长春中医药大学附属医院三甲训练.docVIP

目 录l 一、四穿一切开.l （一）胸穿.l （二）腹穿.l （三）骨穿.l （四）腰穿.l （五）气管切开.l 二、心肺复苏.l 三、西医体格检查.l 四、中医体格检查.l 五、中医特色检查.l （一）腧穴.l （二）针灸注意事项.l （三）拔罐和理疗的注意事项.l 六、四大经典条文.l 七、100首方剂.l 八、中药十八反和十九畏.l 九、妊娠和禁忌要.l 十、特殊中药用药剂量与煎煮方法.l 十一、中医、中西医结合病历书写基本规范.l 十二、医疗机构病历管理规定.l 十三、处方管理办法.l 十四、中华人民共和国执业医师法.l 十五、医师执业注册暂行办法.l 十六、医疗事故处理条例.一 、四穿一切开（一）胸穿【适应症】1 、诊断性穿刺，以确定积液的性质。2 、穿刺抽液或抽气以减轻对肺脏的压迫或抽吸农业治疗脓胸。3 、胸腔内注射药物或人工气胸治疗。【禁忌症】出血性疾病及出血性本质；穿刺局部皮肤有细菌性感染；一般情况差或心肺功能衰竭，病情危重，难于耐受操作者应慎用。【准备工作】1 、术前要详细了解患者的病史，参阅患者胸部X线或CT片，进行体格检查和必要的室检查，如;血常规,血小板计数，出凝血时间及凝血酶原时间等。2 、向病人说明穿刺目的，消除顾虑及精神紧张。3 、局部麻醉药如选用普鲁卡因，应先做皮肤试验，阴性者方可使用，亦可直接选用利多卡因。器械准备；一次性胸腔穿刺包，胶布，局部麻醉药，椅子。积液收集容器和送检标本所需试管。如需胸腔内注射药，应准备好所需药品。【操作方法】1、 病人体位；患者取坐位，面向椅背，两手前臂平放于椅背上，前额伏于前臂上。不能起床者，可取半坐卧位，患者侧前臂置于枕部。2 、穿刺点定位；胸腔穿刺抽液：先进行胸部叩诊，选择实音明显的部位进行穿刺，穿刺点可用甲紫在皮肤上标记，常选择：（1） 肩胛下角线79助间。（2） 腋后线78助间。（3） 腋中线67助间。（4） 腋前线56助间。包裹性胸腔积液，可结合X线及超声波定位进行穿刺。气胸抽气减压：穿刺部位一般选取患侧锁骨中线第2助间或腋中线第45助间。3、 消毒：分别用碘酒，乙醇在穿刺部位，自内向外进行皮肤消毒，消毒范围直径约为15cm。解开穿刺包，戴无菌手套，n检查穿刺包内器械，注意穿刺针是否通畅，铺盖消毒孔巾。4、 局部麻醉：以2毫升注射器抽取2%利多卡因2毫升，在穿刺点助骨上缘作自皮肤到胸膜壁层的局部麻醉，麻醉过程中，针头逐渐深入，直至进入胸膜壁层抽出胸水为止，并判断皮肤至胸膜腔的距离，也可使用1%普鲁卡因做局部麻醉，但使用前应做过敏试验。5、穿刺：以左手示指和中指固定穿刺部位局部皮肤，右手将穿刺针的三通活栓旋转到与胸腔关闭除（也可使用针尾上有橡皮管的穿刺针，管腔必须夹闭），在将穿刺针在麻醉处缓缓刺入，穿刺针进入深度比局麻市针头深入35毫米，当针尖抗感突然消失时，表示已穿入胸腔。取50毫升注射器接于三通活栓（或橡皮管端），转动三通活栓使其与胸腔相通，进行抽液、抽气。助手应用止血钳固定穿刺针，防止穿刺针入过深伤及肺组织。注射器抽满后，转动三通活栓使其与外界相通，排出液体或气体。6、如用针尾 上套有橡皮管的穿刺针，应先将橡皮管用血管钳夹闭，然后再进行穿刺，进入胸腔后，接上注射器。有助手协助松开血管钳，然后取下注射器，将液体注入容器，予以计量、送检。7、术后处理（1）抽液完毕后拔出穿刺针覆盖无菌纱布，稍用力压迫穿刺部位，以胶布固定，嘱病人静卧休息。（2）观察术后反应，注意并发症，如气胸，肺水肿等。【注意事项】1、穿刺前应向患者说明穿刺目的，消除患者顾虑。对精神过度紧张着可在手术前半小时给予地西泮10mg或可待因30mg以镇静止痛，镇咳。2、操作过程中，应密切观察患者的反应，如有头晕、面色苍白、出汗、心悸、胸部压迫感或剧痛、晕厥等胸膜过敏反应，或出现连续性咳嗽、气短、咳泡沫痰等现象，应立即拔出穿刺针，并皮下注射1/1000肾上腺素0.30.5ml，或根据临床现象相应的对症处理。3、一次抽液不可过多、过快，诊断性抽液只需50100ml即可；减压抽液一般首次不超过600ml，以后每次抽液不超过1000ml；如为脓胸，应尽量每次抽净。疑为化脓性感染时，助手用无菌试管取标本，然后涂片作革兰染色镜检、细菌培养及药敏试验。检查肿瘤细胞至少应需100ml液体，并应立即送检，以免细胞自溶。4、在操作过程中，应具备严格的无菌观念，同时呀防止空气进入胸膜腔，始终保持胸膜腔内负压。