围手术期抗凝治疗课件_2

围手术期抗凝治疗,任茁,4/29/2019,4/29/2019,4/29/2019,抗栓药物被广泛用于预防和治疗血栓栓塞事件。围术期停用这类药物，虽然可以降低出血概率，但术后的应激反应，引起血管痉挛、血小板活性增强，加上手术止血、纤溶活性降低等均增加了血栓形成的风险。因此，如何正确评估围术期抗栓药物使用和停用的风险，并采取正确的应对策略，是手术和麻醉医生面临的巨大挑战。,抗凝治疗可以降低66的非瓣膜性房颤患者和75的机械心脏瓣膜患者血栓栓塞事件的风险。 Garg P，House J，Rsna FManagement of anticoagulation in the perioperative periodJNortheast Florida Med，2008；59：2830,美国胸科医师协会(the American College of Chest Physicians，ACCP)围手术期抗栓药物治疗管理指南(2012)建议，对机械瓣、房颤或深静脉血栓的高血栓风险患者，术前5 d停用华法林，建议应用过渡治疗。术后1224 h恢复使用华法林。 高出血风险手术时，术后4872h，再开始皮下注射低分子肝素。 中度血栓风险者停用华法林时，是否需要过渡治疗，应根据情况评估。 低血栓风险者，不建议过渡治疗。 Douketis JO，Spyropoules AC，Spencer FA，et a1Pefioperative management of antithrombotic therapy antithrombotic therapy and prevention of thrombosis，9th ed：American College of Chest Physicians EvidenceBased ClinicM Practice GuidelinesJChest，2012；41(SuppL)：s326一$350,心血管意外中-高风险患者，如术前正在口腹阿司匹林抗凝治疗，如需要行非心脏类手术，可在术前一天停药。 (GRADE 2C) 对相应低危患者，则需要在术前7-10天停用阿司匹林。 (GRADE 2C) 如果应用治疗剂量的皮下注射普通胰岛素过渡抗凝，需要在术前4-6小时停药。 (GRADE 2C) 应用治疗剂量的皮下注射低分子肝素过渡抗凝治疗，需要在术前24小时停药(GRADE 2C)。,过渡抗凝治疗，目前全球并无确切统一定义。 Douketis JD , Berger PB , Dunn AS , et al ; American College of Chest Physicians . The perioperative management of antithrombotic therapy: American College of Chest Physicians evidence-based clinical practice guidelines (8th edition) .Chest . 2008 ; 133 ( suppl 6 ): 299S - 339S .,我们定义过渡抗凝治疗为应用短效抗凝药物，如皮下注射LMWH或静脉应用普通肝素， 在中断VKA治疗后应用10-12天。而INR却未在治疗目标范围内。 对金属机械瓣膜或房颤的病人，应用过渡抗凝治疗的目的在于，降低动脉栓塞（ATE),脑血管意外，全身血栓的发生。降低既往VET患者再次发生血栓的风险。,标准的术前处理程序： 在术前至少7天计划围手术期抗凝处理方案，尤其在大手术前。 为患者提供日历，上面标注停用及再次应用华法林和抗血小板药物的时间，过渡抗凝治疗过程中LMWH应用方法，及INR需要检测的时间。 处理方案应包括药物动力学情况及患者血栓及出血风险。 向病人及家属交待皮下注射LMWH的方法。 术前一天查凝血功能包括INR，及时发现INR变异情况，必要时应用维生素K，从而降低围手术期输血风险。 术后及术后第一天评估患者凝血功能情况，便于决策术后何时重新开始抗凝治疗。,在大外科手术或操作前，暂停VKAs应用，目的为降低围手术期出血风险。对于小手术则不需要停药。 术前停药VKAs，待手术时凝血功能达到或接近正常，这取决于VKA的半衰期，例如华法林的半衰期为36-42小时。 对于停用华法林后的患者，我们预期其INR正常化。至少在停药后5天抗凝作用会完全消除。在年老患者当中，由于其代谢缓慢，抗凝作用的消除则需要更长的时间。,4/29/2019,对于术前需要暂时停用VKA的病人，我们推荐至少停药5天(GRADE1C)。,4/29/2019,术后恢复使用VKA,对大多数手术而言，术后当日晚上或次日凌晨即可开始恢复使用VKA。 一前瞻性研究，涵盖650名患者，在术后24小时内恢复使用VKA，使INR恢复至2的平均时间为5.11.1天。术后出血几率很低，无论术前是否应用LWMH过渡抗凝。 Douketis JD , Johnson JA , Turpie AG . Low-molecularweight heparin as bridging anticoagulation during interruption of warfarin: assessment of a standardized periprocedural anticoagulation regimen . Arch Intern Med . 2004 ; 164 ( 12 ): 1319 - 1326 .,4/29/2019,有些前瞻对照研究支持术后及早应用华法林，证实其具有安全性 Spyropoulos AC , Turpie AG , Dunn AS , et al ; REGIMEN Investigators . Clinical outcomes with unfractionated heparin or low-molecular-weight heparin as bridging therapy in patients on long-term oral anticoagulants: the REGIMEN registry . J Thromb Haemost . 2006 ; 4 ( 6 ): 1246 - 1252 . Dunn A . Perioperative management of oral anticoagulation: when and how to bridge . J Thromb Thrombolysis . 2006 ; 21 ( 1 ): 85 - 89 .,4/29/2019,有研究提出术后前二天应用华法林的剂量为平素用量得2倍，因为术后INR恢复2的平均时间为4.6天。 因此得出结论：术前需要啊暂停VKA用药的病人，术后12-24小时即可恢复使用VKA，因为凝血功能可以得到充足时间恢复至正常（GRADE2C).,4/29/2019,术前检测INR值的目的为使术前INR值达到正常范围，尤其对脊柱或硬膜外麻醉的病人。 一队列研究表明，术前常规检测INR值，7%患者INR1.5,对于这部分人群给予低剂量维生素K（1mg)口服,手术当日91%患者INR恢复正常或接近正常（INR1.4）。Woods K , Douketis JD , Kathirgamanathan K , Yi Q ,Crowther MA . Low-dose oral vitamin K to normalize the international normalized ratio prior to surgery in patients who require temporary interruption of warfarin . J Thromb T