重庆市基本医疗保险市级统筹宣传资料.doc

重庆市基本医疗保险市级统筹宣传资料重庆市基本医疗保险市级统筹宣传资料高新区社保局制 一、就医流程： 参保职工应携带医保证、医保卡、医保病历前往医保定点医疗机构就医，就医时请出示医保证，结算时请使用医保卡，相关病情请记录在医保病历上。凡是符合政策规定应由医保基金支付的费用医院不会向患者收取，患者只需支付应由个人支付的费用。发票上应注明统筹基金支付了多少金额，个人账户支付了多少金额，个人现金支付了多少金额，请仔细核对。门诊及住院医疗费用医院都应该提供明细清单，出院结帐时医院还应提供重庆市基本医疗保险个人住院费用结算表。如有疑问，可到就诊医院的医保办咨询。如果发现医院有明显违反医保政策之处可向医院所在地的医保中心或市医保中心投诉（目前市医保中心与各医院之间签定的定额结算协议不涉及参保职工个人待遇，医院以超过定额金额拒不收治病患或要求患者短期内出院再入院治疗增加患者自付等均为医院违反医保政策的行为）。高新区辖区内的定点医疗机构可向高新区社保局投诉，投诉电话为：68633901。 二、常用词语： 起付线：一级医院400元，二级医院640元，三级医院880元。（各类社区卫生服务机构在此标准上降低100元） 支付限额：基本医疗保险基金最高支付限额32000元/自然年度。 大额医疗保险基金最高支付限额300000元/自然年度。 医保费：完全符合医保政策可以直接进行报销比例计算的费用。 甲乙类： 1、甲类药品、诊疗费或服务设施是指完全符合医保政策的收费项目（100%属于医保费）。 2、乙类药品、诊疗费是指部分符合医保政策的收费项目（最常见的分担比例是80%属于医保费，20%为自费） 3、自费药品、诊疗费或服务设施是不符合医保政策的收费项目（非医保费） 三、普通门诊及药店购药： 普通门诊及购药应使用本人医保卡进行结算，符合医保政策的费用优先用个人账户中金额支付，余额不足时才需缴纳现金。超过医保规定范围外的费用不能使用个人账户中的资金（例如：自费药品及检查治疗项目、美容、预防保健、体检、咨询、医学鉴定、打架、酗酒、戒毒、生育、交通事故、工伤、自杀等均不能使用个人账户中的金额进行结算）。相关文件：渝劳发【1999】179号文。 四、特病门诊： 特殊疾病种类：恶性肿瘤、肾功能衰竭透析治疗、（肾、心瓣膜、骨髓、肝）移植后抗排异、糖尿病、系统性红斑狼疮、高血压、冠心病、风心病、脑卒中后遗症、慢支伴阻塞性肺气肿（支气管哮喘）、肺源性心脏病、肝硬化（仅限失代偿期）、慢性再生障碍性贫血、精神病（精神分裂、抑郁狂躁症、偏执性精神障碍）、结核（不限部位）、血友病。 申报办证：请在每月20日前（注意：遇节假日不顺延）将申报表1份、清晰的有效身份证复印件1份、1寸近照2张交至社保局，并于申报当月的23-24日（遇节假日顺延）拨打68633901（待遇二科办公电话）、登录高新区社保局网站查询集中体检的具体时间和医院以及本人体检序号。体检为上午，一般早上8点半开始（申报糖尿病及肝硬化的人员须空腹前往），请自带检查所需费用（体检时需用现金缴款）。参加体检时尽可能携带齐全既往相关病历资料及证件（含：既往就诊的原始门诊病历、与申报病种相关的检验/检查资料的原件和原片、二级以上医院的住院病历复印件须医院加盖鲜章、以及身份证、医保证、医保卡）。体检必须是本人前往，年迈体弱者应由家属陪同前往，异地就医人员或因病重卧床不起而不能亲自参加体检的人员须在申报时提供居住地医保定点医院的病情证明，经核实后可以由家属携带相关资料及证件代为办理。体检次月的15日（遇节假日顺延）合格人员即可凭身份证在社保局领取特殊疾病门诊医疗证。原来已办理了特殊疾病证又新增病种的人员，领取新证同时要收回旧证销毁。 