5、需进行药物治疗时，可在抽液完毕后将药物经穿刺针注入。6、应避免在第九助间以下穿刺，以免穿透膈肌伤及腹腔内脏器。7、恶性胸腔积液可注射抗肿瘤药物或硬化剂，诱发化学性胸膜炎，促使脏层与壁层胸膜粘连，闭合胸腔，防止胸腔液重新积聚。也可于抽液5001200ml后将药物（如米诺环素500mg，四环素、红霉素、滑石粉等）加生理盐水2030ml喜事后注入。若同时注入少量利多卡因及地塞米松，可减轻疼痛及发热等不良反应。（2） 腹穿【适应症】1、 诊断性穿刺（1） 确定腹腔积液性质。（2） 确定腹部损伤疑有实质脏器（如肝、脾）或空腔脏器（胃、肠、膀胱等）破裂等。（3） 外科急腹症（如：胃十二指肠溃疡穿孔、急性坏宜性胆囊炎、急性阑尾炎穿孔、急性坏死性肠炎、肝癌破裂、宫外孕、腹腔脓肿等）诊断不清时：2、 治疗性穿刺：（1） 大量腹水引起严重胸闷、气短者，适量放液以缓解症状。（2） 腹腔脓肿或膈下积液需反复穿刺抽出者。（3） 腹腔内注射药物。【禁忌症】1、 严重肠胀气、包虫病、巨大卵巢囊肿、腹内动脉瘤者。2、 因既往手术或炎症腹腔内有广泛黏连者。3、 躁动，不能合作或肝性脑病先兆。4、 电解质严重紊乱。【准备工作】1、 向病人交代穿刺目的，解除顾虑，说明术中注意事项，以取得配合。2、 器械准备：一次性腹腔穿刺包，消毒用器具及消毒药品；局部麻醉药品；无菌手套；胶布等。【操作方法】1、 患者排空小便，以免穿刺时损伤膀胱。2、 患者可采取坐位、半卧位、平卧位或侧卧位。如疑有腹腔内出血或腹水量少者行诊断性穿刺时，最好采取侧卧位。3、 穿刺点选择：穿刺点应以叩诊浊音部为准。一般选择：（1） 脐和髂前上棘间连线外1/3和中1/3的交点为穿刺点，此处不易伤及腹壁动脉，肠管较游离亦不易损伤。放腹水是通常选用左侧穿刺点。（2） 脐和耻骨联合线的中点上方1cm，偏左或偏右11.5cm处，此处为穿刺点在脐水平线与腋前线或腋中线相交处，此处常用于诊断性穿刺。【注】如仅有少量积液，尤其是有包裹性分隔时，必须在B超定位后或B超指示下穿刺。4、 常规局部消毒皮肤，尤其是有包裹性分隔时，必须在并用2%利多卡因自皮肤至腹腔做局部麻醉，必须深达到腹膜。5、 操作者用左手的食指与中指或食指与拇指固定穿刺部位皮肤，右手持针经麻醉处垂直刺入腹壁，当进针阻力突然消失，表示针尖已进入腹腔，即可抽出腹水。按临床需要留取各种用途的标本送检。如需作细菌培养则用灭菌试管留存腹水。如诊断性穿刺，则目的是大量放液，则需用尾部连续橡皮管的穿刺针进行操作，助手用血管钳固定针体，以输液夹夹持胶管，调节加液速度。腹水放出后应计量，送检。6、 穿刺结束后拔出穿刺针，覆盖消毒纱布，以手指压迫穿刺点数分钟，最后用胶布固定。大量放腹水后，患者应束以多头腹带，避免腹部压力骤降，内脏血管扩张，导致回心血量减少而引起血压下降或休克。【注意事项】1、 术中应密切观察患者有无头晕、恶心、心悸、气短、脉率增快、面色苍白等症状，同时应检测血压。一旦有以上表现应立即出穿刺针，同时作出及时判断和处理。2、 放腹水过程中，发现流出不畅时可稍调整穿刺针的深度、角度或改变体位。3、 放腹水不宜过快、过多。肝硬化患者一次放液超过3000ml，则可能诱发肝性脑病、电解质紊乱。甚至血压下降，但在维持输入大量白蛋白的基础上，可使病情大量放液。4、 术后患者应平卧，并使穿刺点位于腹水平面以上，防止因腹腔内压力大导致腹水继续漏出。腹水较多。腹腔内压力大的患者，为了避免拔针后腹水继续漏出可在穿刺针头进入皮下组织后，将针头斜行向周围移动12cm后，在进入腹腔，是穿刺孔不在皮肤到腹腔壁层的一条直线上。如采用此法腹水仍露出。则用蝶形胶布或火棉胶粘贴。5、 穿刺前后应测量腹围、脉搏、血压、检查腹部体征，密切观察病情变化。（3） 骨穿【适应症】1、 出血友病外各种血液病的诊断，疗效观察，预后判断。2、 骨髓细菌培养。3、 寻找特殊病原体。4、 寻找恶性肿瘤细胞（如多发性骨髓炎、淋巴瘤、转移癌等）。5、 骨髓内注药或输血。【禁忌症】血友病及各种凝血因子缺乏的出血性疾病。【准备工作】1、 向患者交代穿刺目的，解除顾虑，说明注意事项，以取得配合。2、 器械准备：骨髓穿刺包、消毒手套、消毒用器械和消毒药液、局部麻醉药、玻璃片、细菌培养瓶。【操作方法】1、 患者体位：根据穿刺部位取仰卧、侧卧或俯卧。2、 穿刺部位：穿刺部位可有髂前上荆、髂后上荆、胸骨、腰椎棘突。最常用部位是髂骨。髂前上荆：位于髂前上荆后12cm处，此处骨面相对较平，易于固定，便于穿刺。