糖尿病学生ppt课件

糖尿病 (Diabetes Mellitus),糖尿病的定义,糖尿病是一组以遗传和环境因素共同作用导致胰岛分泌不足和(或)作用缺陷引起的以慢性葡萄糖（血糖）水平增高为特征的代谢性疾病。长期碳水化合物以及脂肪、蛋白质代谢紊乱可引起多系统损害。 病情严重或应激时可发生急性、严重代谢紊乱。,糖尿病分型,1型糖尿病 2型糖尿病 其他特殊类型糖尿病 妊娠糖尿病,临床表现,典型“三多一少” ： 多饮、多食、多尿、消瘦 不典型症状： 乏力、皮肤瘙痒、外阴瘙痒、并发症相关表现,急性并发症,糖尿病酮症酸中毒（DKA） 高血糖高渗状态（HHS） 糖尿病乳酸性酸中毒,慢性并发症,大血管病变 微血管病变 糖尿病肾病 糖尿病性视网膜病变 糖尿病心肌病 神经病变 眼的其他病变 糖尿病足,大血管病变,表现为大、中动脉的粥样硬化 冠状动脉 冠心病 脑血管 脑梗塞 外周血管 下肢动脉粥样硬化 大血管病变是2型糖尿病患者最主要的死因,微血管病变,糖尿病肾病临床分期： 1期：肾小球超滤期 肾脏体积增大，肾小球滤过率升高 2期：正常白蛋白尿期 运动后尿白蛋白排泄率（UAE）增加，休息后可恢复 3期：微量白蛋白尿期 UAE 20200ug/min 4期：临床蛋白尿期 UAE200ug/min，或24h尿蛋白0.5g 可出现浮肿，高血压，呈肾病综合征表现 5期：终末期肾病（氮质血症或尿毒症期）,糖尿病性视网膜病变 期： 微血管瘤，出血 期： 微血管瘤，出血并有硬性渗出 期： 出现棉絮状软性渗出 期： 新生血管形成，玻璃体积血 期： 纤维血管增值，玻璃体机化 期： 视网膜脱离，失明,糖尿病心肌病 心脏微血管病变、心肌代谢紊乱可引起心肌广泛灶性坏死，可诱发心力衰竭、心律失常、心源性休克和猝死。,糖尿病神经病变,周围神经病变： 最常见，对称性，下肢较上肢严重 麻木，针刺样，烧灼样疼痛 肌力减弱，肌萎缩，瘫痪 植物神经病变： 胃轻瘫，腹泻，便秘 持续性心动过速，直立性低血压 排尿困难，尿潴留 无汗，少汗，多汗 颅神经损害： 动眼神经麻痹多见，其次为外展神经,眼的其他病变,白内障、黄斑病、青光眼 屈光改变、虹膜睫状体病变等,糖尿病足,由于末梢神经病变、下肢动脉缺血及细菌感染 引起足部疼痛、皮肤溃疡、肢端坏疽,诊断 FPG7.0mmol/L OGTT中，餐后2hPG11.1mmol/L， 糖尿病症状+随机血浆血糖11.1mmol/L,凡是符合三项之一者可拟诊为DM，必须重复上述三项之一， 如仍符合可诊断为DM。 以上血糖均是静脉血浆的葡萄糖值。,空腹血糖过高(IFG)；空腹血糖5.6-6.9 mmol/L,葡萄糖耐量减低（IGT）: 7.8 OGTT2小时血糖11.1mmol/L,2010中国2型糖尿病的控制目标,戒烟 控制体重 控制血压 控制血糖 调控血脂 抗血小板聚集,糖尿病的治疗,不仅仅是控制血糖，而是全方位调控心血管危险因素,糖尿病治疗的五个方面（五架马车）,患者教育 饮食 运动 药物 监测,一、 口服降血糖药,1、双胍类：二甲双胍 2、磺脲类：格列齐特 3、非磺脲促胰岛素分泌药：瑞格列奈、那格列奈 4、噻唑烷二酮类：吡格列酮、罗格列酮 5、糖苷酶抑制剂：阿卡波糖 6、 GLP-1类似物和DPP-4抑制剂,Diabetes Obes Metab 1999; 1 (Suppl 1):S32S40.,口服降糖药物的作用位点,葡萄糖,胰岛素,I,I,I,I,I,I,I,I,G,G,G,G,G,G,G,G,I,G,G,G,脂肪组织,肝脏,胰腺,肌肉,肠,I,G,碳水化合物,胃,-糖苷酶抑制剂,胰岛素促泌剂,苯乙双胍（降糖灵）*淘汰产品 二甲双胍（如盐酸二甲双胍、格华止）,1、双胍类：二甲双胍,作用机理尚未完全阐明，包括 减少肝脏葡萄糖的输出 促进外周葡萄糖利用，尤其是肌肉 减少小肠葡萄糖的吸收 不刺激胰岛素分泌,Joslins Diabetes Mellitus.2007;41:721,二甲双胍特点,既降低空腹血糖，也降低餐后高血糖，疗效呈剂量依赖性。 