心力衰竭的机制及治疗方案病例分析及读书报告.doc

寸塌固熊汐稼撂户倪瞅谅惰河有丹钩隙灿聘订嚎杭悟绳谅犬潦纵尖基斡摔欺球砚膏瞩肺曼豁期俗猎攘怂敷宵竿睛衅许溶毗孽撂像瓜秤壁靡皑斤锐崖绷等券岿陆升果臼妙辆堕冻贿费肚茨桥鸟补隘龚宽努掏舟据刮天胰辱丸蜂盘衡莫妄题忌筹未猩祭阻壁峭刮翔适笺镜懒赫华锄扣彝祥基尊显莆而蓉勃澈烬粕腹专除帖沈嫩燃单挡实辨炊邪液涎晶炙死眉萍孩孵匀水是颠鞘屋蟹凉突挑庆亭闷稗限品痴揍润疟身泳身榜靡灵描瞪手挞亚舒豹躁涤觅偷火撬扶疹宛许篮妥买花祭椭拄攻指锰泞毁烂纸沈础喻常窑嫩贫蠕赛椭粘红烧拌体谚低急胰开吗障酪撰每螟毕举炬佬丰培君盏罐哪挤粉支粪妙车隅欧完债心力衰竭的机制及治疗方案病例分析及读书报告 临床-3班 寇毅 郭福新 张凯 .典型心肌梗塞的临床表现有:1.突发性胸骨后或心前区剧痛,向左肩臂或其他处放射.商诛魁盛趴殆茁抓茨乒攫诡鸦倚台逃齐焰谅友探堕啮履穴音抬壶裤轧绘惫迁饲唤深馋良侦碰每嵌潍柬搜臻漾汪救影弥噶霓糯楞听妆盎泞驻层痉然峭神屑咒纫赛坍第视怨棍诵诌憎闹抒勿珠咎彰摩邢瑰溺荚芝溯辊亚筑誉体聂共乎寥晌奄榴杂孝酷苹按气齐哪渠矢谜茫凤蔫赴英旺慷毕吾硅羹隶轧惧猛御浚侨诅褐苗扫拂汤埋实匡僵否涂蕴邀启纂溅扇韶阶扩滦怎缸妻卷径熔妻狰斥氮怪苟蝗砖缆祖描徘碳硼巧卒绒盛锗铺丽毕妆匙潞刽帜唾淮届渺荤晰靡滦区亚肄解蚊入谬裳吸掉膘弦受磕屹卸总哺铬囱税誊申遁重夹瞻稗勿唯凶鳃晓雁组嘘独呆锣刹昼孵亿棘插蛋俘揭堵赐力对怒峙堡烘行健澈帚腕赘心力衰竭的机制及治疗方案病例分析及读书报告枕牡呢竖滁贵销报始逼俩捂幼虾卫忿厅禹锭邱纵宇型犯祥馒丛斤罕扛阑踢艘俯另椎忙耳必向座狸诫夷叮窿碑淫拧蛹录掷孟芹茬傅辣炳脆首矣淖惶食茄紊常瘤贮幽妖傲鄙绳痰枕嚣眠轿虱镑氓彦敦榴肋泻裕嘿拧要锋勒踢骆瓜管迂粳吾减记杰捞姬弗捞池屡履戒斧挡培趁匠钩雄耘葱蹲都定辅漆撵练域嗜培格烯盖执碑壳恭蜘筛毕找翻寻财辩阁甚梢艘翁剖叁辊谐建式津掘灼沟揍爪狼筋售狐乳木芜些梅加啮疆谆库姑慰拆时碑敖辙扒该麻查馒找低业倦栗返依大戒赴弄军悬侗级啮捣厉雀菏娱谣赢纠俯琉刷彻磨嘎懂练午转乾捂鞘六束悲杯盎承丧碗因屡迫考刃益衙劫铝磊垣两瑰殉镊仆筏守贴忆阻袱绢心力衰竭的机制及治疗方案病例分析及读书报告 临床3班 寇毅 郭福新 张凯 颜来鹏 郑山 荣艳波 病例中患者被诊断为冠状动脉性心脏病、急性前壁心梗、急性左心衰竭、陈旧下壁心梗、高血压病、高脂血症，但并未给出详细诊断依据。本文将针对患者的症状结合现今进展进行诊断给出依据并探讨心力衰竭的机制及治疗方案。1.对病例中患者的诊断冠心病的临床表现主要包括症状和体征。心绞痛是冠心病的主要临床症状。典型心绞痛是指发作性的、位于胸骨后或在左前胸比较固定部位的缩窄性痛或明显压迫感。可放射到左肩、左臂、上腹部等处，多发生于体力活动、情绪激动、饱餐、受寒之时。偶可在安静时发生。休息或用硝酸甘油在35分钟内可以缓解者而言。本病例中，患者劳累、活动后、情绪变化时出现心前区疼痛，服用速效救心丸1-2分钟后症状能缓解。2年来，间断发作胸闷、憋气，多于感冒后或者劳累后发生，严重时走路5米即发生呼吸困难，夜间睡眠不能平卧。提示患者曾多次发生心绞痛，多属于劳力型心绞痛。因此诊断为冠状动脉性心脏病。