髂后上棘：在骶骨两侧，臀部上方突出部位。位于髂后上棘下方1cm处。此处骨皮质薄，骨髓腔大，容易刺入。且患者看不见不易害怕。3、 操作步骤（一髂后上棘处穿刺为例）（1） 取俯卧位。选定穿刺点，做上标记。（2） 以穿刺点为中心皮肤常规消毒，戴无菌手套，铺无菌洞巾。在穿刺点用2%利多卡因做局部皮肤、皮下及骨膜麻醉。（3） 将骨髓穿刺针的固定器固定在离针尖11.5cm处。用左手的拇指和食指将髂棘两旁的皮肤拉紧并固定。以右手持针向骨面垂直刺入。当感觉针尖接触骨质后，应稍加大穿刺用力，将穿刺针左右旋转，欢欢钻入骨质。当感到阻力消失则表示针尖部已进入骨髓腔内。（4） 拨出针芯，可见针芯前段表面有少许血性液体，提示可能是骨髓，此时接上无菌干燥的10毫升或20毫升注射器，缓缓用力抽吸。若针尖部确在骨髓腔内，病人此时可感到一种轻微锐痛，随时可见少量红色骨髓液进入注射器。若做血细胞学检查，吸取0.10.2毫升左右骨髓液即可。如作骨髓液细菌培养或找狼疮细胞则应抽吸12毫升送检。若抽不出骨髓液，可放回针芯，稍加旋转或继续钻入少许，再行抽吸。如反复改变深度均未成功，要考虑有无骨髓维化的可能，可换另一穿刺部位。（5） 将抽取的骨髓滴于载玻片，推薄急速作有核细胞计数，并涂片制标本后作细胞形态学及化学染色检查。（6） 抽吸完毕，讲针芯插入穿刺针管内，左手持无菌纱布置于穿刺部位处右手持针拔出，随即用纱布盖在针孔上，按压12分钟后在用胶布固定。【注意事项】1、 术前应作出凝血时间检查，有出血倾向者操作时间特别注意。2、 穿刺前必须检查注射器是否干燥，避免发生溶血；注射器与穿刺针是否吻文不漏气；检查穿刺针管、针芯长度是否一致，若针芯短于针管，针管易于被破碎骨堵住。3、 穿刺针钻入骨质过程中应垂直、旋转钻入，禁止摆动过大，避免折断。胸骨穿刺应按照规定的角度。切忌用力过猛，避免穿透内侧骨板。4、 若作细胞形态学检查，骨髓液量不宜过多，否则使骨髓液稀释，影响结果分析、判断。5、 骨髓液抽出后应立即涂片，否则易凝固，使涂片失败。6、 骨髓也中可见淡黄色的骨髓小粒或油珠，涂片检查时有骨髓特有的细胞，如巨核细胞、网状细胞核浆细胞等。7、 一次穿刺失败时需要重新穿刺，若穿刺针管内染有血迹，则应更换穿刺针再穿，否则可导致所取骨髓液凝固，影响检查结果的准确性。（4） 腰穿【适应症】1、 中枢神经系统感染性疾病。2、 脑血管性疾病而CT扫描阴性者。3、 疑为颅内占位病变但颅内高压征象不明显者。4、 原因不明的昏迷、抽搐等疾病。5、 可疑椎管内病变确定有无椎管组噻。6、 气脑、脊髓腔造影。7、 药物鞘内注射或治疗性放脑脊液。【禁忌症】1、 颅内压明显增高，特别是后颅凹占位病变。2、 穿刺部位皮肤有明显感染及脊椎结核。3、 硬膜外脓肿。4、 血小板减少或出血倾向。5、 穿刺部位腰椎有畸形或骨质破坏。6、 病人垂危或处于休克期。7、 有颅底骨折脑脊液露出。8、 脊髓压迫症的脊髓功能处于即将丧失的临界状态。【并发症】腰穿后低头痛最常见。可持续28天，头痛以额、枕部为主，可伴颈部加后背痛，咳嗽，喷嚏或站立式症状加重，严重可伴恶心呕吐和耳鸣，平卧位可使头痛减轻，应大量饮水，必要时静脉输入生理盐水。【准备工作】1、 向患者交代穿刺目的，解除顾虑，说明注意事项，以取得配合。2、 器械准备：腰椎穿刺包、无菌手套、闭式测压表或玻璃测压管，消毒用器具及消毒药液，局部麻醉药，需作培养者，准备培养基。【操作方法】1、 患者左侧卧位于硬板床上，背部和床面垂直，脊柱尽量靠近床边。头向前胸部屈膝，两手抱膝紧贴腹部，使躯干呈弓形，使腰椎后凸。椎间隙增宽，便于穿刺。脊柱与床面平行，两髂前棘连线与床面垂直。2、 以髂后上棘的连线与后正中线的交点作为穿刺点较为适宜（约为第34腰椎棘突间隙），有时也可在上一或下一腰椎棘突间隙进行。3、 常规皮肤消毒，戴好无菌手套，铺无菌洞巾，用2%的利多卡因自皮肤至椎间韧带作局部麻醉。先做皮内麻醉，然后做皮下麻醉，在后通过棘上韧带、棘间韧带、黄韧带和硬脊膜递进麻醉。麻醉过程中应坚持先抽吸后注药的原则，以防注入血管内。4、 术者用左手拇指紧按住两个棘突间的皮肤凹陷，右手持穿刺针，与穿刺点刺入皮下，是真垂直于几倍平面或略向头端段倾斜并缓缓推进。一般成人进针深度为46cm，儿童约为24cm。一旦针头穿过棘上韧带、棘间韧带、黄韧带和硬脊膜，感觉阻力消失，表明针已穿过硬脊膜。此时缓缓将穿刺针芯拔出，则可见脑脊液流出。