溃疡性结肠炎课件_27

溃疡性结肠炎,广东省中医院 消化内科 黄穗平 教授,溃疡性结肠炎(UC) 是一种病因不明的大肠粘膜的慢性炎症和溃疡性病变. 病变主要限于粘膜及粘膜下层，呈连续性非节段性分布，多累及直肠、乙状结肠，可逆行向上扩展至左半右半结肠，甚至全结肠和回肠末段。 本病以反复发作的腹痛、腹泻、粘液脓血便、里急后重为特点，部分患者伴有发热、体重减轻等全身症状 UC病属于中医学 “腹痛”、“泄泻”、“痢疾”范畴。,概述,中医病因病机,病因：外感湿邪，饮食所伤，情志失调，禀赋不足等。感受湿邪，或饮食不节，损伤脾胃，湿浊内生，蕴于大肠，阻滞气机，思虑劳倦过度伤脾，或恼怒伤肝，肝失疏泄，气机不畅，不通则痛，故致腹痛，肝气乘脾，或脾气本虚，脾失健运，清浊不分，混杂而下，故成泄泻；日久脾病及肾，肾阳亏虚，脾失温煦，可成命门火衰之五更泄泻。以上诸原因亦可致痢下赤白、白痢、赤痢、赤白痢。 病位在肠，与肝脾肾有关。脾虚湿胜是主要病机，其证以脾虚、肾虚为本，以湿、寒、热、气滞、血瘀等为标。发作期以标实为主或虚实相兼；缓解期则以本虚为主。,病因和发病机制,一、免疫学说：促发且持续免 疫炎症反应 二、遗传因素 三、感染因素 四、精神心理因素,抗原特异性免疫反应,自身免疫性疾病,两种解释,可由四种途径产生,病 理,溃疡性结肠炎主要侵犯直肠和乙状结肠，可累及整个结肠，偶可累及回肠末段，病变呈连续性分布。炎症限于粘膜层及粘膜下层，较少达肌层。浆膜层一般完整或仅少量充血。,病 理,结肠炎症在反复发作的慢性过程中，大量新生肉芽 组织增生，常出现炎性息肉。黏膜因不断破坏和修复， 其正常结构丧失，纤维组织增加，腺体变形、排列紊乱、杯状细胞减少，故慢性期可见腺上皮萎缩，腺上皮绒毛变短、稀少、不规则。由于溃疡愈合形成大量瘢痕，导致结肠缩短，结肠袋消失，肠腔狭窄。少数患者有结肠癌变，以未分化型为多见，恶性程度高，预后较差。,临 床 表 现,一、症状,（一）消化道症状,（二）全身症状,（三）肠外表现,1腹泻,2腹痛,3里急后重,4其他：如腹胀、恶心、 呕吐,为本病主要症状。炎症刺激使肠蠕动增加，肠道对水钠吸收障碍，病人一般都有腹泻，腹泻次数取决于病变轻重和广泛程度。轻者每日24次，重者达每日1030次，可致失水及电解质紊乱。粪质含粘液、脓血，也可只排粘液便和脓血而无粪质。大便带血多见，偶呈全血便。病变限于直肠时，表现为大便表面带血；病变广泛时，血混于粪便中。,1腹泻,2腹痛,疼痛多位于左下腹或下腹，可涉及全腹，多为阵发性痉挛性绞痛，一般为轻至中度腹痛，轻型病人或缓解期可无腹痛或仅有腹部不适。重症患者并中毒性巨结肠或并发腹膜炎可有持续剧烈腹痛。腹痛呈疼痛便意缓解的规律。,3里急后重,由于直肠炎症刺激所致，常有骶部不适。,4其他,腹胀、食欲不振、恶心、呕吐等。,（二）全身症状,发热常提示溃疡性结肠炎急性发作或急性期，或伴有感染。多为低到中度发热。重症者可有高热、心率加速。病情进展、恶化者可出现衰弱、消瘦、贫血、水电解质紊乱、低蛋白血症、营养障碍。,（三）肠外表现,在本病较少见，约占10%，可能与毒素、肠吸收障碍、衰弱、自身免疫有关。关节痛多见，多为一过性游走性关节痛，偶见强直性脊椎炎。另外可有结节性红斑、多形红斑、阿弗它口炎、皮下结节、坏疽性脓皮病、虹膜炎、眼色素层炎、脂肪肝、慢性活动性肝炎、坏死后性肝硬化、胆管周围炎、硬化性胆管炎、肾盂肾炎、尿石症、贫血，儿童生长发育也可受影响。