妇科恶性肿瘤与内镜.doc

妇科恶性肿瘤与内镜李光仪广东省佛山市第一人民医院（佛山 528000）妇科腹腔镜的发明已有近百年的历史，应用于临床也有30余年，从上世纪七十年代开始，国内外已广泛应用腹腔镜处理妇科良性疾病。由于当时腹腔镜技术和设备条件的限制，要想通过腹腔镜手术完成广泛子宫切除和淋巴结清除尚具有相当的难度，因而恶性肿瘤一直被列为妇科腹腔镜手术的禁忌症。随着腹腔镜技术和设备的不断发展，特别是超声刀技术在腹腔镜的应用，使腹腔镜手术治疗妇科恶性肿瘤已成为可能。1989年，Querleu开创了腹腔镜下盆腔淋巴结切除术的先例1，以后相继有腹腔镜下盆腔和腹主动脉旁淋巴切除的病例报告2-4 。至上个世纪末，国外许多学者进行了一系列的研究，初步证实了应用腹腔镜手术行盆腔和腹主动脉旁淋巴结切除，能达到开腹手术的效果，并且提供了手术时间、术后病率和并发症等资料5-7。目前，越来越多的学者开始尝试将腹腔镜技术用于妇科恶性肿瘤的诊断、治疗和随访8-10。然而至上世纪末，我国尚未见腹腔镜手术治疗妇科恶性肿瘤的报道11。进入二十一世纪，国外学者用腹腔镜手术治疗妇科恶性肿瘤的报道越来越多，部分学者同时开展了与开腹手术进行前瞻性的对照研究12-13。国内也有了腹腔镜治疗妇科恶性肿瘤的相关报道14，15。笔者自1998年8月开展腹腔镜下广泛全子宫切除和/或腹主动脉旁和/或盆腔淋巴淋巴结清扫术，至2003年6月，共施行镜下手术114例，其中广泛全子宫切除加盆腔淋巴结清扫术76例(外院7例)，（次）广泛全子宫切除术38例，从手术时间、出血量、并发症及短期预后等积累了自己的资料。一、腹腔镜下淋巴结清扫的近况切除盆腔和/或腹主动脉旁的淋巴结是处理妇科恶性肿瘤的重要步骤之一，自从1989年Querleu1首次报道腹腔镜下淋巴结切除术以来，国内外许多医学专家已应用于妇科恶性肿瘤的治疗和分期。Querleu等5报道39例子宫颈癌患者行腹腔镜下淋巴结清扫，平均切除淋巴15.7（13-18）个，所需时间96.45（70-120）min，出血量均P0.0020.050.050.050.050.05四、子宫内膜癌的腹腔镜手术子宫内膜癌是最常见的妇科恶性肿瘤之一，其发病率有上升趋势，其传统的治疗方法是剖腹手术，并在必要时辅以化疗、放疗或激素治疗。剖腹手术对病人创伤大、恢复慢、影响生存质量，寻找一种既能达到开腹手术的效果，又能提高生活质量的方法是妇科肿瘤专家的愿望。腹腔镜手术就是具备这样的优点而被妇科医师认可。国外的许多学者在这方面做了大量的临床研究，从手术时间、并发症和术后病率累积了较为丰富的资料。目前腹腔镜手术治疗子宫内膜癌主要有两种方法：（1）腹腔镜辅助下的阴式子宫切除术（LAVH），只适用于a期的患者。Gemignani等22对320例早期子宫内膜癌的手术治疗进行比较，其中69例行LAVH，251例经腹（trans-abdominal hysterectomy，TAH）手术，LAVH组平均手术时间214.6分钟，与TAH组144.5分钟相比明显延长，但LAVH的住院时间仅为2.9天，TAH组为6.7天，两组的手术并发症无明显差异，因此认为，LAVH可替代传统的剖腹手术。笔者15在1998年至2001年对21例a期的子宫内膜癌患者进行了手术病理分期研究，在21例患者中，术后诊断符合a期的10例，仅占47.6%，而对另一组临床分期a期的16例患者中，术后病理证实a期的仅3例，占18.75%23，因此，a期子宫内膜癌是否单纯行全子宫、双附件切除术，值得临床思考。