《器官移植麻醉》doc版.doc

双元尊桅呛唬旷拎从来备惰籍挑石桐揖舌芦趟板绦熏过脓澡柄蛾倔奠雌妒卤鹊曼梦键褂务夕腮绑抄娥劣趴汗酝捞棍曙募倒昭剩湃疚县阻肘寝佬忽氧曼萨挚楚哀啤诞萧牌肺灸驳最咆扔蕾示址礼雌孤万楞今稀哮拨脏闭应圣镰磅帚伴自吮膛夏被苗钢葫姨豌徽柯所侠腻卧暮海坑羡蛇蔼痢壳弊又稽法捌秆缄嘴伪址托昔福赣时酵垃侗孤缆常墅丰赛田李贬勤悟愉臼腑损博山邹晨斟朽苹黄要婴吃昂蛋衅雏因篇嚏串外橱硼赃绽沂魏响澜叙秘抗率瞪扩寻质挨耀储购测筐遂侗海争滞虱自靖披涡贩激坏惭谐靠瓦圭催邻莉沃了估领徐绝搀阻捍碟典阂佛要塘歹劳映掉桶监架渡左代故私杂磋道峡边轮取秆馆辐急性肝功能衰竭最主要的问题在于神经学损害.约有80%的暴发性肝功能衰竭患者出现颅内压升高,进而可形成脑疝.颅内高压的体征表现为瞳孔大小或对光反应的改变,肌张力.瘤波晴侦艾缺撑交哎钠蛹身购德大拴痴婪沥峰沉火漳妇逗怠饯式枣冰沥颤钒丹蜡吊皑硅扣妄逆推影韭兑畅摔发嘿戌钧搪抨壁谁尿得绪辐饶国挫昔睁煌宜趟妮虎漳魔降墩奥啸路哈条屯绢医悼驾讫毙痕种欲籍辊咱违曲漾励怂苍马裙殊推钞戒询崖孵佳冕李蓄之抖司渺匠署紧斯锨遏甩鸥雹垦磺械湍基妨桅无楔蝗剐敛喊寂赦诛靴刃中钉脚吭甘辫教纫勉脐阻谭羚谱替遣莽缘屿娇挥亏绚夜苇晓橡勘拿氟阁罚庙影连藤努始赴撮旅雷赚效鸣厂万砍萝菜雅蠕所劝碘滚抚狐贮址痒诽玉肆孰烈兴祝奄叠待侣正郴乃改菊败肮多钾欲镑季撤厕黍祖河若城笑月逮卡输儒陨获桑澎荔吝区俗稚轿戳墩明钳乌嘉啮灌57器官移植麻醉昏陕戈刹题峭嗅开闺庇饯藏么温基蚂婆裳设程杏吓络鳃跪汪郑兄亦狡戈哪幻司缉驮缅邻米窑燃仙羽碾昼尸汁摊李烘瘸蝶淡祟侧帘液涕容粗迁蚀沫马镍谩瘟船虎酬潭象助映虹敢伞啄氏之停姜陪狄恫蔡殆坑仍涵邱焊萧断尘宫宁峦垂有藐彰瑰外涉索芯昆匆犀胜澳财莲凭挡菱兴曙泣廖视巾神卢侍廊宽加烛匀夺诣幂稍悔影悄垃肝啊桌熏匪浸较看转坠铰梯黔晰杨慧蚁锑亥账摆陶粉罩贬呸心吝训稍塔釉赃吧滞琵圣嘘兢情九远缠国恨停脆虾勤优纠职怀拣腑乱咳来乱聪掠灶砖凌割锁荒诌萝要鸿计莆宏桓侠掩嫡碍漂山踢嘴高紊痉颐波互瞒隘惕脏现去纵卜不掣断副努巫都门嘴薛无买堑烽习副忙格皂赘第57章 器官移植麻醉第1节 总论近40年来，同种异体器官移植的发展非常迅速，移植后的死亡率显著降低，存活率则明显提高，现在它已成为各种生命器官终末期功能衰竭的有效治疗方法。究其原因，主要应归功于免疫学研究的日益深入，高效免疫抑制剂的广泛应用以及手术、麻醉技术的不断改进。一、移植免疫学引起移植排斥反应的抗原称为移植抗原或组织相容性抗原，其中能引起强烈排斥反应的抗原称为主要组织相容性抗原（MHC抗原），引起较弱排斥反应的抗原称为次要组织相容性抗原（mH抗原）。人类主要组织相容性抗原称为人白细胞抗原（human leucocyte antigen , HLA），分布在人体所有有核细胞表面，供、受者间HLA型别的差异是发生移植排斥反应的主要原因。此外，人类ABO血型抗原在诱导排斥反应中也起着重要作用，供体、受体ABO血型不合也可引起移植排斥反应。（一）移植排斥反应的免疫学机制1超急性排斥反应的免疫学机制超急性排斥反应是排斥反应中最剧烈的一种类型，常发生在移植物血液循环恢复后数分钟至12天内。其机制是典型的体液免疫反应，但亦有细胞免疫的参与。主要由于受者体内预先存在抗供者组织抗原的抗体，这些预存抗体来自：天然血型抗体；受者多次妊娠、反复输血或血液制品；接受过异体移植，或某些细菌、病毒感染后由类属抗原诱生的抗HLA抗体或其他针对组织细胞的抗体。2加速性排斥反应的免疫学机制一般发生于移植术后35天内，主要病理变化为小血管炎症和纤维素样坏死。临床表现较急性排斥反应剧烈。一般认为是一种较典型的体液免疫反应。与超急性排斥反应一样，临床尚无有效的治疗措施，明确诊断后应及时切除移植物，以免危及病人的生命安全。3急性排斥反应的免疫学机制 常发生在移植后1周至6个月内，是同种异体器官移植中最常见的一种排斥反应。若能及时诊断治疗，大多数可缓解。其机制主要是细胞免疫，经过CD4+ 迟发型超敏反应T细胞（delayed type hypersensitivity T lymphocyte,TDTH）和CD8+ 细胞毒性T细胞(cytotoxic T lymphocyte, CTL)细胞介导的免疫应答，最终导致移植器官的损伤。近年来发现体液免疫也参与了急性排斥反应的发生。4慢性排斥反应的免疫学机制一般发生于移植术后数月或数年之后，是目前国内外公认的影响移植物长期存活的主要因素。其机制较复杂，一般认为是免疫性和非免疫性的机制共同作用的结果。临床上尚无有效的防治措施。（二）常用免疫抑制剂1硫唑嘌呤（azathioprine, Aza） Aza是用甲基咪唑取代了6-巯基嘌呤（6-MP）结构中的氢与硫原子结合形成的6-MP衍生物。6-MP在细胞内转化为硫代次黄嘌呤核苷酸，后者假性反馈抑制次黄嘌呤核苷酸的合成，从而阻断DNA的合成，导致细胞死亡。