,二、体征,左下腹或全腹压痛，伴肠鸣音亢进，可触及痉挛或增厚的降结肠或乙状结肠。重症或暴发型患者有发热、脉速、失水体征；结肠扩张者有明显腹胀，上腹明显膨隆，腹肌紧张，腹部压痛，反跳痛，肠鸣音减弱或消失。在轻型或缓解期患者可无阳性体征。直肠指检常有触痛，肛门括约肌常痉挛（但急性中毒症状较重者可松弛），指套染血。,三、常见并发症,本病常见并发症主要有中毒性巨结肠、直肠癌、结肠癌、下消化道出血、肠穿孔、结肠狭窄、肠梗阻。,实验室和其他检查,一、血液检查 二、粪便检查 三、X线检查 四、结肠镜检查,（一）血常规和血沉 （二）凝血功能 （三）血清蛋白电泳 （四）电解质,一、血液检查,（一）血常规和血沉 贫血常见，多为小细胞低色素性贫血。急性期白细胞计数升高、血沉加速。血沉的加快常反映病变的活动性。 （二）凝血功能 第、因子活性增加、纤维蛋白增加、血小板计数升高，血栓性栓塞常见，如肺栓塞等。 （三）血清蛋白电泳 血清蛋白降低，1、2球蛋白升高。缓解期者如有2球蛋白增加，提示病情复发可能。球蛋白下降提示预后不良。 （四）电解质 钠、钾、氯降低，低钾尤为突出。,二、粪便检查,粪便常规检查肉眼观常有脓血、粘液，镜下见大量红、白细胞、脓细胞、巨噬细胞。粪便的病原学检查目的是要排除感染性结肠炎，是本病诊断的一个重要步骤，需反复多次进行（至少连续3次），检查内容包括：常规致病菌培养排除痢疾杆菌和沙门氏菌等感染，根据情况选择特殊细菌培养以排除空肠弯曲杆菌、难辨梭状芽胞杆菌、耶尔森菌、真菌等感染；取新鲜大便，找溶组织阿米巴滋养体及包囊；有血吸虫疫水接触史者做粪便集卵和孵化以排除血吸虫病。,三、X线检查,钡灌肠可见多发性溃疡，表现为肠管管壁边缘呈 毛剌状或锯齿形，肠腔内有小龛影或条形存钡区，粘 膜皱襞粗大紊乱，可见肠腔内炎性息肉引起的颗粒状 充盈缺损。早期可见肠壁痉挛，结肠袋形加深，在后 期患者由于肠壁纤维组织增生，肠壁变硬、肠管缩短、 肠腔变窄，呈铅管状，结肠袋形消失。重症或暴发型 患者一般不作钡灌肠检查，以免加重病情或诱发中毒 性结肠扩张。低张气钡双重造影有利于显示微小病变。,四、结肠镜检查,结肠镜检查对诊断本病有重要价值，并可确定病变范围，摘除较大的炎性息肉。镜检可见病变呈连续性由远端向近端发展，粘膜弥漫性充血、水肿、血管模糊，粘膜面呈颗粒状，脆性增加，触之易出血，肠粘膜有多发性浅溃疡、糜烂、覆黄白色或血性渗出物，后期见炎性息肉、肠腔狭窄、肠壁增厚、僵直、结肠袋消失、癌变，粘膜较苍白，有萎缩斑片。急性期溃疡及慢性期息肉可同时存在。对急性期重症患者检查应慎重，以防肠穿孔。炎性息肉可有蒂或无蒂，色鲜红，或粉红、苍白。,诊断与鉴别诊断,一、诊断：在排除细菌性痢疾、肠阿米巴病、血吸虫病、肠结核、克隆氏病、放射性肠炎、缺血性结肠炎等因素明确的肠道疾病后，按以下标准诊断。(一)有典型临床表现，并至少有以下内镜三项特征性改变中的一项和/或粘膜活检组织学改变可诊断本病：1.粘膜上有多发性浅溃疡,其大小和形态不一,散在分布,亦可融合,附有脓血性分泌物,粘膜弥漫性充血、水肿；2.粘膜粗糙呈细颗粒状，粘膜血管模糊，质脆易出血，可附有脓血性分泌物；3.假息肉（炎性息肉）形成，息肉形态、大小、色泽呈多样性，有时呈桥状增生，结肠袋往往变钝或消失。结肠镜下粘膜活检组织学见炎症性反应，可有糜烂、溃疡、隐窝脓肿、腺体排列异常、杯状细胞减少及上皮变化。（二）有典型临床表现，并至少有X线钡剂灌肠特征性改变三项中之一项，可诊断本病。