可全面干预心血管危险因素（降低血糖、改善血脂、控制体重、降低血压、改善内皮功能及预防或延缓动脉粥样硬化进展）。 具有控制体重的独特优势。 联合用药的基础药物之一。,二甲双胍可与多种降糖药物联合,二甲双胍,双胍类药物不良反应,消化道反应（常见）：厌食、恶心、腹胀、腹泻 乳酸性酸中毒（罕见且严重） -可发于老年人 -缺氧，心肺、肝、肾功能不全的患者尤要注意 -服用苯乙双胍的患者相对多见 营养不良性贫血：长期使用二甲双胍的糖尿病患者30%存在维生素 B12吸收不良。,Joslins Diabetes Mellitus.2007;41:722,二甲双胍的禁忌症,肾功能下降：肌酐清除率60ml/min，或血肌133umol/L。 年龄80岁，除非肌酐清除率显示其肾功能还允许使用。 严重肝脏疾患、肝功能不全 糖尿病急性并发症，重度感染和各种应激。 妊娠、分娩,Joslins Diabetes Mellitus.2007;41:723,2、磺脲类,机制,磺脲类药物与胰岛细胞表面的特异受体结合，抑制细胞ATP敏感性K+通道，使之关闭，膜电压依赖性Ca2+通道开放，Ca2+内流，进而刺激胰岛素分泌 磺脲类降糖作用依赖于尚存在功能的胰岛细 胞,适应症：,无急性并发症的非肥胖的2型糖尿病,禁忌症,1型糖尿病 急性并发症 合并严重感染 肝肾功能不全 手术及妊娠患者,低血糖反应：最严重 体重增加 过敏反应：皮肤瘙痒、皮疹 消化道反应 骨髓抑制,不良反应,3、非磺脲类促胰岛分泌剂,瑞格列奈(如诺和龙),那格列奈 (如唐力、万苏欣) 作用机制: 是苯甲酸类衍生物，与磺脲类药物一样是一种促胰岛素分泌剂，通过与细胞膜上特异性受体结合，但细胞膜上的结合位点与磺脲类不同。,适应症,2型糖尿病餐后高血糖者,不良反应,主要的副作用为轻度低血糖，通过给碳水化合 物较容易纠正。,* 参考SFDA批准的药品说明书,罗格列酮（太罗） 吡格列酮（艾汀）,4、噻唑烷二酮类：,噻唑烷二酮类的作用机制,高选择性激活PPAR(过氧化物酶体增殖物激活受体) 增加肌肉胰岛素介导的葡萄糖摄取 增强皮下脂肪组织的脂肪合成，而对内脏脂肪组织的 合成不起作用 增加外周组织对胰岛素的敏感性 增加肝脏的胰岛素敏感性,Joslins Diabetes Mellitus.2007;41:724,副作用：心衰、骨质疏松、水肿、体重增加,老年患者禁用 年轻患者酌情考虑，慎用 肝功能异常禁用,5、-糖苷酶抑制剂：阿卡波糖 机理：竞争性抑制小肠粘膜上皮细胞表面的葡萄糖苷酶 （如淀粉酶、蔗糖酶、麦芽糖酶），从而使碳水化合物的分 解和吸收明显减少，缓解餐后高血糖症。,作用机理,适应症,轻型2型糖尿病， 主要表现为餐后血糖升高者,不良反应,消化道反应：腹胀、恶心、呕吐,禁忌症,有明显消化吸收障碍的慢性胃肠功能紊乱者（包括炎 症、溃疡、消化不良、疝等） 妊娠期和哺乳期 肝、肾功能损害者 对此药呈过敏反应者 18岁以下糖尿病患者慎用,朱禧星. 现代糖尿病学. 上海：复旦大学出版社，2000.7:200.,6、GLP-1类似物和DPP-4抑制剂,GLP-1的生理作用 促进胰岛素分泌，具有血糖依赖性 减少胰高糖素分泌，肝糖输出减少，协同胰岛素降低血糖 延缓胃内容物排空 改善外周组织对胰岛素的敏感性 作用于中枢的食欲控制系统，减少摄食，间接降低血糖,GLP-1类似物：利拉鲁肽、艾塞那肽 DPP-4抑制剂：西格列汀、维格列汀,二、胰岛素 分：短效（R)、中效(N)、长效 30R预混、50R预混 起效时间 高峰时间 持续时间 短效 0.5-1h 2-5h 6-8h 中效 1.5h 4-12h 18-26h 长效 3-8h 无明显作用高峰 28-36h 30R 0.5-1h 2-8h 24h 50R 0.5-1h 2-8h 24h,适应症 1型糖尿病 妊娠期糖尿病 继发性糖尿病：胰腺炎、胰腺切除者 难以分型的消瘦糖尿病病人 2型糖尿病在特殊情况下或口服药物无效时（见后）,2型糖尿病使用胰岛