围手术期的糖尿病管理课件_1

围手术期的糖尿病管理,丹江口市第一医院医院 内分泌科 毛明莉,目 录,手术与血糖关系 术前评估及血糖管理 术中方案 术后处理,一、手术与血糖关系,1.应激：围手术期引起血糖波动最主要因素 升糖激素升高：胰高血糖素、儿茶酚胺、糖皮质激素等 骨骼肌胰岛素敏感性下降 糖异生及糖原分解加强 交感神经高度兴奋,（一）手术对血糖影响,2.麻醉： 麻醉药物 乙醚：血糖、乳酸、酮体升高、胰岛素抵抗 硫喷妥钠：急性升高血糖 利多卡因：大量可引起低血糖 安氟醚、三氟溴氯乙烷：可安全使用 麻醉方式 风险程度：全身麻醉局麻、椎管内麻醉针刺麻醉、吸入式麻醉,（二）血糖控制不佳对手术影响,导致代谢紊乱和急慢性并发症； 抵抗力下降，容易继发感染； 组织修复能力差，影响伤口愈合； 增加手术复杂性及并发症，增加手术风险； 住院时间延长，费用增加，死亡率增高。,目 录,手术与血糖关系 术前评估及血糖管理 术中方案 术后处理,1.术前评估,糖尿病病程、并发症 当前降糖方案及血糖控制情况 服用的其他药品 合并疾病 DKA、严重低血糖等 急诊手术：BS，有无水、电解质、酸碱平衡紊乱,2.糖尿病手术治疗安全性的保障,术前对健康状况和血糖控制全面评估 并发症的筛查： 心脏、肾脏损害 自主和外周神经损害 增殖期视网膜病变 脑血管病变,1.血糖管理目的,不影响脂肪、蛋白质代谢 降低感染发生率 促进伤口愈合 减少水和电解质丢失 避免低血糖发生,2.围手术期血糖控制标准 2 .1 中国成人住院患者高血糖管理目标,中华医学会内分泌学分会. 中国成人住院患者高血糖管理目标专家共识. . 中华内分泌代谢杂志, 2013,29:189-195.,2.围手术期血糖控制标准,2.2 中华麻醉学分会2014年指南： 围术期血糖管理专家共识: 术前: 餐前血糖 7.8mmol/L, 餐后或随机血糖 10.0mmol/L, 整形手术6.0mmol-8.0mmol/L 术中、术后 血糖: 7.8mmol/L- 10.0mmol/L 与高血糖相比,血糖波动时围手术期死亡的风险更高.,2.围手术期血糖控制标准,2.3 2013版中国2型糖尿病防治指南: 择期手术: 术前:餐前血糖 7.8mmol/L,餐后或随机血糖 10.0mmol/L 急诊手术: 评估血糖水平,有无酸碱,水,电解质平衡紊乱. 术中血糖:5.0-11.0mmol/L, 术后血糖:餐前血糖 7.8mmol/L,餐后或随机血糖10.0mmol/L,重症监护或机械通气的患者:7.8mmol/L- 10.0mmol/L 2.4第八版内科学: 术前： 餐前血糖 7.8mmol/L, 餐后或随机血糖 10.0mmol/L， 术中、术后 血糖：7.8mmol/L- 10.0mmol/L,择期手术：FBS7.8mmol/L，餐后BS10mmol/L为宜 术前HbA1c9%,或FBS10.0mmol/L,或随机BS13.9mmol/L者 非急诊手术应予推迟 酮症酸中毒、高渗昏迷病人禁忌手术,3.术前血糖要求,4.个体化治疗 符合以下条件的患者应被列为高危人群： 术前空腹血糖（FBS)13.9mmol/L 年龄65岁，合并心血管疾病 病程5年 手术时间90min或全麻醉,不不建议过分严格控制血糖，防止术中术后低血糖,5.血糖监测,5.1 测量方法 床旁快速血糖仪测量指血（毛细血管血）血糖用于血流动力学稳定、代谢稳定的患者。严重低血糖时血糖仪所测得的数值可能偏高. 在低血压、组织低灌注、贫血以及高血脂、高胆红素血症、高尿酸等代谢异常的情况下，指血血糖准确性下降，应使用动脉血气监测血糖。 动脉或静脉血气分析是围术期血糖监测的金标准。生理情况下， 动脉血糖较毛细血管血糖高0.3mmol/L。,5术前血糖监测,5.2监测频率 .正常饮食的患者4-7次血糖监测。 .禁食患者每46小时监测一次血糖。,6.治疗方案调整,6.1满足以下条件围手术期可维持原有降糖方案： 单纯饮食或口服药物BS控制良好（FBS7.8mmol/L，HbA1c7.2%） 无明显并发症 手术时间小于1小时、局麻、不需禁食 服用二甲双胍者应该检查肾功能,口服降糖药患者，应停用氯磺丙脲、格列本脲、格列美脲等作用时间较长的药物，调整为短效降糖药物 停用二甲双胍（糖、酯类代谢均有影响） 手术日停原有的口服降糖药，术中避免静脉输糖 必要时按 1:3 给予胰岛素中和，术后进食后再恢复原治疗,术前口服药物应用,6.2下列患者应在术前改用胰岛素治疗： 1 型糖尿病 正在使用口服降糖药治疗的2型糖尿病 血糖控制不良 需禁食 手术超过 1 小时 椎管内麻醉或全麻 中大型手术 需要进行急诊手术的所有糖尿病患者,术前胰岛素应用,短效胰岛素早餐和午餐前，预混胰岛素晚餐前 短效胰岛素早餐、午餐和晚餐前，中效胰岛素睡前 监测血糖，调整胰岛素剂量,原使用胰岛素者手术当日停用 需禁食者手术当日清晨静脉胰岛素，根据需要持续到恢复正常饮食和餐前皮下注射胰岛素1小时后 若原血糖控制不佳时可于术前1-2周（至少48h）改用胰岛素治疗，改善其代谢状况,7.