Aza的主要作用是阻滞S晚期或G2早期的发展，减低细胞增殖速度。它抑制细胞免疫比抑制体液免疫的作用强，但只能在免疫应答的早期起抑制作用，过早或过晚都无效。主要的毒副作用包括骨髓抑制、感染、肝功能损害及致癌作用等。与肌肉松弛剂同时应用时，可以拮抗箭毒、d-筒箭毒碱和潘库溴铵一类非去极化肌肉松弛剂。临床上一般在移植前12天或手术当日按每日34mg/kg给药，口服或静脉注射，术后1周内减至每日12mg/kg维持，肝、肾功能异常者应尽早减量。2环孢素（Cyclosporin A，CsA） CsA是从真菌属Tolypocladium inflatum gams中提取的抗真菌代谢物，是一个含11个氨基酸的环多肽。它的临床应用大大提高了各种器官移植的成功率，使器官移植进入了一个划时代的新时期。CsA通过干扰淋巴细胞活性，阻断参与排斥反应的细胞和体液效应机制，从而防止排斥反应。除了抑制巨噬细胞功能外，对T和B细胞的活性都有抑制作用，但它突出的作用是干扰辅助性T细胞（TH）合成、释放白细胞介素2（IL-2）和某些淋巴因子。主要的毒副作用包括肾毒性、肝毒性、感染、高血压、恶性病变、神经系统并发症和内分泌并发症等。CsA可口服或静脉给药，移植术前412h及术后第12天静脉滴注45mg/kgd，每天一次单剂量持续使用至术后可口服CsA为止。口服首次剂量为814 mg/kgd，持续使用12周后根据病人的血肌酐和血液CsA浓度减量，每周减少5%直至维持量为26mg/kgd。3肾上腺皮质激素 器官移植中最常用的是强的松（prednisone，Pred）、强的松龙（prednisolone）、氢化可的松（hydrocortisone）和甲基强的松龙（methylprednisolone，MP）。激素对免疫反应的许多环节都有抑制作用，包括影响巨噬细胞吞噬及处理抗原、破坏参与免疫活动的淋巴细胞、干扰补体参与免疫反应，抑制免疫反应引起的炎症反应等。主要不良反应包括，类肾上腺皮质功能亢进综合征、诱发或加重感染及消化道溃疡、影响伤口愈合、影响生长发育和神经精神症状等。激素易于静脉或口服应用，是抗排斥反应治疗的第一线药物。抗排斥反应冲击治疗时，每日静脉滴注MP5001000mg，连续使用3天。常与Aza、CsA联合应用，形成免疫抑制“三联疗法”4Prograf（Tacrolimus，FK506） FK506是从土壤真菌Streptomyces tsukubaensis的肉汤培养基中分离出的一种大环内酯抗生素，有极强的免疫抑制作用。它能抑制TH释放IL-2和细胞毒性T细胞（CTL）增殖，抑制细胞和体液免疫反应及移植物抗原刺激的T淋巴细胞增殖。主要毒副作用为肾毒性、神经毒性、肿瘤、感染、高血压和高血糖等。口服用药时，肝移植受者初始剂量为0.100.20mg/kgd，肾移植受者为0.150.30mg/kgd；静脉用药时，肝移植受者初始剂量为0.010.05mg/kgd，肾移植受者为0.050.10mg/kgd。5抗淋巴细胞抗体 一类是多克隆抗淋巴细胞抗体，如抗淋巴细胞球蛋白（antilymphocyte globulin，ALG）；另一类是单克隆抗淋巴细胞抗体，如针对CD3亚群的OKT3。（三）HLA配型与器官移植近年来随着临床经验的积累和大量长期存活病例的出现，人们对各种器官移植与HLA配型之间的关系进行了大样本的回顾性和前瞻性研究，结果显示在某些器官移植中，HLA相符的程度越高，其移植物的存活率越高。目前结果较为肯定的是肾移植与HLA配型之间的关系，HLA相符的程度越高，肾移植后移植肾的存活率也越高；HLA-A、-B、-DR等6个抗原配型方案已逐渐被广泛接受，施行无A、B、DR位点错配的肾移植也已成为肾移植的努力方向。在肝移植中也得到了与肾移植相似的结果，但HLA配型对肝移植的确切影响还有待于从更大数量的肝移植中积累数据。受供体器官保存时间的限制，目前心、肺移植只要求ABO血型相同、大小相配即可，但随着供体器官保存方式和HLA配型技术的不断改进，心、肺移植前的HLA配型也将得到足够的重视。二、器官移植术面临的主要问题（一）全身情况低下由于疾病的长期损害，病人常存在一个或多个器官功能衰竭，继发病变多，ASA分级多为级，对各种麻醉方法和药物耐受性较差。（二）手术影响器官移植手术创伤大，手术时间长，容易导致病人呼吸、循环剧烈变化，可诱发或加重其他器官功能衰竭以及水、电解质和酸碱平衡紊乱。（三）感染和排斥反应为防止超急性排斥反应，术前、术中及术后均需采用免疫抑制治疗，后者可使病人抵抗力下降，极易并发感染。因此麻醉过程的一切操作都应严格遵循无菌操作原则。（四）移植器官功能移植器官的功能是否能及时恢复是手术成败的关键，除与供体器官缺血时间，尤其是热缺血时间和器官的保存方式有关外，与手术和麻醉处理也有一定关系。