病例讨论蛛网膜下腔出血.doc

护理病例讨论记录病例讨论类别：疑难病例 重大抢救 特殊、罕见病例死亡病例 重大、疑难及新开展手术 其它： 病例讨论范围：本科室 全院多个科室（请注明科室） 主持人： 讨论日期： 年 月 时间 参加人员：除值班人员外，无病、事假 （全院讨论另附人员签到表）简要病情摘要：（包括患者一般资料、病史、主要治疗、护理问题和护理措施、主要讨论问题等）一般资料：姓名：蔡某某 姓别：女 年龄：73患者主因被邻居发现摔倒呼之不应，后枕部可见一血肿。“120”送诊。来时观患者意识不清，深昏迷，双侧瞳孔不等大右侧直径4mm左侧直径3.5mm对光反射消失，鼻腔出血，后枕部可见一45cm血肿，立即给予对症急救。心率：79次/分 呼吸：20次/分 血压：167/101 mmhg。诊断：蛛网膜下腔出血、硬膜下血肿、脑疝。主要治疗：立即给予抢救治疗，心电监测示：房颤，建立静脉通路，给予患者气管插管，可吸出大量血性液体。行头颅CT检查示：脑挫裂伤、蛛网膜下腔出血。抽血查血常规、血型、生化、凝血四项、交叉配血，输血八项。给予呼吸机辅助呼吸，降颅压，补液等治疗。护理诊断：疼痛 起病时主要症状患者出现剧烈头痛、恶心、呕吐。主要是血液流入蛛网膜下腔造成脑脊液循环障碍引起颅内压增高护理措施:1、 解除疼痛刺激源 如降低颅内压。 2、药物止痛 可用止痛剂、镇静剂。给药途径可有口服、注射、外用给药等。3、心理护理 尊重并接受病人对疼痛的反应，建立良好的护患关系。 解释疼痛的原因、机理，介绍减轻疼痛的措施，有助于减轻病人焦虑、恐惧等负性情绪，从而缓解疼痛压力。护理诊断：意识障碍 与蛛网膜下腔出血有关护理措施：1、将病人给予重点照顾和观察，最好有专人陪伴。严密观察意识和生命体征的变化，并随时记录；2、绝对卧床休息，保持环境安静、避免各种刺激，并酌情加床档或保护性约束。3、保持呼吸道通畅、吸氧，定时翻身、拍背。4维持水、电解质平衡，保证病人有足够入量，密切观察脱水及电解质紊乱表现，准确记录每日出入量。 护理诊断：体温过高 与体温调节中枢功能障碍及合并感染有关护理措施：高热使脑组织代谢增加，脑水肿及神经细胞损害，对高热患者给予物理降温以冷敷为主，同时加强口腔会阴护理。遵医嘱用药。护理诊断：皮肤完整性受损的危险 与长期卧床有关护理措施：1、使用气垫床保持床单位整洁，保持皮肤清洁干净。2、被动翻身，按摩受压部位。3、勤翻身。护理诊断：便秘 主要由于如厕不便及环境陌生、长期卧床运动量减少，饮食中纤维过少引起护理措施： 1、给予易消化、富含维生素恶饮食及水果。2、嘱患者排便时不要太用力，排便用力会使心脏负荷加重，增加心脏的缺血缺氧。3、遵医嘱给予蓖麻油口服或开塞露，必要时灌肠。护理诊断：潜在并发症 再出血、脑疝、脑积水。护理措施：1、绝对卧床休息46周，抬高床头1530，避免搬动和过早离床活动，保持环境安静，严格限制探视，避免各种刺激。2、避免一切可能使血压和颅内压增高的因素。3、注意饮食，多吃蔬菜水果，保持大小便通畅，避免用力排便，防止咳嗽和打喷嚏。4、密切观察病情，初次发病第2周最易发生再出血。病例讨论记录：护士在抢救蛛网膜下腔出血病人时应做好哪些工作？1、密切观察心率、呼吸、血压、血氧、瞳孔及意识等病情变化，做好护理记录，外出检查时备好氧气、监测及可能用到的抢救物品，遵医嘱做好各项抢救工作2、患者呕吐时头偏向一侧并适当抬高床头3、各项护理操作要规范、动作轻柔4、清醒病人做