小儿2017ppt课件

气管支气管分叉处所成角度在小婴儿两侧基本相同，如气管导管插入较深，导管进入左侧支气管的机会与右侧相等 婴儿支气管的平滑肌较儿童少，小婴儿哮喘时，用支气管扩张药治疗常无效,新生儿及婴儿肋间肌及膈肌中型肌纤维少，型肌纤维可提供重复作功的能力 型肌纤维缺少时，任何因素所致的呼吸作功增加，均可引起呼吸肌早期疲劳，导致呼吸暂停、二氧化碳蓄积和呼吸衰竭,气管支气管分叉处所成角度在小婴儿两侧基本相同，如气管导管插入较深，导管进入左侧支气管的机会与右侧相等 婴儿支气管的平滑肌较儿童少，小婴儿哮喘时，用支气管扩张药治疗常无效,氧耗量 新生儿代谢率高，其氧耗(6-9ml/kg/min )较成人高(3ml/kg/min) 肺闭合容量 新生儿肺闭合容量较大，在正常潮气量的范围内。如果潮气量小于闭合容量，可发生肺泡萎陷、肺内分流 功能余气量 新生儿时期即存在功能性余气，足以保持对吸入气的缓冲，婴儿功能余气量（FRC）及余气量（RV）与肺总容量（TLC）之比较成人为高，提示呼气后肺部存在较大量的余气,新生儿肾灌注压低且肾小球滤过和肾小管功能发育不全，按体表面积计，肾小球滤过率是成人的30% 新生儿吸收钠的能力低，易丧失钠离子，输液中如不含钠盐，可产生低钠血症 肾对葡萄糖、无机磷、氨基酸及碳酸氢盐的吸收也少，且不能保留钾离子 此外，新生儿体液占体重的比例较大，细胞外液比细胞内液多，对液体过量或脱水的耐受性低，输液及补充电解质应精细调节,肝肾功能,体液平衡和代谢,小儿细胞外液在体重中所占比例较成人大，成人细胞外液占体重的20%，小儿占30%，新生儿占35%40%。小儿水转换率（turnover rate）比成人大，婴儿转换率达100ml/kgd，故婴儿容易脱水。婴儿脱水5天，细胞外液间隙即空虚，成人脱水10天才达同样水平 小儿新陈代谢率高，氧耗量也高，故小儿麻醉期间应常规吸氧 新生儿及婴儿对禁食及液体限制耐受性差，较长时间禁食易引起低血糖及代谢性酸中毒，故婴儿手术前禁食时间应适当缩短，术中适当输注葡萄糖 小儿基础代谢高，细胞外液比例大，常需应用较大剂量的药物，易于出现用药过量及毒性反应,小儿麻醉的药理学特点,婴幼儿对药物的反应与许多因素有关，包括身体组成（脂肪、肌肉、水含量）、蛋白结合、体温、心输出量的分布、血脑屏障成熟度、肝肾成熟度等 新生儿体液总量相对高、细胞外液量和血容量与体重之比大于成人，水溶性药物分布容积较大，按体重给药需较大剂量达到需要的血药浓度 新生儿出生时血脑屏障未发育完全，故许多药物在脑内的浓度比成人高 新生儿及婴儿对禁食及液体限制耐受性差，较长时间禁食易引起低血糖及代谢性酸中毒，故婴儿手术前禁食时间应适当缩短，术中适当输注葡萄糖 小儿基础代谢高，细胞外液比例大，常需应用较大剂量的药物，易于出现用药过量及毒性反应,地氟烷脂溶性低，故麻醉效能低，MAC高，新生儿为9.2%，16月9.4%，712月9.9%，13岁8.7%，512岁8% 地氟烷代谢率低，仅0.02%，是现有吸入麻醉药中体内生物转化最少的麻醉药 当快速吸入高浓度地氟烷时，因交感神经兴奋，偶而可出现高血压及心动过速,由于清除快，分布广，需连续静脉输注才能达到预计的稳态血药浓度，维持镇静催眠效果 异丙酚有呼吸抑制作用，其发生及持续时间与剂量有关，2.5mg/kg静脉注射时20%病儿有呼吸暂停，故麻醉时需吸氧和加强呼吸道管理 使用异丙酚后心排血量和体循环阻力有不同程度下降，但不引起心率增快，故可减轻气管插管的血流动力学反应。