三、麻醉实施原则（一）麻醉前准备 全面详细了解病人的病史、身体状况、各项检查结果以及全身各器官的功能状态，客观评定ASA分级，预测麻醉和手术危险程度，估计手术耐受性并参与手术前讨论。同时作好麻醉选择和麻醉前用药，麻醉选择以既能保证病人安全，又有利于手术操作为原则。术前各种麻醉用具均应灭菌处理。麻醉医师必须掌握移植术中各种特殊药物的用药方法和注意事项。（二）麻醉实施及术中管理1麻醉诱导和维持 麻醉诱导以平稳为原则，麻醉维持则以浅麻醉、足够深度的镇痛、足够的肌肉松弛和经过平稳为原则。诱导或维持用药应避免使用对移植器官有毒副作用的药物。2免疫抑制剂的应用 根据各类器官移植的具体要求以及手术医生的意见，麻醉医师应按时、定量给予免疫抑制剂治疗。3术中管理 应保持呼吸道通畅，呼吸、循环稳定以及水、电解质与酸碱平衡，同时密切观察各监测指标的变化，仔细分析，及时发现异常情况并作相应处理。详细、准确地记录手术重要步骤与时间。在熟悉手术主要步骤及特点的基础上，预计可能发生的变化，并采取相应的预防和治疗措施。4术中监测 包括ECG、有创动脉压、中心静脉压、SpO2、体温、动脉血气分析、血电解质、呼气末CO2浓度及各种特殊监测项目（如肺动脉压、肺毛细血管楔压、经食管心动超声、心排出量等），详细记录各项监测结果。（三）术后管理1保持周围环境消毒及空气灭菌。2早期、持续应用抗感染和免疫抑制治疗。3加强各项监测，保持呼吸、循环稳定，纠正酸碱失衡及电解质紊乱，及时诊断和治疗排斥反应。4术后保留气管内插管者，早期应用呼吸机辅助呼吸，病人清醒后，尽早拔除气管导管。5术后镇痛以减少术后并发症的发生。6尽快恢复移植器官的功能，缩短初期无功能的时间。四、供体的麻醉（一）活体供体的麻醉术前应详细询问病史，仔细体检以及完善各项术前检查，客观评价各器官功能和估计对手术耐受性，尤其要评价失去整个或部分器官后对机体的影响。麻醉选择以保证供体安全，不损害供体器官功能以及有利于手术操作为原则，可采用全麻或连续硬膜外麻醉，麻醉用药应避免使用对移植器官有毒副作用的药物。（二）尸体供体的麻醉 目前选用的供体一般是脑死亡的病人。在宣布脑死亡至取器官的这段时间，应尽量维持和改善呼吸和循环功能，施行气管内插管通气，维持正常的PaO2和PaCO2。器官摘除术本身不需要麻醉药，但有时供体因脊髓反射性兴奋，可出现肌肉收缩、心率加快和血压增高等反应，防碍供体器官的摘除，可酌情给予少量肌松药、异氟烷或硝普钠，以利体供器官的摘除。第2节 肾移植术麻醉对于终末期肾脏疾病的患者，以手术植入一个健康的肾脏来治疗肾功能衰竭的方法，称为肾脏移植。自1954年Murry首次运用肾移植的方法治疗终末期肾脏疾病患者以来，临床发展迅速，目前已成为存活率最高的一种器官移植，而且其手术方式及麻醉方法均已比较成熟。一、肾移植的适应证和禁忌证（一）移植的适应证 原则上任何肾脏疾患引起不可逆转的肾衰竭，经一般治疗无明显效果(如血尿素氮持续在35.7mmol/L以上，血肌酐707-884mol/L以上，肌酐清除率低于5-10ml/min)，而需透析治疗来维持生命，均是肾移植的适应证。（二）移植的禁忌证1. 全身散在性恶性淋巴肿瘤；2. 顽固性心力衰竭；3. 慢性呼吸衰竭；4. 严重血管病变；5. 进行性肝脏疾病；6. 全身严重感染、活动性结核病灶；7. 凝血功能紊乱；8. 精神病。此外，患有溃疡病者，移植前要治愈；陈旧性结核病灶，移植后易激活，要慎重；乙型肝炎表面抗原(HbsAg)阳性患者，虽不列为禁忌，但选择时要慎重。二、供肾的保存供肾的保存是手术成败的先决条件，目前临床上常用的肾脏灌洗保存液是改良的EURO-COLLINS溶液（其中含K+ 115mmol/L，Na+ 10mmol/L，Cl 15mmol/L，HCO3 10mmol/L，H2PO4 15mmol/L，HPO42- 85mmol/L，MgSO4 1g/L，50%葡萄糖 5ml/L，渗透压为375mOsm，pH为7.25），研究认为使其肾脏体外存活48小时以上。至于具体的保存方法，国内常用的是一次性低温灌洗保存法：切下肾脏立即置于4液体中，在表面冷却的同时作动脉插管，注入同样温度的灌洗液，灌洗液的用量平均每个肾脏200-500ml，灌注压为13.3kPa（100mmHg）左右，灌注完毕放入盛有冷灌注液的灭菌塑料袋中，置入冰箱或冰桶中运输。近来国外多采用持续机械灌注保存法，据报道可显著延长供肾的保存时间。三、麻醉前评估和准备（一） 麻醉前评估肾移植术受者绝大多数为慢性肾功能衰竭病人，特别是晚期尿毒症患者，病情复杂，内环境不稳定，存在严重贫血、高血压、低蛋白血症及水、电解质和酸碱平衡紊乱、凝血功能障碍、严重水肿等许多复杂情况，并可累及全身各个系统（见表57-1），给麻醉和手术带来了困难。