（三）临床症状不典型，但有典型内镜或X线钡剂灌肠所见者，可诊断本病。（四）有典型临床症状及典型既往史，但目前内镜或X线表现无典型改变者，列为“疑诊”。,完整的诊断包括,临床病程 严重程度 病变范围 疾病分期,初发 急性暴发 慢性复发 慢性持续型,轻 中 重,远端直肠型左半结肠型全结肠型,活动期 缓解期,溃结按病程分初发、急性暴发、慢性复发、慢性持续型 初发型是指无既往史的首次发作。急性暴发型是指病 情严重，有全身毒性症状，可伴有中毒性结肠扩张、肠穿 孔、败血症等并发症。慢性复发型症状较轻，治疗后常有 长短不等的缓解期，与一般的发作期交替发生。慢性持续 型是首次发作后常持续有轻重不等的腹泻、血便或脓血便 、腹痛等，亦可出现肠外症状。 按病变范围常分为远端直肠型、左半结肠型、全结肠型,按严重程度分轻、中、重三型 轻度：腹泻每天3次以下，便血轻或无，体温、心率 正常，体重无减轻，无贫血或仅有轻度贫血，血沉 30mm/h，病变一般只侵犯直肠和乙状结肠。中度：介于 轻、重之间。重：腹泻每日6次以上，体温37.7以上， 至少持续24天，心率90次/分，体重短期内明显减轻 ，血红蛋白75g/L，血沉30 mm/h，病变广泛，多为 全结肠炎。 按病期分活动期、缓解期,二、鉴别诊断,（一）克隆氏病 （二）肠阿米巴病 （三）细菌性痢疾 （四）血吸虫病 （五）肠易激综合征 （六）结肠癌 （七）缺血性结肠炎,（一）克隆氏病 腹痛呈持续性，疼痛程度较溃疡性结肠炎重，常位于右下腹或脐周，排便后缓解，发热较溃疡性结肠炎常见，大便一般无粘液及脓血，里急后重少见，腹块常见。常累及回肠末段和临近结肠，偶见累及食管及胃。病变呈节段性分布，肠腔狭窄较多见，容易形成瘘管是本病的一个特点。内镜下粘膜呈卵石样，有较深的沟槽样溃疡，粘膜脆性不增加。病变累及肌层，呈全壁性，可见肉芽肿形成，肠腺隐窝脓肿少见。癌变较溃疡性结肠炎少见。,（二）肠阿米巴病,阿米巴性肠病多累及右侧结肠，溃疡孤立而分散， 较深，边缘潜行，溃疡间可见正常粘膜，粪便阿米巴 滋养体或包囊阳性，抗阿米巴治疗有效。急性期者内 镜表现酷似溃疡性结肠炎，易误诊。,（三）细菌性痢疾,多有急性菌痢史，大便痢疾杆菌培养阳性。抗菌治疗有效,（四）血吸虫病,有疫水接触史。肝脾肿大，粪便虫卵阳性，孵化毛 蚴阳性。内镜下直肠粘膜见黄褐色颗粒（急性期）， 粘膜活检可见虫卵。血嗜酸细胞增高，抗血吸虫治疗 有效。,（五）肠易激综合征,轻型溃疡性结肠炎患者易被误诊为肠易激综合征。 肠易激综合征患者粪便有粘液但无脓血，内镜、X线仅 见肠激惹征象，无炎症性改变。,（六）结肠癌,发病年龄较溃疡性结肠炎者大，多在中年以后。X线可见病变部位粘膜破坏、充盈缺损、肠壁僵硬、肠腔变窄，直肠指检可触及肿块；内镜检查和病理活检有助于诊断。应警惕溃疡性结肠炎合并癌变者。,（七）缺血性结肠炎,一般发生在年龄较大者，发病急，病程短，一般不累及直肠。 此外尚应与Bechet病、肠结核、结肠息肉、结肠憩室炎、放射性结肠炎、伪膜 性结肠炎鉴别。,治 疗,一、中医治疗,二、西医治疗,三、手术治疗,（一）辨证论治,（二）其他中医治疗,1.湿热蕴结 2.肝脾不调 3.脾胃虚弱 4.脾肾阳虚 5.气滞血瘀 6.阴血亏虚,1.外治疗法 2.