抗生素分级使用制度执行，改善抗菌药物使用不规范状况。（二）加强危重病人和围术期病人管理，实行危重、疑难病人讨论制度、重大手术审批制度。（三）控制院内感染。医院感染管理按感染办要求执行。（四）单病种护理质量控制标准由护理部制定下发执行。九、工作要求 （一）提高认识。各有关科室务必认真学习有关规定，严格遵照要求对本科室病种的指标进行细化分解，并由科室医疗护理质量控制管理小组负责日常监督，规范诊疗行为，保证医疗服务质量。（二）强化监管。单病种质控管理实行“检查、备案和督查”制度。领导小组每季度组织相关人员对试点病种进行有计划的综合质量检查，了解病种各项指标的变动情况，进行单病种质控管理效果评价。（三）加强监督。院内公布试点科室、试点病种和流程，设举报投诉电话，定期听取意见和建议。建立并落实出院病人回访制度，收集患者的反馈信息并在全院及时通报。（四）严格考核。单病种质控管理考评结果与责任人及科室职称评聘、评优晋级和劳务分配等直接挂钩。对跨科室收治病人未按专科专治原则，或未按规定执行单病种质控的个人和科室按照医院相关规定处罚。50附件1： 单病种质量控制指标国际疾病分类标准编码ICD-10采用疾病和有关健康问题的国际统计分类第十次修订本第二版（北京协和医院、世界卫生组织、国际分类家族合作中心编译）。一、急性心肌梗死（ICD-10 I21.0-I21.3，I21.4，I21.9）（一）到达医院后即刻使用阿司匹林(有禁忌证者应给予氯吡格雷) 。（二）实施左心室功能评价。（三）再灌注治疗（仅适用于ST段抬高型心肌梗死）。1. 到院30分钟内实施溶栓治疗；2. 到院90分钟内实施PCI治疗；3. 需要急诊PCI患者，但本院无条件实施时，须转院。（四）到达医院后即刻使用受体阻滞剂（有适应证，无禁忌证者）。（五）有证据表明住院期间使用阿司匹林、受体阻滞剂、血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）或血管紧张素受体阻滞剂（ARB）、他汀类药物，有明确适应证，无禁忌证。（六）有证据表明出院时继续使用阿司匹林、受体阻滞剂、ACEI/ARB、他汀类药物，有明确适应证，无禁忌证。（七）血脂评价与管理。（八）为患者提供急性心肌梗死的健康教育。（九）患者住院天数与住院费用。二、心力衰竭（ICD-10 I50）（一）实施左心室功能评价。（二）到达医院后即刻使用利尿剂和钾剂（有适应证，无禁忌证者）（三）到达医院后即刻使用ACEI或ARB。（四）到达医院后使用受体阻滞剂（有适应证，无禁忌证者）。（五）重度心衰使用醛固酮受体阻滞剂（有适应证，无禁忌证者）。（六）有证据表明住院期间维持使用利尿剂、钾剂、ACEI或ARB、受体阻滞剂和醛固酮拮抗剂，有明确适应证，无禁忌证。（七）有证据表明出院时继续使用利尿剂、ACEI或ARB、受体阻滞剂和醛固酮受体阻滞剂，有明确适应证，无禁忌证。（八）非药物治疗临床应用符合适应证。（九）为患者提供心力衰竭的健康教育。（十）患者住院天数与住院费用。三、肺炎（ICD-10 J13-J15，J18）（一）符合住院治疗标准，实施病情严重程度评估。（二）氧合评估。（三）病原学诊断。1. 在首次抗菌药物治疗前，采集血、痰培养；2. 住院24小时以内，采集血、痰培养。（四）入院4小时内接受抗菌药物治疗。（五）起始抗菌药物选择。1. 重症患者起始抗菌药物选择；2. 非重症患者起始抗菌药物选择；3. 