指定医院： 原则上一个人只能指定一家定点医院为其特病的就医医院，特殊情况下可以再增加一家： 1、既办理了精神病、结核同时办理有其他种类特病的人员可以额外选择一家精神病或结核病的专科医院，但申请时需由本人或监护人出具承诺书，承诺只在该院进行精神病或结核病的治疗，另一家医院则只进行其他特殊疾病的治疗，否则发生的费用自行承担。 2、恶性肿瘤患者如果原来选定的医院无中医科（需医院出具证明），则可额外选择一家中医医院，但申请时需由本人或直系亲属出具承诺书，承诺只在中医医院进行中医药治疗，另一家医院则只进行西医药治疗，否则发生的费用自行承担。（此规定系市医保中心于2008年4月16日在主城九区医保业务培训会上口头提出，目前尚无相关文件规定，如与其他文件规定冲突则以文件规定为准。） 一般办证一年以上才能申请变更指定医院，当月已在原定点医院就医则不得办理变更，需要变更的人员在每年的12月底将本人特病证及1寸近照一张交单位经办人， 1月1-10日由单位经办人统一前来办理变更手续。 药店购特病药：市级统筹目前指定有4家药店（和平药房渝中区中心店、昌野药房重庆市九龙坡区德善药房、重庆琪宏医药器械有限公司宏声桥大药房陈家坪店、重庆市沙坪坝区同生药房连锁有限公司连锁总店）。患者凭特病证上指定的医院出具特病处方及病历，持有效证件可在上述药店使用医保卡购药，视同在指定医院就医，可以享受特病门诊待遇。 注意事项：审批合格并领取了特病证后，就医时必须出示特病证，缴费时必须使用医保卡结算。持证者本人因审批合格的病种并在指定的特病定点医院门诊就医并且符合政策规定范围的费用才能享受待遇（各病种报销范围详见渝劳社办发【2002】166号文）。结算完毕请仔细核对发票及处方上有无特病标识。如果特病证遗失，请持一寸近照、本人身份证或单位证明前来补办。 报销比例：符合政策的特殊疾病门诊医疗费用在起付标准以上至基本医疗保险基金最高支付限额以下的，恶性肿瘤、肾功能衰竭透析治疗、器官移植后抗排异这3种疾病基金按90%支付，其余按80%支付。基本医疗保险基金最高支付限额以上至大额医疗保险基金最高支付限额以下基金按100%支付。符合政策需由个人按比例自付的的医疗费用优先使用个人账户中金额支付，个人账户余额不足时才缴纳现金，而不符合政策规定应全额自付的医疗费用则只能用现金支付。 报销示例：某职工特殊疾病为恶性肿瘤，指定医院为三级，全年特病门诊就医总费用50000元，其中自费药品和检查治疗费 1000元，乙类药品和检查治疗费19000元，甲类药品和检查治疗费30000元。那么他的报销金额见下表： 费用分类医保范围内比例发生额（单位：元）医疗费自费金额医保费甲类药品诊疗费100%30000.00 0.00 30000.00 乙类药品诊疗费80%19000.00 3800.00 15200.00 自费药品诊疗费0%1000.00 1000.00 0.00 合 计50000.00 4800.00 45200.00 医 保 费 用 结 算分段额 支付额医保费报销比例个人自付基金支付起付标准以下880.00 0%880.00 0.00 起付标准至基本医疗保险基金支付限额以下35555.56 90%3555.56 32000.00 大额医疗保险基金支付8764.44 100%0.00 8764.44 合 计45200.00 4435.56 40764.44 那么他的医保费为：45200.00元 实际个人自付为：4800.004435.56+9235.56元 基金支付40764.44元 因基本医疗保险支付限额为32000.00元，所以超过部分由大额基金支付。 