老年病人的特点,手术风险大、术后伤口愈合慢、并发症发生率高 对血糖大幅度的波动反应较差，有时可无临床表现 加强术前血糖控制与监测，降低手术风险及术后并发症 术前检查与血糖调控原则基本同前，FBS须4.5mmol/L,目 录,手术与血糖关系 术前评估及血糖管理 术中方案 术后处理,1.术中血糖监测,. 术中12小时监测一次。 .重危患者、大手术或静脉输注胰岛素的患者， 每3060分钟测一次血糖。 .体外循环手术中，心脏停搏、降温复温期间血糖波动大，每15分钟监测一次。 . 血糖70 mg/dl(3.9mmol/L)时每515分钟监测一次直至低血糖得到纠正。,2.术中葡萄糖需要量,基础代谢率增加，摄食不足，消耗增加 糖尿病急性并发症的危险性增加 术中葡萄糖需求量 成人：5mg/kg/min 儿童：24mg/kg/min,2.术中胰岛素需要量,通常情况每克葡萄糖需要胰岛素0.30.4u; 患有肝脏疾病、肥胖者、并发严重感染、糖类皮质激素治疗或进行心脏搭桥手术等情况下适当增加胰岛素量。,3.术中胰岛素应用方案,生理盐水加胰岛素 葡萄糖液加胰岛素、葡萄糖-钾-胰岛素溶液 胰岛素微量泵 胰岛素泵,（1）生理盐水加胰岛素,血糖较高的急诊手术病人 尽量在术前进行，使血糖13.9mmol/L 按0.5-5U/h静脉给予 监测血糖，调整液体胰岛素浓度和滴速 优点：单纯血糖控制 缺点：不能补充葡萄糖,（2）葡萄糖液加胰岛素、葡萄糖-钾-胰岛素溶液,术前葡萄糖摄入不足，术中应补充葡萄糖 GLU:INS=4-6：1，据血糖酌情调整 肥胖、严重感染、糖皮质激素治疗、心肺手术者提高INS比例 优点：及时补充葡萄糖可以防止脂肪分解 缺点：血糖调整相对困难,（3）胰岛素微量泵,配制：常规胰岛素50U生理盐水50ml 初始速度：2-5ml/h，据血糖及降糖药物用量酌情调整 监测血糖：1h/次，据血糖调整泵数,（4）胰岛素泵在围手术期的应用,胰岛素泵：采用基础量和餐前量组合的输注方式，模拟正常生理性的胰岛素分泌模式。 口服降糖药和皮下注射胰岛素的病人可直接转用胰岛素泵 监测血糖：4-7次/日（夜间及三餐后）,胰岛素泵剂量设定初始总量,用胰岛素泵时一日胰岛素总量,中国医师协会内分泌代谢科医师分会&中华医学会内分泌分会联合制定.中国胰岛素泵治疗指南,胰岛素泵剂量设定,在使用过程中应根据血糖监测水平进行个性化剂量调整,中国医师协会内分泌代谢科医师分会&中华医学会内分泌分会联合制定.中国胰岛素泵治疗指南,胰岛素泵剂量设定剂量分配,基础量=全天胰岛素总量*(4060) 一般分为36个时间段,中国医师协会内分泌代谢科医师分会&中华医学会内分泌分会联合制定.中国胰岛素泵治疗指南,目 录,手术与血糖关系 围手术期血糖管理 术前评估 术中方案 术后处理,1.术后监测,小型手术患者： 监测血糖，尿酮体，电解质 大型手术患者： 血糖（12h/次，平稳后4h/次） 尿糖，尿酮体 电解质，肝肾功能，血气分析，心电监护,2.输液管理,禁食：静滴葡萄糖200250g/日 加入胰岛素，胰岛素：葡萄糖=1:4-6 必要时给予肠外营养 维持水、电解质平衡，保证足够营养 肾功能、消化功能允许前提下，适当增加蛋白质比例,3.术后血糖管理,大中型手术 术后禁食者持续静脉应用胰岛素或胰岛素泵 进食后改为皮下注射 伤口完全愈合后，根据情况决定继续胰岛素或改用口服降糖药 中小型手术: FBS7.8mmol/L，随机BS10mmol/L 既往血糖控制良好患者可更严格 术后需重症监护或机械通气： 持续静脉输注胰岛素 血糖：7.8-10mmol/L,当改为皮下注射时，可用“三短一长” 三餐前短效胰岛素/胰岛素类似物+基础胰岛素 初始剂量可用静脉胰岛素量的80 其中1/2作为基础量，其余1/2为餐前量,4.糖尿病术后并发症的防治,（1）感染防治措施: 缩短备皮与手术间时间 尽量不用导尿管 术中避免过度牵拉，不用电刀减少组织损伤 术前1天，预防性予以足量广谱抗生素 细菌培养指导抗生素选择，厌氧菌感染时加用甲硝唑 抗炎应足量、时间足够长,（2）伤口愈合障碍处理 加强围手术期蛋白质补充，改善糖代谢 适当延长拆线时间 （3）低血糖防治 血糖控制不应强求正常 监测血糖 及时发现低血糖症状 补充葡萄糖,（4）酮症酸中毒或高渗昏迷防治 术前血糖尽量控制在13.9mmol/L 手术复杂、时间长应选择GIK方案 合理补充葡萄糖和胰岛素 及时监测酮体和渗透压,5.老年病人术后处理,老年病人术后