用灭菌试管收集脑脊液送检。5、 一般在放脑脊液前先接上测压管测量压力。测压时，让病人慢慢伸直，颈部与躯干伸直，全身肌肉松弛，呼吸均匀，如能够见到测压管中冶平面随呼吸上下波动，即可测压。正常侧卧位脑脊液压力为80180mmH2O或4050滴/分钟。6、 去下测压管后收集脑脊液标本，一般25ml。颅内压增高时放液需谨慎，要用针芯控制慢慢放出，最好不要超过2ml。7、 穿刺术完毕后，将针芯穿刺针内，拔出穿刺针，覆盖无菌纱布，用胶布固定。8、 术后，患者去枕平卧24小时。对颅内压增高者，卧床时间应延长，且严密观察。测知颅内过高者，穿刺后立即静脉滴注脱水剂，以免发生脑疝。【注意事项】1、 穿刺部位不宜选在有皮肤感染处。2、 进针时需控制力量，尤其将达蛛网膜下腔时必须缓慢，避免阻力突然消失时针尖损伤马尾神经及血管。3、 穿刺时患者出现呼吸、脉搏、面色异常表现时，应立即停止操作，并及时相应处理。4、 鞘内给药时,应先抽出同等穿刺量的脑脊液，然后再注入等量药物。5、 疑有颅内高压，但又必须穿刺来协助诊断，可先用脱水剂降低颅内压，并选用用细穿刺针，且放脑脊液速度宜慢，一般可不将针芯完全抽出，以免引起脑疝。（5） 气管切开【适应症】1、 各种原因引起后梗阻，造成呼吸困难。2、 各种原因引起下呼吸道分泌物组噻所致呼吸困难。3、 各种原因引起呼吸功能衰竭或呼吸机麻痹，需长时间辅助呼吸者。4、 某些头、颈部手术，为了保持手术前后呼吸通畅，术前可先行气管切开。【准备工作】1、 术前必须向病人或家属交代气管切开的目的，手术可能出现的问题已取得理解和同意。2、 严重呼吸困难者，准备气管插管，若气管切开过程中出现呼吸停止时立即插管，或气管切开前先插管，以免术中出现意外。3、 器械准备：气管切开包，无菌手套，消毒用器械，消毒用物品，局部麻醉药物，吸引器，橡皮导尿管，头灯，氧气等。【操作方法】1、 体位：（1） 患者取仰卧位，肩下垫高头向后仰，颈部伸直并保持正中位，使器官向前突出。（2） 不能仰卧位者，取半坐位或坐位，但肩下仍需垫高，头向后仰伸。若头后仰神呼吸困难加重，可将头稍前屈，做切口在后仰。2、 用醘合碘，乙醇进行常规皮肤消毒，消毒范围直径约20cm。打开气管切开包，戴无菌手套，检查切开包内器械，选择适当大小的气管套管，并将内管取出，套入通管心，检查套管基带是否结实，铺无菌洞巾。3、 用12%利多卡因甲肾上腺素少许，自甲状软骨下缘至胸骨伤切迹作颈前正中皮下浸润麻醉，气管两侧也可注射少量麻醉剂。若病人已昏迷或紧急情况下，可不予麻醉。4、 切口：术者用左手拇指、中指固定喉部，示指按喉结以定中线。自环状软骨下缘至胸骨上切迹稍上做颈前正中切口，切开皮肤，皮下及颈前筋膜。5、 分离气管前软组织：用止血钳自白先出分立两侧胸骨舌骨肌及胸骨甲状肌，并将肌肉均匀地拉向两侧，暴漏气管。甲状腺峡部通常位于第2、3气管环前臂，若甲状腺峡部较大，影响手术操作，则沿甲状腺峡部下缘与气管前筋膜之间分高，然后用甲状腺拉钩，将甲状腺峡部向上牵引，及暴露气管。将气管前筋膜稍加分离，气管环及清晰可见（注意分离过程中始终保持气管居中，且经常用手指触及气管位置，以免损伤临近重要组织）。6、 确认气管（1） 视诊;分离气管前筋膜后可见到白色的气管环；（2） 触诊：手指可触及有弹性的气管环；（3） 穿刺：用空针穿刺可抽到气体、7、 切开气管：切开气管前，气管内注入1%地卡因0.5毫升，以防切开气管后出现剧烈咳嗽。用尖刀第23软骨环或第34软骨环正中，依据刀刃不宜插入太深，以免损伤气管后壁及食道壁。8、 插入套管：自圆洞内立即插入气管套管，迅速取出通管心，套入内管。暂用手指固定套管。若分泌物较多立即用皆有抽吸器的导尿管自套管内抽吸。9、 切口处理（1） 分别检查气管前臂两侧切口缘是否内翻，尤其是小孩。若内翻应用蚊齿钳向外挑起。（2） 仔细检查伤口有无活动性出血，并予以妥善处理；（3） 固定气管套管，系带打死结（4） 皮肤切口上端缝合12针（5） 正中剪开一块纱布。垫衬与气管套管底板下，以保护切口。10、 术后注意病人呼吸困难情况及无皮下气肿，气胸，纵膈气肿等，若发生并发症应作相应处理。2、 心肺复苏1、 体位：一般要去枕平卧，将病人安置在平硬的地面上或在病人的背后垫一款硬板，经量减少搬动病人。2、 畅通呼吸道：其操作方法是仰额举颌法：一手置于前额使头部后仰，另一只手的食指与中指至于下颌骨近下颌或下颌角，抬起下颌。有假牙托者应取出。