其他疗法:,推拿疗法,（1）保留灌肠,（2）敷药法,(一)一般治疗,1休息 2饮食与营养 3纠正水、电解质平衡紊乱 4对症治疗,（二）药物治疗,1水杨酸制剂 2肾上腺皮质激素 3免疫抑制剂 4抗生素,（三）分型治疗方案,（四）特殊类型的治疗,（五）介入疗法,1轻型 2中型 3重型 4维持巩固期,1中毒性巨结肠 2妊娠期溃疡性结肠炎 3老年人溃疡性结肠炎 4儿童期溃疡性结肠炎,（一）辨证论治,本病临床以正虚邪恋、虚实夹杂证多见，治 疗总以扶正祛邪、标本兼顾为原则，同时应注意 分清虚实、寒热、标本、缓急。一般初期或急性 发作期，病以标实为主，多为湿热蕴结，治宜重 在祛邪，以清热燥湿、行气调血为主；慢性期或 恢复期，多为脾肾亏虚或肝脾不调，治宜补益脾 肾、固肠止泻，或抑肝健脾。,1.湿热蕴结（Stasis of dampness and heat）,证候特点：腹痛，泻下脓血粘液，里急后重，肛门灼热， 口干，小便短赤或有发热，舌红，苔黄腻，脉滑数。 治法：清热燥湿，调气和血。 代表方剂：芍药汤加减。 。,2.肝脾不调（The disorder of Liver and Spleen）,证候特点：腹痛肠鸣，泻后痛缓，大便夹粘液脓血，嗳气纳少，胸胁胀闷，急躁易怒，病情每因情绪波动而变化，舌淡红，苔薄白，脉弦。 治法：抑肝扶脾。 代表方剂：痛泻要方加减。,3.脾胃虚弱（Deficiency of the Spleen and Stomach）,证候特点：大便溏薄，夹有不消化食物，稍进油腻或劳累后加重，食后腹胀，不思饮食，神疲乏力，面色萎黄，消瘦，舌淡苔薄白，脉细弱。 治法：益气健脾除湿。 代表方剂：参苓白术散加减。,4.脾肾阳虚（Deficiency of spleen and kidney Yang）,证候特点：大便清稀，完谷不化，甚则滑脱不禁，或五更肠鸣腹痛，泻后痛减，腹痛喜暖喜按，食少神疲，腰酸肢冷，舌淡，苔薄白，脉沉细。 治法：温补脾肾，固涩止泻。 代表方剂：附子理中汤合四神丸加减。,5.气滞血瘀（Stagnation of QI and blood）,证候特点：肠鸣腹胀，腹痛拒按，痛有定处，嗳气少食，面色晦黯，腹部或有痞块，肌肤甲错，舌质紫黯，或有瘀斑瘀点，脉涩或弦。 治法：行气活血，佐以健脾益气。 代表方剂：膈下逐瘀汤加减。,6.阴血亏虚（Deficiency of YIN and blood）,证候特点：久泻不止，便下脓血，腹中隐痛，午后低热，头晕目眩，失眠盗汗，心烦易怒，消瘦乏力，舌红少苔，脉细数。 治法：滋阴养血，清热化湿。 代表方剂：驻车丸加减。 常用药物：滋阴养血选用阿胶、,外治疗法 保留灌肠 以补骨脂、党参、黄连、马齿苋、木香煎汤保留灌肠，每天2次。用于溃结属脾肾两虚，湿热互结者。或以锡类散和云南白药直肠灌注，每天2次。用于溃结属热毒瘀结者。,二、西医治疗,溃疡性结肠炎的治疗目的主要是： 尽早控制症状； 维持缓解，预防复发； 防治并发症。溃疡性结肠炎治疗方案应个体化，即 根据病情严重程度、病期、有无并发症等确定合适的治 疗方案，治疗应进行至结肠镜检查或X线检查所见病变 消失为止。,(一) 一般治疗,1休息 休息对各型病人都有好处。活 动期及病情严重者尤应强调身心的调理。 应注意让病人解除思想负担，必要时可予 镇静药如安定、舒乐安定、多虑平、百忧 解等治疗或配合心理治疗。,2饮食与营养 应能提供足够的热量及必须的营养成分，注意补充多种维生素。长期腹泻者要注意补充钙、镁、锌等元素。选择少渣、柔软、易消化食物，少量多餐。