目标抗感染药物的治疗选择。（六）初始治疗后评价与处理。（七）抗菌药物疗程（用药天数）。（八）为患者提供戒烟咨询与肺炎的健康教育。（九）符合出院标准及时出院。（十）患者住院天数与住院费用。四、脑梗死（ICD-10 I63）（一）接诊流程。1. 按照脑卒中接诊流程；2. 神经功能缺损评估；3. 完成头颅影像学检查（CT/MRI）、实验室检查（血常规、急诊生化、凝血功能检查）、心电图（ECG）等项检查。（二）静脉应用组织纤溶酶原激活剂（t-PA）或应用尿激酶的评估。1. 实施静脉t-PA或尿激酶应用评估；2. 应用静脉t-PA或尿激酶治疗。（三）到院48小时内抗血小板治疗。（四）吞咽困难评价。（五）血脂评价与管理。（六）住院1周内接受血管功能评价。（七）预防深静脉血栓。（八）康复评价与实施。（九）为患者提供戒烟咨询与脑梗死的健康教育。（十）出院时使用阿司匹林或氯吡格雷。（十一）出院时伴有房颤的脑梗死患者口服抗凝剂（如华法林）的治疗。（十二）患者住院天数与住院费用。五、髋关节置换术（ICD 9-CM-3 81.51-52）、膝关节置换术（ICD 9-CM-3 81.54）（一）实施手术前的评估与术前准备。（二）预防性抗菌药物选择与应用时机。（三）预防手术后深静脉血栓形成。（四）单侧手术输血量小于400ml。（五）术后康复治疗。（六）内科原有疾病治疗。（七）手术后并发症治疗。（八）为患者提供髋、膝关节置换术的健康教育。（九）切口/甲愈合。（十）住院21天内出院。（十一）患者住院天数与住院费用。六、围手术期预防感染质量控制指标（一）手术前预防性抗菌药物选用符合规范要求；（二）预防性抗菌药物在手术前一小时内开始使用；（三）手术时间超过3小时或失血量大于1500ml，术中可给予第二剂；（四）择期手术在结束后24、48、72小时内停止预防性抗生素使用的时间；（五）手术野皮肤准备与手术切口愈合。适用手术与操作ICD-9-CM-3编码：1、单侧甲状腺叶切除术ICD-9-CM-3：06.22、膝半月板切除术ICD-9-CM-3：80.63、经腹子宫次全切除术ICD-9-CM-3：68.34、剖宫产术ICD-9-CM-3：74.0，74.1，74.25、腹股沟疝单侧/双侧修补术ICD-9-CM-3：53.0，53.16、阑尾切除术ICD-9-CM-3：47.07、腹腔镜下胆囊切除术ICD-9-CM-3：51.238、闭合性心脏瓣膜切开术ICD-9-CM-3：35.00-35.049、动脉内膜切除术ICD-9-CM-3：38.110、足和踝关节固定术和关节制动术ICD-9-CM-3：81.11-81.1811、其他颅骨切开术ICD-9-CM-3：01.2412、椎间盘切除术或破坏术ICD-9-CM-3：80.50七、肺炎（儿童、住院）质量控制指标（一）住院时病情严重程度评估；（二）氧合评估；（三）病原学检测；（四）抗菌药物使用时机；（五）起始抗菌药物选择符合规范；（六）住院72小时病情严重程度再评估；（七）抗菌药物疗程（天数）；（八）符合出院标准及时出院；（九）疗效、住院天数、住院费用（元）。