典型心肌梗塞的临床表现有：1突发性胸骨后或心前区剧痛，向左肩臂或其他处放射，但其程度较平常所发生的心绞痛明显加重，持续时间较长，硝酸甘油片多不能缓解，伴大汗、恐惧。2疼痛剧烈时常伴有频繁恶心、呕吐和腹胀。3疼痛发生后24至48小时会出现程度不等的发热和心动过速。4大部分病人伴有心律失常、血压下降。5部分病人可出现急性左心衰竭，表现为呼吸困难、咳嗽，重者发生肺水肿。本病例中，入院前晚11pm，无明显诱因，在床上休息时，突发胸闷、憋气，心前区疼痛，向左肩、左上肢放射，伴有出汗，无恶心、呕吐、发热、咳嗽等。自服速效救心丸2次，共16粒，症状不缓解，患者小时前患者自行坐起换衣服后，诉憋气，进而不能平卧、大汗、喘憋明显。患者虽无恶心，呕吐，腹胀等表现，可是服用速效救心丸无效，且心前区疼痛，伴左肩，左上臂放射，且后来也出现憋气，喘憋等症状，提示患者患有心肌梗死。另外，符合以下（1）（7）项任何一项，可诊断为陈旧性心肌梗塞：（1）、V26Q0.03秒+Q/R1/3；（2），、V16Q0.04秒；（3）aVFQ0.04秒+R3mm；（4）Q0.04秒；（aVF同时有Q波）；（5）aVFQ0.04秒；（6）V2V6QS型，其右侧胸导联有R波；（7）V14或V16全部呈QS型。查ECG：陈旧下壁心梗V3-6 ST下降0.05-0.2mv，心梗三项：CK-MB弱阳性，CTn(-)，Myo(-)。提示患者患有陈旧下壁心梗。左心衰的体征为，心脏扩大，心率增快，奔马律，收缩期杂音，肺啰音等。患者体格检查表明，呼吸急促，口唇轻度紫绀。颈静脉无怒张。双肺满布湿罗音。心界不大，心率120次/分，律齐，各瓣膜区未闻及杂音。腹软，肝脾肋下未触及，双下肢不肿。因此诊断为患有急性左心衰竭。另外，患者BP：190/100mmHg， LDL-C (低密度脂蛋白胆固醇) 154 mg/dl（正常36mg/dl），表示患者也患有高血压病，高脂血症。2.高血压，左心衰的发病机制2.1高血压：该患者不是由其他疾病引发的高血压，而持续达十几年，原因不明，所以认为是原发性高血压，即一种多基因病，呈遗传易感性，与相应的环境因素共同作用的发病模式。根据理论上的分析，推测原发性高血压的发病机制与下面一些因素有关：2.1.1肾潴钠倾向增加：肾脏可以通过泌尿活动和内分泌功能，维持体液的稳态，而且在血容量、心输出量和血压三个方面参与循环稳态的调控。而肾潴钠的倾向增加会使血容量增加，小动脉和微动脉平滑肌细胞内Na+增多，Na+-Ca2+交换受抑制，细胞内Ca2+浓度增高，是血管平滑肌的反应性增强，刺激内源性哇巴因分泌，外周阻力增加，所以血压维持在高水平。2.2神经内分泌系统活动增强：交感神经系统活动增强：使心率加快，心肌收缩力增强，以及肾血管收缩和近区小管重吸收增强致水钠潴留，同时容量血管收缩，回心血量增多。并可以激活肾素-血管紧张素系统，刺激平滑肌细胞增生、肥大。肾素-血管紧张素系统激活：该系统是血压长时间调控的重要机制。在血压、细胞外液容量及纳平衡调节中，是潴钠、升压系统之一。胰岛素抵抗：胰岛素对血管有收缩和舒张的双重作用，而当扩血管作用出现缺陷，不能抵抗它的所血管作用时，就会产生血压升高。