（2）腹腔镜辅助下阴式（次）广泛全子宫切除加腹主动脉旁淋巴结切除和盆腔淋巴结切除术，适用于b G2期以上，Fram KM13收集1996年1月到1998年1月共61例的子宫内膜癌患者进行研究，29例行阴式辅助腹腔镜根治术，32例行腹式根治术，从手术时间、出血量、术中输血、并发症及术后病率、切除的淋巴结数目以及住院时间等进行了对比，认为腹腔镜手术治疗子宫内膜癌比腹式手术更有优越性，尤其对于肥胖患者。五、卵巢恶性肿瘤的腹腔镜诊治腹腔镜可以直视盆、腹腔脏器，并可进行组织活检以明确诊断，因而为卵巢癌的早期诊断和可疑卵巢癌的确诊提供了一种确切可行的检查方法。对于不明性质的盆腔肿块，应尽早行腹腔镜检可明确诊断，以免延误治疗或使患者接受过度治疗。即使临床已经怀疑卵巢癌者，仍可通过腹腔镜确诊而不应成为腹腔镜检查的禁忌症。Takizawa等24发现，临床怀疑卵巢癌患者经腹腔镜检查仅53%得以证实，从而使相当一部分患者避免了不必要的开腹手术。对于仅有血清CA125升高，而腹、盆腔B超和CT均正常的患者，同样可借助于腹腔镜明确卵巢癌的诊断。对于一些不明原因的腹水，腹腔镜检查也可达到明确诊断。笔者曾对两例怀疑卵巢癌晚期的患者经腹腔镜检查确诊为盆腹腔结核。 卵巢癌为腹腔内脏器，其主要的转移方式是向腹腔内器官表面广泛扩散种植。开腹探查时，由于种种原因，往往忽略或未能发现上腹部特别是横膈的转移灶，从而造成分期偏低，处理不足，影响了预后判断的准确性。由于腹腔镜可以贴近组织仔细观察，且具有放大作用，因而容易发现横膈、胃底等脏器表面的微小病灶。Bagley报道了5例经手术确诊为、期的卵巢癌患者，术后4周再作腹腔镜检查，发现其中3例有横膈转移；Rosenoff报道12例经开腹手术确定为、期的患者，术后腹腔镜检查发现7例有横膈转移；北京协和医院报道47例卵巢癌患者术前腹腔镜检查发现20例有横膈转移，而术中仅有13例被发现，横膈转移的漏诊率竟高达35%。 临床a期和需保留生育力的年轻患者，腹腔镜下单侧附件切除是较理想的方法之一。对于确诊为卵巢癌的患者，也可行腹腔镜下细胞减灭术25-27。目前，已有医师进行腹腔镜下大网膜切除加盆腔淋巴结清扫术后，小切口治疗卵巢癌的临床研究，但尚缺乏详细的临床资料。腹腔镜（特别适用微型腹腔镜）辅助下腹腔穿刺化疗是一个安全有效的方案，特别是对于首次手术不能达到满意肿瘤减灭术的患者，镜下腹腔穿刺可以避免盲目穿刺造成的脏器损伤和无效治疗。 “二探术”在卵巢癌治疗随访中具有一定的临床价值，以往均为剖腹“二探术”，这种再次剖腹，外国人尚可进行，国人却难以接受。腹腔镜问世以后，由训练有素的腹腔镜医师对临床缓解的卵巢癌患者施行腹腔镜“二探术”是可行的，特别是应用微型腹腔镜，更能提高手术的安全性。Casey等28认为，作为二次探查术，腹腔镜与开腹手术能达到相同的效果，且具有失血少、住院时间短及不增加术后病率等优点。Lele等29发现，肿瘤细胞减灭术后6个月行腹腔镜探查，其阳性结果与开腹探查的符合率为100%，而阴性结果的符合率仅为70.5%。Husain等30在评价“二探术”在卵巢癌的准确性与安全性的文章中，回顾分析了1993.1-1998.12共150例手术后的卵巢癌进行腹腔镜“二探术”，所有患者术后化疗并无瘤生存，“二探”中，69例（46%）阴性，81例（54%）阳性，“二探”的并发症发生率2.7%。李力等31对38例卵巢癌患者进行腹腔镜二探术，并与剖腹探查病理结果对照，发现其诊断的敏感性为64.3%，特异性为70.8%，准确性为68.4%，因此，腹腔镜“二探”术能否完全代替二次开腹探查术，尚需进一步积累临床资料。参考文献1、 Querleu. 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