适用病名ICD-10编码：ICD-10 J13-J15，J18，不含新生儿及1-12个月婴儿肺炎附件2：1、单病种急性心梗质量控制表格*报告医生： *报告时间： 年 月 日 时 分患者信息*第一诊断（主要诊断）A ICD-10 121.0前壁急性透壁性心肌梗死B ICD-10 121.1下壁急性透壁性心肌梗死C ICD-10 121.2其他部位的急性透壁性心肌梗死D ICD-10 121.3未特指部位的急性透壁性心肌梗死E ICD-10 121.9未特指的急性心肌梗死第二诊断（次要诊断）ICD-10（三位码）： 诊断名称：ICD-10（三位码）： 诊断名称：*住院号： * 出生日期： 年 月 日姓名： *费用支付方式A公费医疗 B基本医疗保险C C商业保险 D 自费 E其他*入院途径A 门诊 B急诊 C院内临床科室转科 D外院转入*到院交通工具A救护车 B出租车或自家车 C其他交通工具诊疗时间发病时间： 年 月 日 时 分到达急诊科或门诊时间： 年 月 日 时 分或本院转科时间： 年 月 日 时 分*入院日期： 年 月 日 时 分确诊（STEMI/或新发LBBB的时间）： 年 月 日 时 分确诊（NSTEMI的时间）： 年 月 日 时 分溶栓开始时间： 年 月 日 时 分 未执行溶栓PCI 开始时间： 年 月 日 时 分 未执行PCIPCI 完成时间： 年 月 日 时 分PCI 完成时间： 年 月 日 时 分*出院日期： 年 月 日 时 分过程质量AMI-1：到达医院后即刻使用阿司匹林(有禁忌者应给予氯吡格雷)1.1 即服首剂阿斯匹林： 年 月 日 时 分 未执行1.2 阿司匹林禁忌 A阿司匹林过敏 B到达医院时或到达医院后24小时内活动性出血C使用华法林或Coumadin作为预防用药 D医师记有不给予阿司匹林的其他原因1.3 或使用氯吡格雷 首剂时间： 年 月 日 时 分1.4 或使用其他抗血小板药 首剂时间： 年 月 日 时 分AMI-2：实施左心室功能评价2.1 X胸片（首次） 肺瘀血或肺水肿 A是 B否2.2 CDFA评价（首次）2.2.1 LVEF测量值： % 2.2.2 左室舒张末内径测量值： 毫米 2.2.3 左室室壁瘤 A是 B否 2.2.4 肺动脉高压 A是 B否 2.2.5 肺动脉收缩压： mmHg2.2.6 评价时间 A入院48小时内 B入院48小时后 C未执行2.3 危险评分方法(STEMI)0-14分 请选择（入院48小时内最高值！） A 2分：年龄6574岁 B 3分：年龄75岁 C 1分：糖尿病、高血压或心绞痛病史 D 3分：入院时收缩压100 mmHg (1 mmHg =0.133 kPa) E 2分：心率100次/min F 2分：心功能(Killip 分级)级 G 1分：体重67kg H 1分：前壁心肌梗塞或LBBB I 1分：从发病到再灌注治疗时间4h 总分值： 请输入数字2.4 危险评分方法(NSTEMI)07分 请选择（入院48小时内最高值！） A 1分：年龄65 岁 B 1分：3个CAD危险因素（CAD家族史，高血压，高胆固醇血症，糖尿病，吸烟） C 1分：近7天使用阿司匹林 D 1分：近24小时内发生心绞痛2次 E 1分：CK-MB或特异性肌钙蛋白水平升高 F 1分：ST段偏离基线0.5mm G 1分：先前冠脉狭窄50% 总分值： 请输入数字2.5 NSTEMI危险分层 请选择 A低危险组 B中危险组 C高危险组AMI-3：再灌注治疗（仅适用于ST段抬高型心肌梗死）AMI-3.1：溶栓于到达医院30分钟内实施（有适应症，无禁忌症）3.1.1 溶栓治疗的适应证 请选择 类：2个或2个以上相邻导联ST段抬高（胸导联0.2 mV、肢体导联0.1 mV），或提示AMI病史伴左束支传导阻滞（影响ST段分析），起病时间 12小时，年龄 75岁。