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文档简介

编号：重大疾病申请审批表所 在 辖 区： 区 街(乡镇) 居(村)委会申请人姓名： 申请人类别： 科右中旗中医院 个人申请本人因患 疾病，实际支出医疗费 元，特申请重大疾病医疗救助，并对以上情况真实性负责。若不实，愿承担相应处罚。申请人签字：201 年 月 日经调查核实，患者 在住院治疗期间，实际支出医疗费用 元，剔除有关减免费用 元，申请医疗救助 元，并得到本人认可，请按有关规定办理。社区（村）委会经办人签字：201 年 月 日申请重大疾病资料诊断证明、出院小结粘贴处：医疗收费票据粘贴处：
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