3、 人工呼吸：一般可采用口对口呼吸、口对鼻呼吸、口对口鼻呼吸（婴幼儿）具体方法如下（1） 在保持呼吸道通畅的前提下进行（2） 用按于前额之手的拇指和食指，捏住病人的鼻翼下端（3） 术者深吸一口气后，张开口紧贴病人的嘴，把病人的口不完全包住；（4） 深而快的向病人口内用力吹气，直至病人胸廓向上抬起为止；（5） 一次吹起完毕后，立即与病人口部脱离，轻轻抬起头部，面向病人胸部，吸入新鲜空气，以便做下一次人工呼吸。同时使病人的口张开，捏鼻子的手也也应放松，以便病人从鼻孔通气，观察病人胸廓向下恢复，并有气流从病人口内排出；（6） 吹起频率；1220次/分，但应与心脏按压成比例，无论单人或双人操作，按压与吹气比均为30:2（即心脏按压30次，吹气时应停止胸外按压。（7） 吹气量：一般为7001000毫升。4、 胸外心脏按压：在人工呼吸的同时，进行人工心脏按压。（1） 按压部位：胸骨中、下1/3交界处的正中线上或剑突上2.55cm处。（2） 按压方法：抢救者一手的掌根部紧放在按压部位，另一只手掌放在此手背上，两手平行重叠且手指交叉互握抬起，使手指脱离胸壁。抢救者双臂应绷直，双肩中点垂直于按压部位，利用上半身体重和肩、臂部肌肉力量垂直于先下按压，使胸骨下陷45cm。按压应平稳有规律的进行，不能间断；下压与向上放松时间相等；按压至最低点处，应有一明显的停顿，不能冲击式的猛压或跳跃式按压；放松时定位的手掌根部不要离开胸骨定位点，但应尽量放松，务使胸骨不受任何压力。（3） 按压频率：成人、儿童100次/分。婴儿110120次/分，按压与放松时间比例以0.6:0.4为恰当。与呼吸的比例同上述。（4） 按压有效的主要指标：1按压时能扪及大动脉动，收缩压60mmHg2患者面色、口唇、指甲及皮肤等色泽再度转红3扩大的瞳孔再度缩小4出现自主呼吸5神志逐渐恢复，可有眼球活动，睫毛反射与对光反射出现，甚至手脚抽动，肌张力增加。【注】以上为初期心肺复苏，初期复苏成功后还应进行后期复苏已达到30分钟，而且出现下列情形是终止心肺复苏的指征：（1） 瞳孔散大或固定（2） 对光反射消失（3） 呼吸仍未恢复（4） 深反射活动消失（5） 心电图呈直线3、 西医体格检查第一项 一般状态及生命体征1、 准备和清点器械2、 自我介绍 说明检查目的以缓解患者紧张情绪3、 观察患者发育、营养、表情、意识、体位等一般状态4、 观察患者皮肤色泽、湿度与出汗、皮疹、皮下出血、蜘蛛痣、水肿、弹性、毛发、瘢痕等5、 检查生命体征（1） 测量体温（2） 触脉搏（3） 测呼吸频率（4） 测血压（5） 取出体温计、读数、甩下汞柱至36以下（6） 记录体温、脉搏、呼吸、血压第二项 头、颈部头部（1） 头颅1、 观察头部大小、外形，头发分布、色泽、有无折断。2、 触诊头颅有无包块，压痛（2) 眼1、 视诊双眼及眉毛的外形2、 分别检查双眼的近视力3、 检查眼睑、泪囊、结膜和巩膜4、 检查角膜、瞳孔（大小、形状、直接、间接对光反射，调节反射、辐辏反射）5、 检查眼球运动功能（手指距离眼30-40cm检查六个方位）（3） 耳1、 外耳：大小、形状、牵拉痛、乳突压痛、外耳道是否有分泌物2、 中耳：鼓膜是否有穿孔、溢脓3、 内耳：概测听力（4） 鼻1、 鼻外形、是否有鼻翼煽动2、 鼻中隔是否偏曲、鼻通气、鼻腔分泌物3、 鼻窦：查鼻窦压痛（5） 口：1、 口唇颜色，是否有把孢疹2、 口腔黏膜、牙齿、牙龈3、 舌质、舌苔、舌肌运动4、 咽及扁桃体检查5、 口腔是否有异味（6） 面1、 额纹、鼻唇沟是否对称、查鼓腮、露齿2、 触咬肌、颞肌、颞下颌关节运动及压痛3、 面部感觉颈部1、 视诊颈部外形、皮肤、颈动脉波动、颈静脉有无怒张、颈部是否有包块2、 检查颈椎屈曲、左右活动3、 副神经检查4、 头颈淋巴结检查5、 甲状腺触诊、听诊6、 经动脉触诊及听诊7、 气管触诊第三项 前胸和肺部（1） 视诊：暴露胸部、视诊胸廓（外形、是否对称，皮肤、呼吸运动有无凹陷及隆起、乳房）（2） 触诊1、 触诊左右两侧腋窝淋巴结（各5群）2、 触诊胸壁有无压痛、皮下气肿、助间隙有无增宽、变窄、胸骨有无压痛3、 检查胸廓扩张度4、 检查语音震颤5、 检查有无胸摩擦感（3） 叩诊1、 叩诊双肺尖2、 肺叩诊（先左后右、从内到外、由上至下、两侧对比、共24点）3、 叩肺下界（先叩右锁骨中线、右腋中线、左腋中线）（4） 听诊1、 听诊呼吸音（从下之下、作有两侧对比共听诊16点）2、 听诊语音共振3、 听诊有无胸膜摩擦音第四项 心脏检查（1） 视诊：心前区有无异常隆起或凹陷，心尖波动位置、强度、范围。