对前壁心肌梗死、低血压（收缩压100次分钟）患者治疗意义更大。a类ST段抬高，年龄75岁。对这类患者，无论是否溶栓治疗，AMI死亡的危险性均很大。b-1类：ST段抬高，发病时间1224小时，溶栓治疗收益不大，但在有进行性缺血性胸痛和广泛ST段抬高并经过选择的患者，仍可考虑溶栓治疗。b-2类：高危心肌梗死，就诊时收缩压180 mmHg和（或）舒张压110 mmHg，这类患者颅内出血的危险性较大，应认真权衡溶栓治疗的益处与出血性卒中的危险性。对这些患者首先应镇痛、降低血压（如应用硝酸甘油静脉滴注、受体阻滞剂等），将血压降至15090 mmHg时再行溶栓治疗，但是否能降低颅内出血的危险尚未得到证实。对这类患者若有条件应考虑直接PTCA或支架置入术。类：虽有ST段抬高，但起病时间24小时，缺血性胸痛已消失者或仅有ST段压低者不主张溶栓治疗。3.1.2 有溶栓禁忌症1-13 （在确认有禁忌证后，可直接进入AMI-3.2） 请选择 A既往任何时间发生过出血性脑卒中，1年内发生过缺血性脑卒中或脑血管事件。 B颅内肿瘤。C近期（24周）活动性内脏出血（月经除外）。 D可疑主动脉夹层。 E入院时严重且未控制的高血压（ 180110 mmHg）或慢性严重高血压病史。 F目前正在使用治疗剂量的抗凝药（国际标准化比率23），已知有出血倾向。 G近期（24周）创伤史，包括头部外伤、创伤性心肺复苏或较长时间（10 min）的心肺复苏。 H近期（ 3周）外科大手术。 I 近期（30分钟）3.1.5 效果判定（溶栓治疗后720分） 请选择 A胸痛明显减轻，ST段显著回落 B仍有明显胸痛，ST段抬高无显著回落AMI-3.2：PCI于到达医院90分钟内实施（有适应症，无禁忌症）3.2.1 直接PCI的适应证 请选择 A B a b 其他 3.2.2 补救性PCI 请选择 A 对溶栓治疗未再通的患者使用PTCA恢复前向血流即为补救性PTCA。其目的在于尽早开通梗死相关动脉，挽救缺血但仍戚的心肌，从而改善生存率和心功能。B 建议对溶栓治疗后仍有明显胸痛，ST段抬高无显著回落，临床提示未再通者，应尽快进行急诊冠脉造影，若TMI血流02级，应立即行补救性PTCA，使梗死相关动脉再通。尤其对发病12小时内、广泛前壁心肌梗死、再次梗死及血流动力学不稳定的高危患者意义更大。 C 其他 3.2.3 PCI适应症判定医师 请选择 医师 主治医师 副主任医师 主任医师 冠脉造影病变血管主要位置 请选择 LAD LCX RCA LM 主要血管狭窄程度 请选择90分钟)主要原因 请选择 全身情况 技术、设备 经济 知情同意 医院管理系统（包含制度、流程） 其他 3.2.7 PCI与溶栓后并发症 请选择 脑出血 脑栓塞 消化道大出血 脑梗后出血/血肿 肌肉内大出血/血肿 股动脉穿刺血管大出血/血肿 股动脉穿刺后动静脉瘘 其他动脉大出血/血肿 动脉栓塞 深静脉血栓形成 急性肺动脉栓塞 其他并发症3.2.8 心梗并发症治疗 请选择 升血压治疗 抗心律失常治疗 抗心力衰竭治疗 抗心源性休克治疗 抗机械并发症治疗 心肺复苏治疗 其他并发症治疗AMI-3.3：需要急诊PCI患者，但（本院）无条件实施时，应立即将患者转往有条件行PCI的医院 3.3.1 医院自身原因 请选择 A不具备心脏导管室设置标准 B无床位 C同类患者占用心脏导管室及医师 D医院管理系统（包含制度、流程） E其他3.3.2 