急性发作期或暴发型病例应给予无渣半流饮食，避免冷饮及其它刺激性食物。有牛乳过敏史的病人应禁食乳制品。贫血或营养不良者应注意补充铁剂、叶酸等，纠正贫血。贫血严重者可输血，低蛋白血症可输血清白蛋白。严重脱水、极度消瘦伴营养不良者、严重腹泻者、手术前后的病人、肠梗阻、大面积肠切除者，病情重伴毒血症、低蛋白血症者，应给予全肠道外营养治疗，改善全身情况，恢复正氮平衡。,3纠正水、电解质平衡紊乱 大量腹泻、发热者易出现脱水、电解 质平衡紊乱，从而加重病情，低血钾可诱 发中毒性结肠扩张。激素治疗时由于尿钾 排出增加，更易出现低钾。应注意监测有 关指标，及时正水电解质代谢紊乱。,4对症治疗 腹痛、腹泻明显者可予解 痉、止痛剂如抗胆碱药，止泻剂如复方苯 乙哌啶或洛哌丁胺，并可给予镇静药物治 疗，以缓解腹痛、腹泻。但上述药物大剂 量使用，有诱发中毒性巨结肠的危险，重 症患者应慎用。尽量不用鸦片酊、吗啡等 药。,（二）药物治疗,目前常用的肾上腺皮质激素、柳氮磺胺吡啶、5-氨基水杨酸是控制本病最有效的药物。,1水杨酸制剂 柳氮磺胺吡啶（简称SASP） 适用于轻、中型患者和经肾上腺皮质激素治疗已缓解的重型患者。发作期每日46g，分4次囗服，一般34周见效。缓解后每日2g，分次服，维持12年。对于远端直肠型可用栓剂塞入肛门，使药物在直肠内缓慢释放。本药可引起胃肠反应和其它副作用，如皮疹、发热、粒细胞减少、再障或自身免疫性溶血性贫血等，因此服药期间必须定期复查血象。用SASP分解产物5-氨基水杨酸制成的缓释剂，可在碱性肠液中缓慢释放，而不致在小肠近段被大部分吸收，从而保证结肠内较高的药物浓度。病变限于直肠、乙状结肠者，可用5-氨基水杨酸2g加入60ml注射用水中保留灌肠，每日1次。,2肾上腺皮质激素 常用于重症或暴发型患者。一般剂量为口服泼尼松每日2040mg，重症可达每日60mg，23周后症状开始缓解，逐渐减为每日1015mg，每隔710天减5mg，维持月余至数月减量至停药。重症特别是暴发型患者常首先予大剂量皮质激素静滴，可用氢化可的松每日200300mg，一周后改囗服泼尼松每日4060mg，逐渐减至维持量。合并肝病者宜选用泼尼松龙。病变限于直肠、乙状结肠而排便次数不多者可用氢化可的松琥珀酸盐100mg或者地塞米松5mg加100ml生理盐水保留灌肠，每晚1次，必要时每日2次，也可用5-氨基水杨酸加皮质激素配成灌肠液，或皮质激素与0.5%普鲁卡因100ml及生理盐水配成灌肠液。使用激素治疗应注意其副作用。,3免疫抑制剂 使用氨基水杨酸、肾上腺皮质激素无效者可改用或 加用本药。在持续使用皮质激素基础上联用本药，可减 少两者剂量，降低副作用。硫唑嘌呤一般用量为每日50 75mg，需3个月才能发挥较好作用。副作用主要有胃肠反 应、骨髓抑制等。其它免疫调节剂如环孢素A、左旋咪唑、 干扰素、转移因子、白介素、免疫球蛋白可试用。 4抗生素 溃疡性结肠炎常合并感染，控制感染有利于病情缓解 可在前述药物治疗的基础上选用广谱抗生素，土霉素、灭 滴灵、痢特灵及环丙氟哌酸等是较常用的抗菌药之一。,（三）分型治疗方案,1轻型 选用5-氨基水杨酸或柳氮磺胺吡啶或激素, 可选用囗服、栓剂、保留灌肠等给药方法，必要时可 短期使用解痉、止泻药如巅茄、普鲁本辛、洛哌叮胺 等。 2中型 可用泼尼松或泼尼松龙，23周病情控制 后减量。应在其它治疗如囗服水杨酸制剂或灌肠治疗 的基础上进行。,3重型 应住院密切观察，注意纠正营养 不良、贫