（2） 触诊1、 心尖搏动位置、范围2、 触诊各瓣膜区有无震颤3、 触诊心包摩擦感（3） 叩诊1、 叩诊心相对浊音结界2、 测量左锁骨中线至前正中线的距离3、 测量各助间心浊音界至前中线距离（先左后右、由上至下）（4） 听诊1、 听诊二尖瓣区（频率、节律、心音、杂音、摩擦音）2、 听诊肺动脉区第二心音有无增强、减弱、分裂3、 主动脉瓣区第二心音有无增强、减弱、分裂4、 主动脉瓣第二听诊区有无杂音5、 三尖瓣听诊区有无杂音6、 听诊无心包摩擦音第五项 后胸部、肾部、脊柱1、 病人坐气、暴漏后胸部、上手抱膝2、 视诊脊柱、胸廓外形、呼吸运动3、 触诊胸廓活动度及对称性4、 检查触觉语颤5、 检查胸膜摩擦感6、 叩诊肺脏7、 叩诊肩胛线肺下界，肺下界移动度，测量（先左后右）8、 背部听诊9、 听诊语音共振、胸膜摩擦感10、 检查助脊点、助腰点、肾区有无叩击痛11、 检查脊柱有无侧弯、前后凸12、 脊柱有无压痛13、 脊柱直接、间接叩击痛第六项 腹部1、 患者仰卧、充分暴漏腹部、屈膝、双上肢放置区干两侧、平静呼吸。2、 视诊腹部外形、对称性、皮肤、脐、腹式呼吸、胃肠型及蠕动波音3、 听诊肠鸣音、有无血管杂音及振水音4、 叩诊全腹5、 叩诊肝上界、肝下界（右锁骨中线上）、有无肝区及胆囊区叩击痛6、 叩诊移动性浊音7、 浅触诊全腹部8、 深触诊全腹部9、 触诊下届10、 Murphy征11、 触诊脾脏12、 触诊左右肾脏13、 检查输尿管压痛点14、 触诊麦氏点15、 检查液波震颤16、 检查腹壁反射第七项 上肢1、 暴漏上肢、观察上肢皮肤、关节是否对称、有无肿胀畸形、皮疹2、 观察双及支架（有无杵状指、发绀、肝掌、蜘蛛痣）3、 触诊指间关节、掌指关节4、 检查指间关节运动5、 检查上肢远端肌力6、 触诊双手腕关节、检查腕关节活动7、 触诊双手肘鹰嘴和肱骨状突8、 触诊滑车上淋巴结9、 检查肘关节运动10、 视诊肩部外形11、 触诊肩关节及周围12、 检查肩关节运动13、 检查上肢痛觉14、 检查神经反射第八项 下肢1、 暴露下肢、观察双下肢外形是否对称、皮肤有无溃疡、静脉曲张2、 触诊腹股沟区有无肿块、疝、有无淋巴结肿大、触诊肱动脉搏动3、 检查髋关节屈曲、内旋及外旋运动4、 触诊膝关节及浮髌试验5、 检查双下肢肌力、对抗阻力6、 检查有无凹陷性水肿7、 触诊足背动脉8、 触诊踝关节及足跟腱9、 检查踝关节10、 检查下肢痛觉11、 检查（膝腱、跟腱反射、髌阵挛、踝阵挛、托反射、kernig征、brudzinski征第九项 共济运动 步态 腰椎运动检查共济运动：1、检查指鼻试验 2、双手轮替运动 3、romberg征步态：观察患者步态是否正常腰椎运动：1、弯腰、伸腰、左右侧弯要运动 2、固定髋关节、左右旋转腰椎4、 中医体格检查（1） 整体状况诊查1、 深色形态面向自然光线、坐位或仰卧位形态自然、充分暴漏受检查部位望神思维意识面部表情两目望色面部气色望形体体型、体质、营养、发育望姿态行走坐卧姿势改变、体位、是否运动自如、有无蜷卧、躁动不安、强迫体征2、 声息气味、声音是否异常、有无异常气味听声音声音变化、气息的强弱粗细有无喑哑、失音、失语语调高低、语音清浊、语言重复或错乱呼吸频率、呼吸通畅否、呼吸粗细或微弱微弱是否哮喘、短气、少气、咳嗽、呻吟、惊呼、喷嚏、鼻鼾、哈欠、暖气、太息、嗅气味口气、汗气、二便、经带气味、恶露、呕吐物3、 皮肤毛发皮肤的色泽、有无斑疹毛发色泽、浓密或稀疏、有无光泽（2） 诊舌面向自然光线、坐位或仰位、头略抬起、自然伸舌。舌体放松、舌面平展、舌尖略向下、尽量张口使舌体充分暴漏望舌顺序：舌尖-舌中-舌边-舌根舌质-舌苔-舌下络脉舌质辩舌色（淡红、淡白)辨舌型辨舌态1、 淡白舌舌象特征：舌色比正常舌色浅淡，白色偏多红色偏少、称为淡舌。如舌色白全无血则称为枯白舌临床意义：主气血两虚、阳虚2、 红、绛县绛舌舌像特征：舌色较正常舌红色、呈鲜红者、称为红舌，较红舌更深或略带暗红色者、为绛舌临床意义：主热证3、 青紫舌舌象特征：全舌呈均匀青色或紫色，或在舌色中呈青紫色、均称为青紫舌临床意义：主气血运行不畅4、 胖大舌舌象特征：舌体比正常人大而厚，伸舌满口临床意义：胖大舌多因菌液输布失常，是体内水湿停滞的表现。5、 裂纹舌舌象特征：舌面上出现各种形状的裂纹深浅不一、多少不等。