患者自身原因 请选择 A患者及亲属要求转院 B医疗保险管辖范围差异 C费用支付问题 D其他 3.3.3 实际转院时间 年 月 日 时 分（在确认转院时间后，本报告信息至此中止，即可结束）AMI-4：住院首次使用阿司匹林、阻滞剂、ACEI/ARB、他汀类药物有明示（无禁忌症者）4.1 阿司匹林（无禁忌症者） （在确认有禁忌症后，可直接进入下一栏目）4.1.1 住院24小时内使用阿司匹林 A是 B否 4.1.2 住院24小时之后使用阿司匹林 A是 B否 4.1.3 住院后未使用 A是 B否 4.1.4 阿斯匹林禁忌 请选择 1. 阿司匹林过敏 2. 到达医院时或到达医院后24小时内活动性出血 3. 华法林或Coumadin 作为预防用药 4. 医师记有不给予阿司匹林的其他原因 4.2 或 用氯吡格雷 4.2.1 住院24小时之内使用氯吡格雷 A是 B否 4.2.2 住院24小时之后使用氯吡格雷 A是 B否 4.3 -阻滞剂应用 （在确认有禁忌症后，可直接进入下一栏目）4.3.1 住院24小时内使用-阻滞剂 A是 B否 4.3.2 受体阻滞剂治疗的禁忌证为 请选择 A心率 60次分钟 B动脉收缩压 0.24秒 E严重慢性阻塞性肺部疾病或哮喘 F末梢循环灌注不良 G其他 4.3.3 相对禁忌证为 请选择 A哮喘病史 B周围血管疾病 C胰岛素依赖性糖尿病 D其他 4.4 ACEI/ARB应用 （在确认有禁忌症后，可直接进入下一栏目）4.4.1 住院24小时内使用ACEI/ARB A是 B否 4.4.2 住院24小时之后使用ACEI/ARB A是 B否 4.4.3 住院后未使用 A是 B否 4.4.4 ACEI的禁忌证 请选择 A AMI急性期动脉收缩压 265 mol/L） C 有双侧肾动脉狭窄病史者 E对ACEI制剂过敏者 F妊娠、哺乳妇女等 4.5 他汀类药物 4.5.1 住院24小时内使用 A是 B否 4.5.2 住院24小时之后使用： A是 B否 4.5.3 住院后未使用： A是 B否 AMI-5：住院期间继续使用阿司匹林、阻滞剂、ACEI/ARB、他汀类药物有明示（无禁忌症者）5.1 阿司匹林（无禁忌症者） 有用药的长期医嘱 A是 B否5.2 或 氯吡格雷（无禁忌症者） 有用药的长期医嘱 A是 B否5.3 -阻滞剂（无禁忌症者） 有用药的长期医嘱 A是 B否5.4 ACEI/ARB（无禁忌症者） 有用药的长期医嘱 A是 B否5.5 他汀类药物（无禁忌症者） 有用药的长期医嘱 A是 B否AMI-6：出院后使用阿司匹林、阻滞剂、ACEI/ARB、他汀类药物有明示（无禁忌症者）6.1 阿司匹林 出院以后，带药继续使用： A是 B否6.2 或 氯吡格雷 出院以后，带药继续使用： A是 B否6.3 -阻滞剂 出院以后，带药继续使用： A是 B否6.4 ACEI/ARB 出院以后，带药继续使用： A是 B否6.5 他汀类药物 出院以后，带药继续使用： A是 B否AMI-7：为患者提供健康教育7.1 健康辅导（戒烟、运动量、饮食、体重监测、症状再发或恶化的正确处理等） A是 B否 7.2 控制危险因素（高血压、糖尿病、高脂血症、肥胖及代谢综合症等控制） A是 B否 7.3 坚持二级预防（病历出院记录中有实施“冠心病的二级预防”） 请选择 A方案(1) 阿司匹林（Aspilin）：如无禁忌，开始并长期连续阿司匹林75325mg/d，如有禁忌可使用氯吡格雷75mg/d； A方案(2) 