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文档简介

餐饮服务许可变更申请书（包括变更、延续、补发、注销）申 请 人： 申请日期： 国家食品药品监督管理局制填 写 说 明一、本申请书由申请人填写。填写时要用碳素笔或者打印，文字要求简练、清楚，不得有涂改现象，空格处以“无”字填写。二、“申请人”是指申请餐饮服务许可的单位或个人，按工商行政部门核定名称填写。三、经济性质有：国有企业，集体企业，股份合作企业，联营企业，有限责任公司，股份有限公司，个人独资企业，合伙企业，其他企业，港、澳、台商投资企业，外商投资企业，个体工商户，农民专业合作社。四、加工经营场所面积，是指与食品制作供应直接或者间接相关的场所的面积，包括食品处理区面积、非食品处理区面积和就餐场所面积。五、连锁门店及法人分支机构的，应同时加盖连锁总部及法人企业公章。六、如因内容过多，表内无法填写，可后续页。七、本申请书一式两份。5申请人地址经济性质固定资产(万元)电话传真邮箱其他联系方式委托代理人委托代理人手机职工人数应体检人数就餐座位数加工经营场所面积许 可 变 更 事 项变更前变更后记载内容企业名称法定代表人负责人业 主地址门牌号经营类别备注布局流程主要卫生设施附申报资料页数 编号 资料名称 1. 工商营业执照复印件；2. 原餐饮服务许可证原件；3. 变更“单位名称”的，应提供工商行政部门出具的名称相关核准证明文件；4. 变更“法定代表人”或变更“负责人（或业主）”的，应提供拟变更法定代表人（负责人或者业主）的身份证明（复印件）、相关证明材料及不属于被限定人员的说明资料；5. 地址门牌号改变，但实际经营场所未改变的，需提供有关部门出具的有关核准证明；6. 对经营类别、备注项目、布局流程、主要卫生设施改变或者原生产经营场所进行扩建或者改建的，应提供：（1）新的生产经营场所示意图和场所合法使用的有关证明（如房屋所有权证或租赁协议等）（2）新增有关食品安全的规章制度（3）新增关键环节食品加工规程（4）新增相关与实际产品内容相符合的标识说明样张7. 委托代理人的身份证复印件及委托书；8. 其他材料：序号名称数量位置备注新增食品安全设施：保证申明申请人保证：本申请书中所填内容及所附资料均真实、合法。如有不实之处，本人（单位）愿负相应的法律责
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