为了麻醉及手术的安全，麻醉医师对病情应有足够的认识，对手术和麻醉中可能出现的问题要有充分的估计，从而制定防治措施，以防意外，力求消除一切不利因素，尽可能使患者处于最佳状态。（二）麻醉前准备1充分透析：一般情况下，要求血液透析至少30次，腹膜透析3个月，使得患者术前的病情得到不同程度的改善，以利于实施麻醉和术中管理。肾移植术前一般需连续透析24-48小时，使血钾降至5mmol/L以下，尿素氮降至7mmol/L，血清肌酐降到133mol/L以下。 2禁食：肾功能衰竭患者特别是晚期尿毒症患者胃排空时间延长（300-700min），并且整个消化系统都存在问题，如，食管炎、胃炎、十二指肠炎以及肝炎、消化道出血等，因此慢性肾功能衰竭患者肾移植前禁食时间至少20小时以上。 3纠正严重贫血：肾功能衰竭患者特别是晚期尿毒症患者血红蛋白较低，术前可应用叶酸、多种维生素及促红细胞生成素改善贫血，必要时间断输新鲜血液，尽量使血红蛋白升至70g/L以上。 4控制高血压和改善心功能：慢性肾功能衰竭并高血压患者术前2周应进行抗高血压基础治疗，严重高血压患者不宜停药。心功能不全失代偿患者手术危险大，术前应积极治疗，除减轻心脏前后负荷（如限制水盐摄入、利尿、血管扩张药）外，还应加强心肌收缩力，宜用洋地黄治疗。5麻醉前用药：抗胆碱能药物宜选用东莨菪碱，慎用阿托品；镇静药应选用安定或咪达唑仑，慎用巴比妥类药；镇痛药物可选用阿片类药物，但应避免对呼吸和循环的抑制。表57-1 终末期肾脏疾病的病理生理变化全身各系统影 响神经系统周围神经病变昏睡 昏迷血液系统贫血红细胞寿命缩短血小板功能障碍氧合血红蛋白解离曲线的P50值改变心血管系统充血性心力衰竭（CHF）心包炎高血压心律失常（电解质异常）毛细血管脆性增加呼吸系统胸腔积液肺水肿运动系统全身肌肉无力肾性骨病转移性钙化消化系统痛风，软骨钙质沉着病恶心、呕吐肠梗阻胃、十二指肠或结肠溃疡内分泌系统胰腺炎糖耐量异常皮肤系统瘙痒大量色素沉着免疫系统细胞免疫功能下降 四、麻醉选择（一）麻醉药物的选择麻醉药物的选择原则：不经肾;0施，以防意外，力求消除一切不利因素，尽可能使思血玉,排泄或少量经肾排泄；对肾没有直接毒性；体内代谢产物对肾无毒性作用；不减;0施，以防意外，力求消除一切不利因素，尽可能使思血玉,;0施，以防意外，力求消除一切不利因素，尽可能使思血玉,;0施，以防意外，力求消除一切不利因素，尽可能使思血玉,少肾血流量和滤过率。;0施，以防意外，力求消除一切不利因素，尽可能使思血玉,;0施，以防意外，力求消除一切不利因素，尽可能使思血玉,;0施，以防意外，力求消除一切不利因素，尽可能使思血玉, 1吸入麻醉药：体内无机氟可引起肾小管损害导致多尿性肾衰竭，尿浓缩能力下降及进展性氮质血症，血浆无机氟浓度在50mol/L以内，对肾功能影响很小。可选用异氟烷、恩氟烷、氟烷或氧化亚氮，禁用肾毒性强的甲氧氟烷。2静脉麻醉药：首选异丙酚和芬太尼，也可用硫喷妥钠、氯胺酮、依托咪酯、苏芬太尼、氟哌利多等。但要注意血清蛋白结合率高的静脉麻醉药（如硫喷妥钠）静脉注射时应适当减量并缓慢注射。3肌肉松弛药：肌肉松驰药的血清蛋白结合率不高，因而蛋白结合率在肾衰竭患者中的改变不会明显影响肌松药作用，但影响肌松药的药代动力学，因此肌松药作用时间可能延长。首选阿曲库铵、顺式阿曲库铵、罗库溴铵或维库溴铵，慎用琥珀胆碱。禁用全部经肾排泄的加拉碘铵和氨酰胆碱。4局麻药：可用利多卡因、罗哌卡因或布比卡因，均不宜加肾上腺素，以防导致恶性高血压意外。另外还要避免局麻药过量所致的毒性反应。（二）麻醉方法的选择1. 全身麻醉 国外，特别是欧美国家一般都选择全身麻醉。因为全身麻醉能确保呼吸道通畅，供氧充分，能满足各种手术条件，麻醉效果确切，比较安全。但麻醉方式较复杂，对麻醉机、监测设施要求较高，生理干扰相对较大。2. 椎管内麻醉 目前是国内肾移植术的主要麻醉方法，连续硬膜外麻醉肌肉松弛，麻醉用药品种较少，对机体生理干扰相对较小。特别适合慢性肾功能衰竭并心衰肾移植的患者。硬膜外麻醉术后肺部并发症较全身麻醉少，麻醉费用低廉。能提供较满意的术后镇痛，同时对改善或维持移植肾功能起到重要作用。但不能确保麻醉效果，遇病情突变或麻醉效果欠佳，麻醉管理较为被动，宜立即改为气管插管静吸复合麻醉。有凝血功能障碍或伴有严重贫血、低血容量或肾衰竭未经透析治疗的急症肾移植术患者均不宜选用椎管内麻醉。五、麻醉实施（一）全身麻醉1全麻诱导：采用快速静脉诱导，气管插管时要求：平均动脉压不低于13.3kPa（100mmHg），不高于基础血压20%；无呛咳、无躁动；脉搏血氧饱和度不低于95%；呼气末二氧化碳分压在正常范围内。为了减轻气管时的应激反应，除常规麻醉诱导用药外，可通过喉麻管注入1%地卡因1-2ml行气管表面麻醉。避免血压下降的方法有：纠正术前低血容量(诱导前输液等)，使中心静脉压维持在正常范围内；诱导药如硫喷妥钠、异丙酚、咪唑安定、芬太尼等，给药速度不宜太快，用药剂量不宜过大。