血管紧张素转换酶抵制剂（ACEI）：所有心肌梗死后的长期治疗，早期用于高危病人（前壁心肌梗死、既往心肌梗死、心功能Kilip级）； B方案(1) 受体阻滞剂（-blocker）：所有心肌梗死后或急性缺血综合征患者需要长期用药，除一般的禁忌症外，对所有的其他需要控制心绞痛、心律或血压时应予使用； B方案(2) 血压控制（Blood pressure control）：目标1000mg）就控制到125/75mmHg； C方案(1) 降低胆固醇（Cholesterol lowing）：首要目标LDL-C2.3-5.7mmol/L(200-499mg/dL),待降低LDL后，考虑贝特类或烟酸类药物、鼓励增加-3脂肪酸的摄取；TG5.7mmol/L(500mg/dL)，贝特类或烟酸类药物治疗后，再考虑降低LDL；C方案(2)戒烟（Cigarette quiting）；D方案(1)控制糖尿病（Diabetes control）：FPG 5.1-6.1mmol/L，2hPG7.0-7.8mmol/L，HbAlc 6.0-7.0%；D方案(2)限制饮食（Diet）：适度饮酒、限制钠盐、重视水果、蔬菜和低脂奶类食品；E方案(1)运动（Exercise）：最低目标：每周3-4次，每次30分钟；理想目标：每天运动30-60分钟（步行、慢跑、骑自行车等有氧运动）；E方案(2)健康教育（Education）结果质量AMI-8：平均住院日/住院费用8.1 住院费用： 总计住院费用： 元 药费： 元 8.2 住院天数 住院 天 8.3 诊疗结果 请选择 A痊愈 B好转 C无效 D自动出院 E死亡-呼吸循环衰竭 F死亡-猝死 G死亡-心源性休克 H死亡-脑梗死 I死亡-冠状动脉破裂 J死亡-急性多壁心肌梗死 K死亡-室间隔穿孔 L死亡-心脏破裂 M其他8.4 患者出院时状态 请选择 A生命体征稳定 B血液动力学稳定 C心电学稳定 D心功能稳定 E心肌缺血控制 F曾有心跳骤停/心肺复苏 G择期PCI H择期CABG I其他状态8.5 风险因素（既往史） 请选择 A年龄65岁以上 B糖尿病（DM）和糖尿病并发症 C冠状动脉搭桥术（CABG）手术的历史 D充血性心力衰竭 E慢性阻塞性肺疾病 F急性冠脉综合征 G终末期肾脏疾病或透析 H肾功能衰竭 I风湿性心脏瓣膜病 J偏瘫，截瘫，瘫痪 K血液病 L严重心律失常 M转移性癌和急性白血病 N癌症 O褥疮或慢性皮肤溃疡 P严重哮喘 R痴呆和衰老 S血管或循环系统疾病 T药物/酒精滥用/依赖/精神病 U脑血管疾病 V肺炎 W冠状动脉粥样硬化/其他慢性缺血性心脏病 X曾有心绞痛/陈旧性心肌梗死 Y曾有前壁心肌梗死 Z曾有其他位置的心肌梗死 8.6 出院时去向 请选择 A转入外院继续康复治疗 B转入社区医院继续康复治疗 C转入康复机构治疗 D转入护理院 E回家休养 F其他2、单病种心力衰竭质量控制表格*报告医生： *报告时间： 年 月 日 时 分患者信息*第一诊断（主要诊断）请选择（除外病例见单病种质量管理手册） A ICD-10 I05-I09，+I50 慢性风湿心脏病 + 心力衰竭 B ICD-10 I11-I13，+I50 高血压病 + 心力衰竭C ICD-10 I20-I25，+I50 缺血性心脏病 + 心力衰竭第二诊断（次要诊断）ICD-10（三位码）： 诊断名称：ICD-10（三位码）： 