泌尿外科临床路径.doc

临床路径实施重要意义：临床路径是指针对某一疾病建立一套标准化治疗模式与治疗程序，是一个有关临床治疗的综合模式，该模式罗列了计划提供的治疗项目，相应的治疗结果，以及完成这些工作的进度表。临床路径是一种以循证医学证据和指南为指导来促进治疗组织和疾病管理的方法，其范围涉及调查报告、药物治疗、康复治疗、护理措施和患者教育。临床路径通过设立并制订针对某个可预测治疗结果病人群体或某项临床症状的特殊的文件、教育方案、患者调查、焦点问题探讨、独立观察、标准化规范等，规范医疗行为，提高医疗执行效率，降低成本，提高质量。临床路径是相对于传统路径而实施的，传统路径也即是每位医师的个人路径，或是不同地区、不同医院，不同的治疗组采用的不同治疗方案或不同的治疗疗程，传统路径使同一疾病在不同治疗时间（发病时间）、不同的治疗地点甚至同一地点不同的治疗组间出现不同的治疗结局，治疗方案，具有很大的随意性。其费用、预后具有的不可评估性。依据循证医学发展而来的疾病临床路径管理，是由组织内成员根据某种疾病或某种手术方法制定的一种治疗模式，让患者由住院到出院都依此模式接受治疗。路径完成后，组织内成员再根据临床路径的结果分析和评价每一例患者的差异，以避免下一例患者住院时发生同样的差异或错误，依此方式来控制整个医疗成本并维持或改进医疗质量。汕头泌尿科医院临床路径实施情况：近年来，医疗卫生服务水平得到持续提高，各项高新技术不断开展；随之而来的是，医疗卫生费用迅猛上涨。如何有效利用现有资源，在控制医疗费用的同时规范医疗服务，保证质量，是目前卫生事业管理的热点问题。随着各种先进管理理念、方法的探索与尝试，临床路径的实施将愈来愈受到医院管理部门和各医疗机构的重视。汕头泌尿科医院为了不断学习和探索新的管理理念与方法，进一步了解国际最新泌尿科诊疗动态，扩展海峡两岸医学界学术交流与合作，推动泌尿科临床新技术的应用和发展，促进粤东地区泌尿科诊疗水平的提升，认为实施临床路径是合理调配医疗资源、控制医疗费用及提升医疗服务品质的有效管理办法，也是切实解决老百姓“看病难、看病贵”的有效途径。于2009年11月6至8日邀请台湾、北京、广州等地的多位著名专家、教授来我院共同交流研讨。台北医学大学附属万芳医院李良明教授讲座新时期泌尿科学术的应用和进展；并举办泌尿科临床路径培训班，由台北医学大学附属医院朱子斌教授重点讲座临床路径在泌尿科的应用，授课内容精彩丰富，既有理论阐述，又有实践经验，指导性强，具有可操作性。今年我院成立了“临床路径领导小组”（略）,已组织制订泌尿外科五种临床路径：一、肾癌临床路径表单适用对象：第一诊断为肾癌（ICD-10：C64,D09.101）行腹腔镜肾癌根治术（ICD-9-CM-3：55.5107）患者姓名： 性别： 年龄： 门诊号： 住院号： 住院日期： 年 月 日 出院日期： 年 月 日 标准住院日12 天时间住院第1-2天住院第3天（手术日）住院第4天（术后第1天）主要诊疗工作1、病史，体格检查 完成病历及上级医师查房 完成医嘱 向患者及家属交代围手术期注意事项 签署手术知情同意书、输血同意书 术前预防使用抗菌药物 实施手术 术后标本送病理 术后向患者及家属交待病情及注意事项 完成术后病程记录及手术记录 观察病情 上级医师查房 完成病程记录 瞩患者可以下地活动，以预防下肢静脉血栓重点医嘱长期医嘱： 泌尿外科疾病护理常规 三级护理 饮食普食糖尿病饮食其他 基础用药（糖尿病、心脑血管疾病等）临时医嘱： 血、尿常规，肝肾功能、电解质、血型 感染筛查、凝血功能 胸片，心电图 手术医嘱 常规备血400ml 准备术中预防用抗菌药物 必要时留置胃管长期医嘱： 腹腔镜肾癌根治术后护理常规 一级护理 