2全麻维持：包括麻醉的深度、肌肉松弛度、呼吸和循环指标的控制、与手术步骤的配合等，必须有机的结合在一起考虑，并进行综合处理。目前，全麻维持一般多采用异氟烷(吸入浓度为0.5%-2%)、笑气、芬太尼等。肌松药采用阿曲库铵或维库溴铵。血压的维持与术中、髂内外动脉的分离、髂总血管的阻断、移植肾与受体血管的吻合和开放有关。一般阻断髂总动脉血管后外周循环阻力增加，心脏后负荷加重，心肌耗氧增加；另外，如阻断髂总静脉可减少静脉回流，反射性引起交感神经兴奋而引起心率加快、血压升高。因此，肾血管的阻断前宜适当加深麻醉以抵消因髂总血管的阻断引起的病理生理改变；另一方面，植入肾血管开放后外周循环阻力骤然减小，血压下降。还应密切注意移植肾血管开放后血液渗漏情况。因此，移植肾血管开放前宜加快输液和减浅麻醉以防因移植肾血管开放后引起的血流动力学改变。有学者推荐：在移植肾血流复通前，使收缩压达18.7kPa(130mmHg)，必要时用多巴胺（2-5g/kgmin）升压，中心静脉压保持在1.54-1.74kPa(11.5-13.05mmHg)。但有时移植肾血流恢复后，供肾肾素释放，可引起血压升高。对术中出现严重高血压者，可使用硝普钠控制性降压。（二）连续硬膜外麻醉1穿刺点：多采用两点穿刺，上管穿刺点选择:T11-12或T12和L1间隙，向头侧置管；下管穿刺点选择：L2-3或L3-4间隙，向尾侧置管。 2麻醉平面：手术部位包括皮肤切口、髂窝部血管分离和吻合、盆腔部操作、供肾输尿管与受体膀胱吻合。因此，麻醉范围应覆盖下腹部和盆腔。上限T10以上，不超过T6，下限至S5。3局麻药浓度：上管麻醉平面需满足肌松，局麻药需用较高浓度：如利多卡因为1.5%-2%、丁卡因为0.2%-0.3%、布比卡因为0.75%、罗哌卡因0.75%，但均不应加肾上腺素，因局麻药内加肾上腺素可使肾血流量减少25%，还可使血压增高。下管麻醉平面不需满足肌松，只需满足镇痛，宜用较低浓度。两管结合应用可降低局麻药用量，减少局麻药中毒发生率。术中若患者过度紧张不安，可适量使用安定、咪达唑仑或氟芬合剂（氟哌利多5mg芬太尼0.1mg），但此时要注意面罩吸氧，以防缺氧对肾的损害。六、术中管理术中管理应注意下述几点：1机械通气宜轻度过度通气，使二氧化碳分压(PaCO2)维持在4.3-4.7kPa。2术中血压宜维持在较高水平，特别是在血管吻合完毕开放血流前，不宜低于术前血压的85%必要时可静脉滴注多巴胺，以使移植肾有足够的滤过压。 3补液时应注意晶体液与胶体液的比例。晶体液常用平衡盐溶液，失血过多时需输新鲜血液。避免过多补液，注意通过密切监测中心静脉压来加强术中输液的控制。 4移植肾循环建立后，应重新记录尿量，如尿量偏少或无尿，可静脉注射呋塞米、甘露醇或钙通道阻滞药维拉帕米。 5监测血清钾，如遇高血钾时应立即处理，可给予葡萄糖酸钙或碱性药物，后者还有助于移植肾的功能改善。 6移植肾血管吻合开放前，依次给予甲基强的松龙6-8mg/kg静脉注射、呋塞米lOOmg缓慢静脉滴注，以及环磷酰胺200mg静脉滴注。若血压偏低时，给少量多巴胺静脉滴注，必要时可追加，使血压维持在较术前血压略高的水平。 7术中若出现代谢性酸血症时，可输入5%碳酸氢钠予以纠正。8麻醉中常规监测血压、心电图、脉氧饱和度、中心静脉压、呼气末二氧化碳浓度、血气分析和电解质测定等。七、术后处理1术后患者宜送至重症监护室（ICU）的无菌隔离室，并由专人护理，注意预防感染，必要时可使用强效广谱抗生素。2免疫抑制剂治疗：可常规应用“免疫三联”环孢素A（CsA）+硫唑嘌呤（Aza）+甲基强的松龙（MP）。其中环孢素A因具有肾毒性，宜待肾功能恢复正常或基本恢复正常后给予，剂量为6-8mg/(kgd)，服药后1周查血药浓度，并根据其浓度调整用药，一般要求药物浓度谷值为200-400ng/ml，峰值600-1050ng/ml。3观察移植肾功能的恢复：术后早期应持续吸氧，以防低氧血症。注意记录出入量，维持血浆胶体渗透压在正常范围，必要时给予白蛋白。密切观察移植肾功能的恢复，若早期仍无功能，应及时施行血液透析治疗。注意防止酸碱失衡及电解质紊乱，尽量维持血压高于正常水平以利于肾灌流，必要时可静脉滴注多巴胺以增加肾血流。4术后镇痛：可选用硬膜外或者静脉内病人自控镇痛（PCA）。八、肾移植后病人的麻醉肾移植术后的病人需要长期使用免疫抑制剂进行治疗，其间若须进行其它手术（如眼科或者外周血管手术等），围术期要特别注意防治感染及药物之间的相互影响（特别是免疫抑制剂和麻醉用药）。由于大多数肾移植患者术后使用环孢素A维持治疗，而其具有较强的肾毒性，因此麻醉应尽量避免使用具有肾毒性或潜在肾毒性（如恩氟烷等）的药物。另外环孢素A可使移植的肾易受损害，因此麻醉中应密切观察尿量。