临床意义：裂纹舌是由精血亏虚，或阴津耗损，舌体失养，舌面乳头萎缩或组织皲裂所致。是全身营养不良的一种表现舌苔苔色苔质正常舌像：舌体柔软灵活、舌色淡红明润、舌苔薄白均匀、苔质干湿适中1、 厚苔舌象特征：不能透过舌苔见到舌体临床意义：厚苔主邪盛入里、或内有痰湿、食积2、 燥苔舌象特征：舌苔干燥、扪之无津临床意义：燥苔医师体内津液易伤，舌苔是自认而干燥3、 腻苔舌苔特征：舌苔颗粒细腻致密、融合成片中间后边周薄，紧贴于舌面，揩之不去，挂之不易脱落临床意义：腻苔主湿浊4、 黄苔舌苔特征：舌苔色黄临床意义;主热证、里正5、 灰黑苔舌苔特征：灰苔及浅黑色临床意义：多见于热极伤阴，阳虚阴神、或肾阴亏损、痰湿久郁（3) 诊脉1、 体位、正坐或仰卧、前臂自然向前平展、与心脏置于同一水平，手腕伸直，手掌向上，手指微微弯曲、在腕关节下面垫以松软的脉诊，医生坐或立在患者侧面2、 选指 医生的食指、中指和无名指端平齐、手指略呈弓形倾斜，与 患者体表呈45角3、 布指 4、 平息 医生呼吸均匀、清心宁神、以自己的呼吸计算病人的脉搏数5、 运指 常用指法：举、按、寻、总按、单诊6、 时间 每次诊脉每手不少于1分钟，两手以3分钟左右为宜7、 需掌握浮、沉、迟、数、滑、吸、缓、结（1） 浮脉体状诗:浮脉惟从肉上行，如循愉荚似毛轻 三秋得令知无恙，久病风致却可惊主病诗：浮脉为阳表病居，迟风数热紧寒拘 浮而有力多风热，无力而浮是血虚（2） 沉脉体状诗：水行润下脉来沉，筋骨之间软滑匀 女子寸兮男子尺，四时如此号为平主病诗：沉潜水蓄阴经病，数热迟寒滑有痰 无力而陈嘘与气，沉而有力极冰寒（3） 迟脉体状诗：迟来一次至帷三，阳不胜阴气血寒 但把浮沉分表里，消阴须益火之原主病诗：迟司脏病或多痰，沉痼癥瘕仔细看 有力而迟为冷痛，迟而无力定虚寒（4） 数脉体状诗：数脉息间常六至，因为阳盛必狂烦 浮沉表里分虚实，惟有儿童作吉看主病诗：数脉为阳热可知，只将君相火来医 适宜凉泻虚温补 ，肺病求神却为之（5） 滑脉体状诗：滑脉如珠替替然，往来流利却还前 莫将滑数为同类，数脉为看指数间主病诗：滑脉为阳元气衰，痰生百病食火灾 上为吐逆下蓄血，女脉调时定有胎(6） 细脉体状诗：细来累累细如丝，应之沉沉无绝期 春夏少年句不离，秋冬老弱却相宜主病诗：系买锁锁血气衰，诸虚劳损七情乖 若非湿气侵腰肾，集市上清境汗泄来（7） 缓脉体状诗：缓脉阿阿四至通，柳梢袅袅贴清风 欲从脉里求神气，只在从容和缓中主病诗：缓脉营衰卫有余，或风或湿或脾虚 上为项强下楼比，分别浮沉达小区（8） 代脉体状诗：动而终止不能还，复动因而作代看 病者得之犹可疗，平人却与寿相关主病诗：代脉原因脏器衰，腹痛泻痢夏元奎 或为吐泻中宫病，女子怀胎三月兮（4） 局部检查1、 头面（1） 头部 头型正常否，毛发色黑否，有无光泽，分布有无异常（2） 面部 有无面肿、有无腮肿、有无口眼歪斜、有无特殊面容、“惊恐貌”“苦笑貌”“狮面2五官（1） 两目 目色、目标和目态有无异常（2） 两耳 色泽红润否、形态有无异常（3） 鼻 色泽是否红黄隐隐，形态正常否，鼻内有无病变（4） 口唇 红润否 动态有无异常，有无干裂、糜烂、生疮（5） 牙齿 色泽、牙龈是否淡红色润泽、（6） 咽喉 色泽淡红否 有无喉核、成农、溃烂、3、 颈项外形正常否、活动自如否、按珍有无异常静脉壁动4、 胸腹5、 胸部扁平、虚里搏动应手，无青筋暴漏（1） 虚里（2） 病人仰卧，医生站在病人的右侧，用右手平扶虚里部，注意侦查动气的强弱、指数和聚散。正常情况下、虚里波动不显，仅按之应手，其搏动范围直径约22.5cm，动而不紧，动气聚而不散，接近清晰，是心气充成，宗气积郁胸中卫平无病的正常征象5、 腰背四肢爪甲脊柱无畸形，不肿、抓甲润泽。四肢无畸形，手足无寒冷或灼热感6、 前后二阴及排泄物7、 诊小儿指纹五、中医特色操作（1） 腧穴1、 手太阴肺经（1） 尺泽：位于仰掌，微屈时，在肘横纹中，肱二头肌建桡侧凹陷处（2） 孔最：位于微屈时，掌心相对，或伸前臂仰掌，在前臂掌面桡侧，当尺泽与太渊连线上，腕横纹上7寸（3） 列缺：位于微屈肘时，测腕掌心相对，在前臂桡侧缘，桡骨与茎突上方，腕横纹上1.5寸，当肱桡肌与拇长展肌腱之间；（4） 太渊：位于伸臂仰掌，在腕掌横纹桡侧，桡动脉搏动处（5） 鱼际：位于测腕掌心相对，自然半握拳，在拇指本节后凹陷处，约当第一掌骨中点桡侧，赤白肉际处（6） 少商：位于伸拇指，拇指末节桡侧，距指甲角0.1寸2、 手阳明大肠经（7） 商阳：位于伸食指。