禁食 6小时后恢复部分基础用药（心脑血管药） 切口引流管接无菌袋 留置尿管并接无菌袋临时医嘱： 输液 抗菌药物 必要时用抑酸剂长期医嘱： 二级护理 可拔切口引流管临时医嘱： 输液 抗菌药物 更换敷料 必要时用抑酸剂主要护理工作 入院介绍 相关检查指导 术前常规准备及注意事项 麻醉后护理指导及病情观察 术后引流管护理指导 术后生活指导 术后活动指导 术后病情观察 麻醉后饮食原则 术后生活指导 术后活动指导病情变异记录无 有，原因：12无 有，原因：12无 有，原因：12护士签名医师签名时间住院第5天（术后第2天）住院第6天（术后第3天）住院第7天（术后第4天）主要诊疗工作 观察病情 观察引流量 完成病程记录 观察病情 观察切口情况 完成病程记录 观察病情 完成病程记录重点医嘱长期医嘱： 二级护理 可拔切口引流管临时医嘱： 输液 抗菌药物 必要时用抑酸剂长期医嘱： 二级护理 半流食 拔尿管 切口换药 恢复其他基础用药临时医嘱： 输液 抗菌药物长期医嘱： 二级护理 普食 酌情使用抗菌药物临时医嘱： 酌情复查化验项目主要护理工作 术后病情观察 术后饮食指导 术后活动指导 观察拔尿管后排尿情况 用药指导 术后病情观察 用药指导 观察拔尿管后排尿情况 术后活动指导 术后饮食指导 术后病情观察 用药指导 术后活动指导 术后饮食指导病情变异情况无 有，原因：12无 有，原因：12无 有，原因：12护士签名医师签名时间住院第8-9天（术后第5-6天）住院第10-11天（术后第7-8天）住院第12天（出院日）主要诊疗工作 观察病情 完成病程记录 观察病情 观察切口情况 完成病程记录 观察病情 上级医师查房 出院 向患者及家属交代出院后注意事项 完成出院病程记录 病理结果告知患者 根据病理结果决定是否辅助治疗 定期复查重点医嘱长期医嘱： 二级护理 普食临时医嘱： 酌情复查化验项目长期医嘱： 二级/三级护理 普食临时医嘱： 切口拆线出院医嘱： 今日出院 出院带药：基础药，酌情使用抗菌药物。主要护理工作 术后病情观察 术后饮食指导 术后活动指导 用药指导 术后病情观察 用药指导 术后活动指导 术后饮食指导 指导办理出院手续 出院带药指导 出院后活动饮食注意事项 遵医嘱按时回院拆线 遵医嘱按时复查病情变异记录无 有，原因：12无 有，原因：12无 有，原因：12护士签名医师签名二、膀胱肿瘤临床路径表单适用对象：第一诊断膀胱肿瘤（ICD-10：C67, C79.1,D09.0，D30.3,D41.4）行经尿道膀胱肿瘤电切术（TURBT）（ICD-9-CM-3：57.4901）患者姓名： 性别： 年龄： 门诊号： 住院号： 住院日期： 年 月 日 出院日期： 年 月 日 标准住院日 8天时间住院第1-2天住院第3天（手术日）住院第4-5天（术后第1-2天）主要诊疗工作 询问病史，体格检查 完成病历及上级医师查房 完成医嘱 向患者及家属交代围手术期注意事项 签署手术知情同意书 术前预防使用抗菌药物 实施手术 术后标本送病理 术后向患者及家属交待病情及注意事项 完成术后病程记录及手术记录 观察病情 上级医师查房 完成病程记录 瞩患者下地活动，预防下肢静脉血栓 瞩患者多饮水重点医嘱长期医嘱： 泌尿外科疾病护理常规 三级护理 饮食普食糖尿病饮食其他 基础用药（糖尿病、心脑血管疾病等）临时医嘱： 血常规、尿常规 肝肾功能、电解质、凝血功能、血型 感染性疾病筛查 胸片、心电图 手术医嘱 准备术前预防用抗菌药物 备术中使用三腔尿管长期医嘱： TURBT术后护理常规 一级护理 6小时后恢复术前饮食 6小时后恢复基础用药 尿管接无菌盐水冲洗临时医嘱： 输液 静脉使用抗菌药物 必要时使用抑制膀胱痉挛药 必要时使用抑酸剂 