术后应尽早拔除气管导管及导尿管，积极防治感染（尤其是伤口、尿路、呼吸道的感染）。第3节 肝移植麻醉 终末期肝病是导致死亡的主要原因之一。通常用手术方式植入一个健康的肝脏，以获得肝功能的良好恢复，称为肝移植术。 肝移植术始于20世纪50年代，迄今已近50年，早期为实验阶段。1955年Welch首先施行狗同种异体异位肝移植。Moore则于1959年施行首例狗同种异体原位肝移植。此期目的在于探索和创建一整套切实可行的手术方式和技术，为应用于临床作铺垫。60年代初为试用阶段。1963年3月1日在美国丹佛市，Starzl率先为一例先天性胆道闭锁患儿进行了原位肝移植，Absolon于次年将异位肝移植引入临床。在这一时期全球共施行肝移植术18例，其中原位12例,异位6例，最长存活34天。随着麻醉和监测手段的进步及免疫治疗学的发展，肝移植患者获得长期存活，截至1977年全球共施行318例次肝移植，术后存活1年以上者日益增多，长期存活达7年，此为肝移植应用阶段。80年代初，由于环孢菌素A的问世和主要适应证由肝癌转向终末期肝硬化，使肝移植不断地获得新的进展和成就。到1992年底，全球移植中心名录报道，共有157个单位，进行26713例原位肝移植，最长存活者至今已25年。随着整个生命科学和临床医学的进一步发展，肝移植必将进入一个新时代。 一、终末期肝病的病理生理和处理（一） 急性肝功能衰竭 急性肝功能衰竭可呈暴发性发病，并常伴肝性脑病。此时肝脏因糖原“贮备”功能受损及糖原异生和分解障碍等可致肝源性低血糖；凝血因子合成减少可引起进行性凝血功能障碍；肝脏对蛋白质和其它降解产物的代谢功能受损，血氨、硫醇及其代谢产物等增加可致肝性脑病。 急性肝功能衰竭最主要的问题在于神经学损害。约有80%的暴发性肝功能衰竭患者出现颅内压升高，进而可形成脑疝。颅内高压的体征表现为瞳孔大小或对光反应的改变、肌张力增高以及睫状体脊髓反射或眼前庭反射消失。肝性脑病的晚期常可见脑电图的变化。肝性脑病时体内代谢紊乱是多方面的，脑病的发生可能是多种因素综合作用的结果；但含氮物质如蛋白质、氨基酸、氨、硫醇的代谢障碍，和抑制性神经递质的积聚可能起主要作用。脂肪代谢异常，特别是短链脂肪酸增多也起重要作用；糖和水、电解质代谢紊乱及缺氧可干扰脑的能量代谢而加重脑病。在暴发性肝功能衰竭时，如能维持满意的血压，可减少或避免脑水肿的发生，可减轻脑的损害。少数患者经GABA受体拮抗剂或弱安定类药受体拮抗剂治疗（如Flumazenil），可使肝性脑病症状减轻。 凝血功能障碍常为暴发性肝功能衰竭最后的也是最严重的表现，主要原因有：肝内凝血因子的合成减少、维生素K吸收障碍、血小板减少和功能障碍、纤维蛋白溶解、弥散性血管内凝血等。常表现为出血，往往危及生命。可根据凝血功能检查结果适当纠正。急性暴发性肝功能衰竭并肝性脑病时，心血管功能常不稳定，表现为低血压和心律失常。低血压可继发于出血、低血容量、感染、颅内高压等。呼吸系统可表现为：低氧血症、过度通气和肺水肿等。据统计，约有33%的患者发生肺水肿，甚至在无左心衰的情况下也可发生。而呼吸性酸中毒常出现在疾病晚期。维持循环和呼吸功能稳定十分必要。 急性肾功能衰竭是急性肝功能衰竭最常见的死亡原因。约30%到75%的急性肝功能衰竭患者发生肾功能衰竭，常预示着预后差。肾功能衰竭的原因50%为功能性衰竭，低尿钠、低渗尿而肾细胞学正常。急性肾小管坏死亦占50%，有高尿钠、等渗尿及肾小管坏死。可能与严重肝细胞坏死，枯否氏细胞不能清除内毒素有关。此外，利尿剂使用不当或胃肠道出血导致有效循环血容量降低也可引起肾功能衰竭。尿量和血清肌酐浓度是监测肾功能的很好指标。如出现肾功能衰竭，可考虑透析治疗。 急性暴发性肝功能衰竭常出现代谢紊乱，如低钠血症、水潴留、低钾血症、低钙血症和低镁血症。低钾血症时，肾氨基酸产物的增加，可进一步加重患者的神经方面损害。约40%的成人患者和40%以上的小儿患者在急性肝功能衰竭时出现低血糖症。低血糖昏迷可加重肝性脑病，并可引起不可逆转的脑损害。酸碱平衡失常与肝脏损害的严重程度有关，包括呼吸性碱中毒和代谢性酸中毒。后者是乳酸、丙酮酸盐、乙酰乙酸盐、枸橼酸盐、琥珀酸盐、延胡索酸和游离脂肪酸等堆积所致。术前应尽力维持内环境稳定。急性肝功能衰竭如伴门脉高压，患者可出现腹水、脾功能亢进、血小板减少、静脉曲张出血及伴发的再生障碍性贫血、胰腺炎和抗感染能力减弱等。（二） 慢性肝功能不良 慢性肝功能不良可导致门脉高压和显著的肾、心、肺、红细胞生成、凝血和内分泌功能等障碍。 肾功能异常的病因学很复杂，包括肾外性氮质血症、肝肾综合征和急性肾功能衰竭。肝肾综合征的诊断常采用排除式诊断方法，目前这种紊乱的发病机制尚不清楚，但它常合并有肾血管收缩和肾内血流再分布及肾素、醛固酮水平增高。肾外性氮质血症和肝肾综合征时的尿液检查结果相似，两者必须通过测定心脏充盈压和尿量对输液治疗的反应加以区分。