五、住院： 报销比例：符合政策的费用按以下比例报销住院医疗费用统筹基金支付比例个人自付比例在职退休在职退休45岁以下45岁以上（含）45岁以下45岁以上（含）起付标准以上至5千元（含）70%75%85%30%25%15%5千元至1万元（含）75%80%90%25%20%10%1万元至基本医疗保险最高支付限额以下80%85%95%20%15%5%基本医疗保险最高支付限额以上至大额医疗保险最高支付限额以下100%100%100%0%0%0% 注意事项：就医时请务必出示医保证并使用医保卡进行费用结算，否则将无法享受到医保待遇。美容、打架、酗酒、吸毒、生育、车祸、工伤、自杀等均不属于医保支付范围。应由医保基金支付的费用医院不会向患者收取，患者只需支付应由个人支付的费用，出院结帐时请仔细核对费用清单、发票及重庆市基本医疗保险个人住院费用结算表。医院使用医保政策规定为自费的收费项目为患者治疗时，应事先告知患者或患者家属此项目所需费用金额，并由患者或患者家属签字确认愿意自费使用（抢救等紧急情况除外）。相关文件：渝府发【2001】120号文、渝劳发【1999】179号文。 报销示例：某退休职工因冠心病住院，医院为三级，住院总费用50000元，其中自费药品和检查治疗费 5000元，乙类药品和检查治疗费15000元，甲类药品和检查治疗费30000元。那么他的报销金额见下表：费用分类医保范围内比例发生额（单位：元）医疗费自费金额医保费甲类药品诊疗费100%30000.00 0.00 30000.00 乙类药品诊疗费80%15000.00 3000.00 12000.00 自费药品诊疗费0%5000.00 5000.00 0.00 合 计50000.00 8000.00 42000.00 医 保 费 用 结 算分段额 支付额医保费报销比例个人自付基金支付起付标准以下880.00 0%880.00 0.00 起付标准以上至5千元（含）4120.00 85%618.00 3502.00 5千元至1万元（含）5000.0090%500.004500.001万元至基本医疗保险最高支付限额以下25261.0595%1263.0523998.00大额医疗保险基金支付6738.95 100%0.00 6738.95 合 计42000.00 3261.05 38738.95 那么他的医保费为：42000.00元 实际个人自付为：3261.058000.0011261.05元 基金支付38738.95元 1万元至基本医疗保险最高支付限额以下段金额25261.05元是推算出来的数据，因基本医疗保险最高支付限额为32000元，前两段已分别支付了3502.00元和4500.00元，那么32000.00元4500.00元3502.00元23998.00元，由此推算出报销比例95%段医保费应为25261.05元。超过限额的由大额基金支付。 六、异地就医：长期异地居住人员应填报异地就医申报表。一个人最多可填报三家异地医院。特殊疾病门诊只能在三家之中选定一家，三家医院都可以住院。待遇享受标准与在本地定点医疗机构一致。如因病情需要要求转回本地就医的，应由单位提供情况说明及异地医院的转院证明，可为其暂时取消异地就医信息，待治疗完毕后由参保人提出书面申请恢复异地就医。 临时外出在异地突发疾病住院的，需在入院后10个工作日内通过电话向社保局申报登记，登记时应提供该职工的身份证号码、姓名、性别、年龄、入院时间、入院诊断、入住医院名称、医院级别、是否当地医保定点医疗机构，登记的内容在报销时需提供由医院盖章的书面证明材料。如登记情况与事实不符，根据实际情况是否符合医保政策来决定本次临时异地就医费用是否报销。 职工在异地就医需全额垫付费用，保留原始发票，处方，检查或检验单据，费用清单，诊断证明书，出院证，住院病历复印件等相关资料（注意所有资料上均应有医院加盖鲜章，无法证明来源的印刷品或白条不能作为报销凭证）。每月20日前由单位填报手工报销医疗费用结算表并将相关资料报送社保局。经审核应报销的金额在次月划拨到单位帐户上，职工在单位领