酌情24小时内膀胱灌注化疗药物 酌情使用止血药长期医嘱： 二级护理 停冲洗临时医嘱： 输液 静脉使用抗菌药物 必要时使用抑制膀胱痉挛药 酌情使用止血药 必要时使用抑酸剂 酌情拔尿管主要护理工作 入院介绍 术前相关检查指导 术前常规准备及注意事项 术后所带尿管及膀胱冲洗指导 麻醉后注意事项及膀胱冲洗观察 术后尿管护理 术后饮食饮水注意事项 术后活动指导 术后引流管护理 术后饮食饮水注意事项 术后膀胱痉挛护理指导病情变异记录 无 有，原因：12 无 有，原因：12 无 有，原因：12护士签名医师签名时间住院第6-7天（术后第3-4天）住院第8天（出院日）主要诊疗工作 观察病情 上级医师查房 观察排尿情况 完成病程记录 观察病情 观察排尿情况 上级医师查房 出院（电切深度较浅的患者） 向患者及家属交代出院后注意事项 完成出院病程记录 病理结果告知患者 出院后膀胱灌注 定期复查重点医嘱长期医嘱： 口服抗菌药物 必要时使用抑制膀胱痉挛药临时医嘱： 酌情拔尿管出院医嘱： 口服抗菌药物 今日出院 出院带药：膀胱灌注药、抗菌药物、抑制膀胱痉挛药（必要时）、基础药主要护理工作 拔管后排尿问题护理指导 饮食饮水指导 活动指导 指导介绍出院手续 出院用药指导 拔管后排尿观察 遵医嘱定期复查 膀胱灌注注意事项病情变异记录 无 有，原因：12 无 有，原因：12护士签名医师签名三、前列腺增生经尿道前列腺电切术临床路径表单适用对象：第一诊断为良性前列腺增生（ICD-10：N40）行经尿道前列腺电切术（TURP）术（ICD-9-CM-3：60.2901）患者姓名： 性别： 年龄： 门诊号： 住院号： 住院日期： 年 月 日 出院日期： 年 月 日 标准住院日：10 天时间住院第1-2天住院第3天（手术日）住院第4-6天（术后第1-3天）主要诊疗工作 询问病史，体格检查 完成病历及上级医师查房 完成医嘱 向患者及家属交代围手术期注意事项 签署手术知情同意书、输血同意书 术前预防用抗菌药物 手术 术后标本送病理 术后向患者及家属交待病情及注意事项 完成术后病程记录及手术记录 观察病情 上级医师查房 完成病程记录 瞩患者下地活动，预防下肢 静脉血栓 瞩患者多饮水 嘱患者保持大便通畅 尿管水囊放水（必要时）重点医嘱长期医嘱： 泌尿外科疾病护理常规 三级护理 饮食基础用药（糖尿病、心脑血管疾病等）临时医嘱： 血常规、尿常规 肝肾功能、电解质、血型 感染筛查、凝血功能 胸片，心电图 手术医嘱 常规备血400ml 准备术中预防用抗菌药物 备术中使用三腔尿管长期医嘱： TURP术后护理常规 一级护理 6小时后恢复术前饮食 6小时后恢复基础用药 尿管或及造瘘管接无菌盐水冲洗临时医嘱： 输液 抗菌药物 必要时使用抑制膀胱痉挛药 酌情使用止血药 必要时使用抑酸剂长期医嘱： 二级护理 停冲洗 如有耻骨上造瘘，酌情术后第1天下午拔出临时医嘱： 输液 抗菌药物 必要时使用抑制膀胱痉挛药 酌情使用止血药 必要时使用抑酸剂主要护理工作 入院介绍 术前相关检查指导 术前常规准备注意事项 术后所带尿管及膀胱冲洗指导 麻醉术后及膀胱冲洗注意事项 术后引流管注意事项 术后饮食饮水指导 术后活动指导 术后引流管注意事项 术后饮食饮水指导 术后活动指导 术后排尿问题（膀胱痉挛）指导病情变异记录无 有，原因：12无 有，原因：12无 有，原因：12护士签名医师签名时间住院第7-8天（术后第4-5天）住院第9-10天（出院日）主要诊疗工作 观察病情 观察排尿情况 完成病程记录 观察病情 观察排尿情况 上级医师查房 出院 向患者及家属交代出院后注意事项 完成出院病程记录 病理结果告知患者重点医嘱长期医嘱： 口服抗菌药物 必要时使用抑制膀胱痉挛药 