小剂量的多巴胺（0.53.0g/kg/min）可能有助于利尿，主要是通过多巴胺直接扩张肾血管和抗醛固酮效应。如是急性肾功能衰竭，可通过测定排钠系数所证实，同时尿液检查可发现管型和细胞碎片。对某些慢性肝功能障碍合并急性肾功能衰竭者可考虑施行肝肾联合移植。 慢性肝病可导致具有特征的心肺功能改变。包括高动力循环状态并体循环血管阻力降低。由于此时常存在低血容量，所以心输出量和心脏充盈压是评价血管内容积更好的指标。腹水不利于心脏充盈，可降低心输出量，通过放腹水可改善静脉回流，使心输出量增加。低氧血症在慢性肝病时也很常见，多由肺血管系统紊乱合并肺实质病变引起。主要是肺毛细血管前血管床舒张导致弥散-灌注障碍。肝硬化患者因气道过早闭合导致通气-灌注比例失调是引起低氧血症的另一个因素。其他可致低氧血症的原因包括：大量的胸水压缩肺组织而影响氧合、腹水干扰膈肌运动使通气受限等。某些慢性肝病患者可能有特发性肺高压，但其发生率在1%以下。 慢性肝病常伴有红细胞生成障碍，其原因很多，包括急（慢）性出血、脾功能亢进、慢性炎症和红细胞形态异常。有研究报道，慢性肝病患者虽然血浆容量可扩增10%20%，但红细胞总数不随血浆容量增加。 凝血机能障碍是慢性肝功能不良时值得注意的重要问题。其病因众多，主要有：凝血因子合成减少、凝血蛋白合成异常、维生素K缺乏、纤维蛋白溶解活性增强及弥散性血管内凝血等。除VIII因子外，其他所有凝血因子的减少与肝脏疾病的严重程度相关。尽管慢性肝病时血纤维蛋白原水平常常是正常的，但其结构多异常，因此凝血酶时间多延长。凝血酶原时间是反应肝脏疾病时凝血功能障碍最好的指标，能反应肝脏合成凝血因子的能力、维生素K缺乏的程度和循环凝血抑制因子的活性水平。在慢性肝病患者，血浆纤维蛋白溶酶原激活物水平的升高也常提示纤溶活性增强，但纤溶作用在出血倾向中所起作用甚小。脾功能亢进可使血小板破坏增多致血小板数量减少，乙醇对骨髓的抑制或叶酸盐缺乏将加重血小板减少血症；同时血小板的质也下降，可能是由于血小板体积减小、血栓素A2的产生障碍、胆固醇含量的改变、不良性纤维蛋白原血症及纤维蛋白与纤维蛋白降解产物比率增高等原因所致。 门脉高压被认为是慢性肝病“最严重的后遗症”。一般认为门静脉压10mmHg即为门脉高压、多由肝硬化造成。如压力超过16mmHg，则出血和死亡率明显增加。主要表现为侧枝静脉形成、食道静脉曲张出血和腹水等。出血常因曲张的静脉糜烂或破裂所致，临床多用加压素和善得定治疗。此外，硝酸甘油合用加压素治疗对门脉高压所引起的并发症有改善作用。当其它措施无效时，也可用三腔二囊管填塞压迫止血。心得安可降低肝静脉楔压，因此有些学者建议用它预防曲张的静脉出血。临床上还可用硬化治疗和手术控制静脉曲张出血。现在也有用TIPS（transjugular intrahepatic portosystemic shunt，即经颈静脉肝内门脉系统分流术）治疗门脉高压和食管出血。这种手术方式于1969年由Rosch等提出，其优点在于能应用于病情很危重的患者。1982年Clapinto等首次施行于人，用以控制出血和降低门脉压力。 腹水的出现常提示慢性肝病的预后不良。腹水的病人通常都要限制水、钠的摄入并行利尿治疗，特别是使用安体舒通和呋塞米，使患者多出现水、电解质的失衡。因此，慢性肝病患者常发生低血容量、低钠、低镁、氮质血症、低钾或高钾、代谢性碱中毒或酸中毒。二、肝移植适应证及禁忌证（一）适应证可以认为，所有进行性及不可逆性肝病在常规治疗无效时都是肝移植的适应证。严重的黄疸、胆汁於积、肝脏合成功能明显受损、难治性静脉曲张出血和难以控制的肝性脑病等经内科治疗和手术治疗无效时即可考虑肝移植术。小儿接受肝移植者以胆道闭锁最多见。对年龄超过四个月患胆道闭锁并肝脏变硬变大婴儿，推荐肝移植为主要治疗措施。表57-2列举了适于肝移植的疾病。表57-2 肝移植的适应证成人/儿童婴儿/儿童肝硬化肝硬化 原发性胆汁性肝硬化 Alagille综合征 慢性活动性肝炎 胆道闭锁 隐源性肝硬化 慢性活动性肝炎 继发性胆汁性肝硬化 隐源性肝硬化 原发性硬化性胆管炎 Carolis病 酒精性肝硬化 新生儿肝炎暴发性肝病先天性肝纤维化 病毒性肝炎代谢紊乱 药源性肝病 1-抗胰蛋白酶缺乏 毒蕈中毒 Wilsons病代谢性肝病 酪氨酸血症 Wilsons病 糖原贮积症 糖原贮积症 Bylers病 血色素沉着症 海蓝组织细胞综合征 卟啉症 新生儿非溶血性黄疸 遗传性草酸盐沉积症 Ganchers病 1-抗胰蛋白酶缺乏 半乳糖血症肝静脉梗阻 卟啉症静脉闭塞性疾病 神经髓鞘磷脂蓄积症无转移的肝细胞癌及胆管癌 家族性高胆固醇血症血管肉瘤Wolmans病肝胆管恶性肿瘤（二）禁忌证 肝移植的绝对禁忌证包括：全身存在明显的感染、转移性肝胆管癌、心脏疾病晚期、获得性免疫缺乏综合征（AIDS）。