诊断名称：*住院号： *出生日期： 年 月 日姓名： *费用支付方式A公费医疗 B基本医疗保险C C商业保险 D 自费 E其他*入院途径A 门诊 B急诊 C院内临床科室转科 D外院转入*到院交通工具A救护车 B出租车或自家车 C其他交通工具 D不明诊疗时间发病时间： 年 月 日 时 分到达急诊科或门诊时间： 年 月 日 时 分*入院日期： 年 月 日或本院转科时间： 年 月 日 时 分*出院日期： 年 月 日心脏再同步化治疗： 年 月 日 时 分（CRT）ICD的时间： 年 月 日 时 分（埋藏式心率转复除颤器）过程质量HF-1：实施左心室功能评价1.1 X胸片（首次） 肺瘀血,或肺水肿 A是 B 否 1.2 CDFA评价（首次） 1.2.1 LVEF测量值： % 请输入数字1.2.2 左室舒张末内径测量值： 毫米 请输入数字 1.2.3 左室室壁瘤 A是 B 否1.2.4 肺动脉高压 A是 B 否1.2.5 肺动脉收缩压： mmHg 请输入数字 1.2.6 评价时间 请选择 A入院48小时内 B入院48小时后 C未执行1.3 NYHA心功能分级 请选择 级，日常活动无心衰症状 级，日常活动出现心衰症状（呼吸困难、乏力） 级，低于日常活动出现心衰症状 级，在休息时出现心衰症状1.4 6分钟步行试验 请选择 距离150m为重度心衰 150450m为中重度心衰 450m为轻度心衰HF-2：到达医院后尽早使用利尿剂+钾剂2.1 利尿剂+钾剂禁忌症 是 否 （确认有禁忌症后，可直接进入HF-3）2.2患者实际获得首剂治疗时间 A入院24小时内 B入院24小时后 C未用药 2.3 延迟治疗原因 请选择 A患者自身原因 B医师下达医嘱迟延 C护理服务流程原因 D药品供给 E其他HF-3：到达医院后即刻使用血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)或血管紧张素受体拮抗剂（ARB）3.1 ACE/ARB治疗禁忌症 请选择 （确认有禁忌症后，可直接进入HF-4）A AMI急性期动脉收缩压 265 mol/L） C 有双侧肾动脉狭窄病史者 D对ACEI制剂过敏者 E妊娠、哺乳妇女等 F其他 3.2患者实际获得首剂治疗时间 A入院24小时内 B入院24小时后 C未用药 3.3 延迟治疗原因 请选择 A患者自身原因 B医师下达医嘱迟延 C护理服务流程原因 D药品供给 E其他HF-4：到达医院后尽早使用-阻滞剂（有适应症，若无副作用）4.1 受体阻滞剂治疗的禁忌证为 请选择（确认有禁忌症后，可直接进入HF-5）A心率 60次分钟 B动脉收缩压 0.24秒 E严重慢性阻塞性肺部疾病或哮喘 F末梢循环灌注不良 G其他 4.2 受体阻滞剂治疗的相对禁忌证 请选择 A哮喘病史 B周围血管疾病 C胰岛素依赖性糖尿病 D其他4.3患者实际获得首剂治疗时间 A入院24小时内 B入院24小时后 C未用药 4.4延迟治疗原因 请选择 A患者自身原因 B医师下达医嘱迟延 C护理服务流程原因 D药品供给 E其他HF-5：醛固酮拮抗剂（重度心衰）5.1 适用 请选择 A 中、重度心衰 B NYHA 或级患者 C AMI后并发心衰 D 且LVEF44%的患者亦可应用 E 其他 5.2 主要风险因素 请选择 （在确认有主要风险因素存在后，可直接进入HF-6）A血肌酐浓度应在176.8（女性）221.0（男性）mol/L（2.02.5mg/d