酌情拔尿管临时医嘱：出院医嘱： 今日出院 耻骨上造瘘伤口换药 出院带药：抗菌药物、抑制膀胱痉挛药（必要时）、基础药 定期复查主要护理工作 拔管后排尿问题护理指导 饮食饮水指导 活动指导 指导患者办理出院 出院后活动饮食指导 用药指导 嘱出现发热、血尿急诊就诊 遵医嘱定期复查病情变异记录无 有，原因：12无 有，原因：12护士签名医师签名四、结石行经皮肾镜碎石术临床路径表单适用对象：第一诊断为肾结石（ICD-10：N20.0, N13.201）行经皮肾镜碎石术（PCNL）（ICD-9-CM-3：55.0402）患者姓名： 性别： 年龄： 门诊号： 住院号： 住院日期： 年 月 日 出院日期： 年 月 日 标准住院日10天时间住院第1-2天住院第3天（手术日）住院第4天（术后第1天）主要诊疗工作 询问病史，体格检查 完成病历及上级医师查房 完成医嘱 向患者及家属交代围手术期注意事项 签署手术知情同意书 术前预防用抗菌药物 手术 术后标本送结石分析 术后向患者及家属交待病情及注意事项 完成术后病程记录及手术记录 观察病情 瞩患者下地活动，拍腹部平片 上级医师查房 完成病程记录 嘱患者多饮水重点医嘱长期医嘱： 泌尿外科疾病护理常规 三级护理 饮食普食糖尿病饮食其他 基础用药（糖尿病、心脑血管疾病等）临时医嘱： 血常规、尿常规 肝肾功能、电解质、血型 感染筛查、凝血功能 胸片，心电图 手术医嘱 手术用抗菌药物 备术中使用尿管、D-J管长期医嘱： PCNL术后护理常规 一级护理 6小时后恢复术前饮食 6小时后恢复基础用药 肾造瘘管接无菌袋 尿管接无菌袋临时医嘱： 输液 静脉使用抗菌药物 酌情使用止血药 必要时使用抑酸剂长期医嘱： 二级护理 夹闭肾造瘘管临时医嘱： 输液 静脉使用抗菌药物 酌情使用止血药 必要时使用抑酸剂主要护理工作 入院介绍 相关检查指导 术前常规准备及注意实现 手术体位练习指导 麻醉后注意事项及病情观察 术后引流管护理方法 术后饮食饮水指导 术后生活指导 病情观察 术后饮食饮水指导 术后活动指导 指导引流管护理方法病情变异记录无 有，原因：12无 有，原因：12无 有，原因：12护士签名医师签名时间住院第5-6天（术后第2-3天）住院第7-8天（术后第4-5天）住院第9-10天（出院日）主要诊疗工作 观察病情 上级医师查房 观察肾造瘘部位是否漏尿 完成病程记录 嘱患者多饮水 观察病情 上级医师查房 完成病程记录 嘱患者多饮水 观察病情 上级医师查房 出院（不需二次手术） 向患者及家属交代出院后注意事项 完成出院病程记录 嘱患者一月左右拔D-J管（如果留置） 待结石分析结果后告知患者，指导饮食重要医嘱长期医嘱： 二级护理 酌情拔肾造瘘管临时医嘱： 输液 静脉使用抗菌药物长期医嘱： 口服抗菌药物 酌情拔肾造瘘管 酌情拔尿管出院医嘱： 口服抗菌药物 今日出院 出院带药：抗菌药物、基础药 酌情应用预防结石及排石药物主要护理工作 病情观察 术后饮食饮水指导 术后活动指导 指导引流管护理方法 病情观察 术后饮食饮水指导 术后活动指导 观察病情变化 指导引流管护理方法 指导办理出院手续 用药指导 遵医嘱定期复查病情变异记录无 有，原因：12无 有，原因：12无 有，原因：12护士签名医师签名五、输尿管结石临床路径表单适用对象：第一诊断为输尿管结石（ICD-10：N20.1, N13.202）行经输尿管镜碎石取石术（ICD-9-CM-3：56.0）患者姓名： 性别： 年龄： 门诊号： 住院号： 住院日期： 年 月 日 出院日期： 年 月 日 标准住院日：7天时间住院第1-2天住院第3天（手术日）主要诊疗工作 询问病史，体格检查 完成病历及上级医师查房 完成医嘱 向患者