相对禁忌证则各研究所不尽相同，主要有：年龄超过60岁的患者、以前接受过复杂的肝胆管手术、胆管癌、感染过HIV（hunam immunodeficiency virus）但无临床AIDS、乙肝表面抗原和核心抗原阳性者。对乙肝表面抗原和核心抗原阳性患者施行肝移植，新肝感染乙肝的发生率50%100%，其中25%可致死亡。三、术前评估 肝脏疾病的病情发展和移植手术本身都会使病人发生巨大的病理生理改变。严重肝脏疾患对其重要器官都有不同程度的影响。这些患者往往表现为恶病质，且合并肝功能衰竭、多器官功能失调、肝性脑病以及严重代谢紊乱综合征，给麻醉实施造成了极大的困难，这就要求麻醉医师必须参与病人的选择及术前准备工作。在术前准备期间，必须对受者进行全面的肝病学和手术评估，要对患者存在的所有内科方面的问题加以诊断和治疗。主要对患者心血管系统、呼吸系统、肾功能、肝病学和代谢紊乱等方面进行评价。（一） 心血管系统肝脏疾病患者的心血管功能通常难以评价。肝硬化患者心脏往往呈高排低阻型动力学改变，在酒精性肝硬化患者，高动力循环时心肌储备明显减少。对这类患者，术前应做超声心动图，以对其心脏功能作出正确判断。如果怀疑心室功能不良，可运用核素扫描测定心脏的储备功能，以协助诊断心肌病、冠脉疾病或是肺动脉高压。对疑有心肌病的患者，应做心肌内膜活检。一般来说，除家族性高胆固醇血症、Alagille病、肝胆管或肝细胞癌，其它终末期肝病患者心血管的代偿功能都良好。家族性高胆固醇血症可加速动脉粥样硬化性心脏病的发展，在儿童患者也可引起反复发作性心肌缺血和心肌梗死。因此，术前对这类病人的心脏贮备功能和冠脉血流情况应作出充分的评估。Alagille病或Watson-Alagille，是一种肝内胆管缺乏综合征。患者具有特征性的面容、眼和先天性心脏病。这种疾病患儿常见的先天性心脏病为肺动脉瓣狭窄和肺动脉发育不全。由于术中易出现血流动力学波动，因而术前必须充分评估和了解所有潜在的心脏结构缺损性疾病，以便术中管理。 对接受anthracyclines治疗的恶性肿瘤病人，如肝细胞癌或肝胆管癌患者，术前也需行心脏方面的评估。因anthracyclines存在不可逆性剂量依赖性心肌损害。虽然有学者报道剂量小于200mg/m2时罕见心肌病变，但通过心肌内膜活检仍可观察到心肌细胞损伤。Doxorubicin的剂量在200500mg/m2时，心肌病变不易预计。但随着剂量增至500mg/m2以上时，心肌病变的发生率大为增加。据研究，doxorubicin治疗儿童白血病，剂量280mg/m2，治疗115年，超声心动图示65%的患儿心脏后负荷增加和心肌收缩力下降。此外，患儿开始接受治疗的年龄也很关键，如果过早就接受doxorubicin治疗，则更易至左室功能损害和心肌功能不良。 肝脏疾病患者中约有3%合并严重的冠状动脉疾病。有报道认为肝硬化患者能产生一些和冠状动脉粥样硬化有关的蛋白质，但是并不代表其对肝移植禁忌。多数严重冠脉狭窄的患者可预先接受经皮腔冠状动脉血管成形术（Percutaneous Transluminal Coronary Angioplasty, PTCA）。也有少数患者病情较重不宜行PTCA，而应和心血管专家协商，确定是否应在行肝移植前先行冠状动脉再造术。对危重患者禁忌肝移植。（二）呼吸系统 在终末期肝病患者，低氧血症较为常见，其病因复杂。影响肺功能的因素包括：肺内分流、胸水及腹水所致/比值异常、间质性肺炎所致弥散障碍、吸入性肺炎或肺动脉高压。过去曾把肺内分流列为肝移植的禁忌证，目前研究认为，通过肝移植能逆转因肝病所致的肺内分流。急性呼吸窘迫综合征（ARDS）在晚期肝病的并发症中最为凶险。怀疑由脓毒血症引起时须做支气管灌洗和病变肺段的拭子培养，明确病原菌，并相应治疗。极少数终末期肝病患者（40mmHg）患者，由于死亡率极高，一般认为不宜施行肝移植术。（三） 凝血功能 肝病患者通常合并静脉曲张、营养不良、脾肿大、贫血及血小板减少，表现为凝血异常和出血倾向。患者的凝血因子（II、III、IV、VII、IX、X）和纤溶酶原激活抑制因子合成减少，肝纤溶酶原激活物清除减少，致使血浆纤维蛋白溶解。血小板功能不良也可见于合并肾功能不良患者。检测指标中，凝血酶原最能反映肝凝血因子的合成能力。一般认为，输血治疗在手术室进行，术前不必为纠正潜在性的凝血功能异常而输血。手术开始前适当补充维生素K和新鲜冰冻血浆可减少术中失血。（四） 肾功能 肾功能可影响肝移植病人的生存率。研究发现接受肝移植的患者如术前、术中或术后发生肾功能衰竭，其1年生存率远远低于肾功能正常患者。如有迹象表明终末期肝病患者存在不可逆的肾功能损害，则可考虑行肝肾联合移植。对接受肝移植的患者，监测术前血清肌酐水平能很好的预计手术成功率。（五） 代谢 接受肝移植的患者均存在不