异丙酚可直接抑制心肌，心肌氧耗量下降 异丙酚可降低颅内压，脑氧耗量、脑血流及脑代谢率均有下降，眼内压也有降低 地氟烷脂溶性低，故麻醉效能低，MAC高，新生儿为9.2%，16月9.4%，712月9.9%，13岁8.7%，512岁8% 地氟烷代谢率低，仅0.02%，是现有吸入麻醉药中体内生物转化最少的麻醉药,凡肛温38以上，血红蛋白80g/L以下，上呼吸道炎，严重心肺功能不全，严重水电解质紊乱等，除急诊外，择期手术均应延期，待病情改善后再行手术 术前禁食 小儿禁食时间超过12h可发生低血糖并有代谢性酸中毒倾向，故小儿禁食时间以不超过8h为宜 近年研究小儿胃内液体排空快，进液体后1/2在11min内自胃排出，2h内其余液体可自胃排出，故主张适当缩短麻醉前禁食禁饮时间,麻醉前准备,二. 术前禁食 小儿禁食时间超过12h可发生低血糖并有代谢性酸中毒倾向，故小儿禁食时间以不超过8h为宜 近年研究小儿胃内液体排空快，进液体后1/2在11min内自胃排出，2h内其余液体可自胃排出，故主张适当缩短麻醉前禁食禁饮时间,口咽通气道 面罩通气困难时可放入 小儿一侧口角至下颌角或耳垂的距离为适宜口咽通气道的长度，避免放置过深或过浅 呼吸平稳麻醉达一定深度时置入口咽通气道，避免麻醉过浅置入口咽通气道 直喉镜片适用于新生儿或小婴儿，直喉镜片可直达咽后部过会厌（也可不过会厌），挑起会厌显露声门 较大儿童可选用弯喉镜片，将镜片顶端小心地推入会厌与舌根交界处，镜柄垂直抬起以显露喉头。切不能以门齿作为支点向前翘起镜片顶端,喉 罩,喉罩刺激小，不引起呛咳，特别适用于自主呼吸下进行眼、耳鼻喉科等短小手术，可避免气管插管后遗症 有先天性小颌、舌下坠、腭裂患儿，气管插管困难，可用喉罩通气道维持麻醉 对需频繁施行麻醉的病儿（如烧伤换药、放射治疗），用喉罩通气道保持呼吸道通畅，可避免反复气管插管。,如果不能插管必须保证通气!,反复三次以上未能成功插管时，为确保患儿安全，推迟或放弃麻醉和手术是必要的处理方法，待总结经验并充分准备后再次处理,意外的困难气道 （1）应常规行通气试验，不能控制通气者，不要盲目给入肌松药和后续的全麻药物，防止发生急症气道 （2）对能通气但显露和插管困难的患者，选择上述非急症气道的工具。要充分通气和达到最佳氧合时才能插管，插管时间原则上不大于一分钟，或脉搏血氧饱和度不低于 92，不成功时要再次通气达到最佳氧合，分析原因，调整方法或人员后再次插管,（一）“T”型管系列回路,优点： 低压缩容积并且可以迅速改变麻醉深度 缺点： 患儿热量和湿度的丧失 麻醉气体的浪费 工作环境的污染 PetCO2监测的不准确 近年少用,（一）“T”型管系列回路,1、优点 （1）减少手术室污染 （2）减少患儿水分和热量的丢失 （3）减少麻醉气体的浪费，使紧闭循环低流量麻醉成为可能 （4）与成人一样标准化的麻醉设备，使麻醉科医生均能熟练使用,（二）循环式回路,（一）“T”型管系列回路,优点： 低压缩容积并且可以迅速改变麻醉深度 缺点： 患儿热量和湿度的丧失 麻醉气体的浪费 工作环境的污染 PetCO2监测的不准确 近年少用,2、呼吸阻力 （1）管道和呼吸器产生的阻力约为回路总阻力 1/3，活瓣占2/3，而气管导管所产生的阻力在婴幼儿至少是回路的 10 倍，所以目前的资料认为小儿完全可以接受环路所产生阻力 （2）性能好的麻醉机活瓣阻力小 一岁以上小儿：不管在控制或自主呼吸时，呼吸肌均有足够力量开启活瓣；在新生儿或婴儿，自主呼吸时，可能其呼吸肌力量不足以开启呼吸活瓣 因此，自主呼吸时新生儿或婴儿使用循环回路，尤其在麻醉清醒拔管期自主呼吸恢复时，可换用无呼吸阻力或低阻力的“T”型管系列回路 （4） 吸入氧浓度（FiO2）：一般主张 FiO2 0.81.0时不超过 6 小时，FiO2 0.60.8 时不超过 1224 小时 （5） 定容型呼吸机，一般用于体重 15Kg 以上的小儿。使用时应特别注意气道压力变化，以免造成压力伤 （6） 定压型呼吸机，体重 10Kg 以下的小儿常用，尤其是气道