食指末节桡侧，距指甲角0.1寸（8） 合谷：位于侧腕对掌，自然半握拳，在手背第一、二掌骨间，弟二姑桡侧的中点处（9） 阳溪：位于侧腕对掌，伸前臂，在腕背横纹桡侧，拇指向上翘起时，当拇短伸肌腱与拇长伸肌腱之间的凹陷中（10） 曲池：位于测腕，在肘横纹处侧端，当尺泽与肱骨外上髁连线中点（11） 迎香：位于正坐或仰卧，在鼻翼外援中点旁，当鼻唇沟中3、 足阳明胃经（12） 承位:位于正坐或仰靠，仰卧位，在面部,瞳孔直下，当眼球与眶下缘之间;（13） 四白;位于正坐，或仰靠，或仰卧，在面部，瞳孔直下，当眶下孔凹陷处（14） 地仓：位于正坐，或仰靠，或仰卧位，在面部，口角外侧，上直瞳孔（15） 下关：位于正坐或仰卧，在面部耳前，当颧弓与下颌切迹所形成凹陷中（16） 天枢：位于仰卧、在腹中部，距脐中2寸（17） 足三里：位于仰卧下肢、或正坐屈膝、在小腿前外侧，当犊鼻下3寸，距胫骨前缘一横指（18） 上巨虚：位于仰卧伸下肢，或正坐屈膝，在小腿前外侧，当犊鼻下6寸，距胫骨前缘一横指（19） 下巨虚：位于仰卧伸下肢，或正坐屈膝，在小腿前外侧，当犊鼻下9寸，距胫骨前缘一横指（20） 丰隆：位于仰卧伸下肢，或正坐屈膝，在小腿前外侧当踝尖上8寸，条口外，距胫骨前缘二横指（21） 解溪：位于仰卧伸下肢，或正坐平放足底，在足背与小腿交界处的横纹凹陷中，当拇指长伸肌腱与指掌肌腱之间（22） 内廷：位于仰卧或坐位，平放足底，在足背，当二、三趾尖，趾蹼缘后方赤白肉际处4、 足太阴脾经（23） 公孙：位于仰卧或正平放足底，在足内侧缘，当第一跖骨基底的前下方（24） 三阴交：位于正坐或仰卧，在小腿内侧，当足内踝尖上3寸，胫骨内侧缘后方（25） 阴陵泉：位于正坐或仰卧，在小腿内侧，当胫骨内侧髁后下方凹陷处（26） 血海;位于仰卧或正坐屈膝，在大腿内侧，髌底内侧端上2寸5、 手少阴心经（27） 少海：位于正坐、屈肘，在肘横纹内侧与肱骨内上髁连线的中点处（28） 神门：位于正坐、仰掌、在腕部、腕掌横纹尺侧端，尺侧腕屈肌腱的桡侧凹陷处6、 手太阳小肠经（29） 少泽：位于仰掌，在手小指末节尺侧，距指甲根角0.1寸（30） 后溪：位于自然半握掌，在手掌尺侧，微握拳，当小指本节后的远侧掌横纹头赤白肉即（31） 听宫：位于正坐或仰卧，在面部、耳屏前，下颌骨髁状突后方，张口时呈凹陷处7、 足太阳膀胱经（32） 晴朗：位于正坐或仰卧，在面部，目内眦角稍上方凹陷处（33） 攒竹：位于正坐，在面部，当眉头凹相中，眶上切迹处（34） 承扶：位于俯卧，在大腿后面，臀下横纹的中点（35） 委中：位于俯卧，在腘横纹中点，当股二头肌腱与半腱肌肌腱中间（36） 膏肓：位于俯卧，在背部，当第四胸椎棘突下，旁开3寸（37） 承山：位于俯卧，在小腿后面正中，委中与昆仑之间，当伸直小腿或足跟上提时，腓肠肌肌腹下出现尖角凹陷处（38） 昆仑：位于俯卧或侧卧，在足部外踝后方，当外踝尖与跟腱之间的凹陷处8、 足少阴肾经（39） 太溪：位于坐位平放足底，或仰卧，在足内侧，内踝后方，内踝尖与跟腱之间凹陷处（40） 照海：位于正坐平放足底，在足内侧，内踝尖下方凹陷处（41） 涌泉：位于正坐自然伸腿或仰卧自然伸腿，在足底部，足趾跖屈肘时，约当足底前1/3凹陷处（42） 大钟：位于正坐平放足底，或仰卧，在足内侧，内踝后方，太溪穴下0.5寸稍后，当跟腱内缘处9、 手阙阴心包经（43） 天池：位于正坐或仰卧，位于乳头外侧1寸，当第四助间隙中（44） 曲泽：位于正坐，微屈时，肘横纹中，肱二头肌腱的尺侧缘（45） 郗门：位于正坐或仰卧，仰掌，在前臂掌侧，腕横纹上5寸，掌长肌腱与桡侧腕屈肌腱之间（46） 内关;位于正坐或仰卧，仰掌，在前臂掌测，当曲泽与大陵的连线上，腕横纹上2寸，掌长肌腱与桡侧腕屈肌腱之间10、 手少阳三焦经（47） 阳池;位于正坐或仰卧，俯掌，在腕背横纹中，当指伸肌腱的尺侧缘凹陷处（48） 外关：位于正坐或仰卧，拊掌，在前臂背侧，当阳池与肘尖的连线上，腕背横纹上2寸，尺骨与桡骨之间丝竹空：位于正坐或仰卧，在面部，当眉梢凹陷处11、 足少阳胆经（49） 风池：位于正坐、俯伏或俯卧，在项部，当枕骨之下，与风府相平，胸锁乳突肌与斜方肌上端之间的凹陷处（50） 环跳：位于俯卧或侧卧，在股外侧，侧卧屈股，当股骨大转子最凸点与骶骨裂孔连线的外1/3与中1/3交点处（51） 阳陵泉：位于仰卧或侧卧，在小腿外侧，当腓骨骨头前下方凹陷处12、 足阙阴肝经（52） 行间：位于正坐