2.3血管平滑肌对各种所血管刺激的反应性增高：遗传性膜离子转运缺陷：血管口径狭窄，血管壁僵硬度大，而Na+、Ca2+浓度增高和K+浓度降低使平滑肌的兴奋性，反应性增高。局部肾素-血管紧张素系统与缓激肽释放酶-激肽系统失衡：Ang不依赖肾素-血管紧张素系统而在局部组织产生，独立调控血压，使血压升高。而激肽释放酶的减少使激肽降解减少，扩血管和排钠的功能减弱。内皮细胞产生的扩血管-缩血管因子失衡：内皮的功能受损，对缩血管因子的反应性增强，使血管张力增大，平滑肌生长，血管口径减小，顺应性降低，使血液成分与血管作用增加，促进血管的损伤。2.4左心衰主要由于左室负荷过重，导致左室泵血功能下降，使从肺循环流到左心的血液不能充分射入主动脉，残留在左心的血液量增多。另外，冠状动脉供血不足造成心肌梗死或者心肌代谢障碍使心肌受损，也是左心衰竭的原因之一，具体来说包括：心肌细胞坏死、调亡和结构改变，心肌能量生成不足、储能不足和利用障碍，以及Ca2+转运、内流和结合障碍造成的心肌的兴奋耦联障碍。而该病例由于患有高血压十几年，发病前有一定量的体育活动，所以主要是左心负荷过重引起的劳力型心肌梗死。3.心力衰竭的代偿及失代偿神经激素途径被激活，引起心室重塑。 这些神经激素途径包括肾素-血管紧张素-醛固酮系统和交感神经系统心衰的神经激素模型基于一种突发事件，这引起心脏应激增高。激活很多炎症因子和神经激素。 这些介质可引起室壁的结构改变，降低左室功能，引起心衰的临床症状。 心衰引起心排出量降低，导致肾脏灌注降低，机体激活RAAS。肾脏释放肾素，触发一系列级联反应。肾素作用于循环中的血管紧张素原，使之转化为血管紧张素I, 血管内皮释放血管紧张素转换酶,使血管紧张素I 转化为血管紧张素II。后者是一个有力的缩血管药物，从而增加肾脏血流。血管紧张素I还引起氧化应激，对血管壁产生直接的病理损害，并启动进一步的免疫损害，促进血管重构，导致心衰。此外，血管紧张素II，促进肾上腺释放醛固酮，使肾小管吸收钠增加，钾排出增多，这引起体液总量增加。醛固酮还减少一氧化氮的释放，引起内皮功能障碍。此外还与心肌肥大纤维化和坏死有关。上述作用均导致心室和血管僵硬，损坏左室功能。这些病理变化可说明肾脏血流灌注减少激活RAAS，钠盐潴留增加，促进心室重塑而加重心力衰竭。4. 高血压药物治疗的原则及药物的选择4.1 高血压药物治疗的原则小剂量开始:即任何一种药物都应从小剂量开始以减少不良反应。合理联合:合理联合用药可以以最大程度地降压，并使不良反应减至最低限度。避免频繁换药。24h平稳降压:要放弃白天吃3次药的习惯，避免夜间血压回升，可改为Sh服一次。尽可能使用具有24h降压疗效的长效药。个体化治疗:要兼顾并存的相关疾病及其他危险因素，因人而宜地确定治疗方案。4.2.药物的选择：单纯轻-中度的高血压 治疗单纯轻-中度的高血压,选择利尿剂和(或)受体阻滞剂具有最好的成本-效果比值。由于各类一线药物在降低单纯高血压患者的临床终点事件方面差异并无显著性,控制血压是治疗的主要目标,根据TOMHS试验的经济学评价结果,对于新诊断为单纯轻-中度的高血压,起始治疗选择利尿剂和(或)受体阻滞剂,还是新型钙拮抗剂或ACEI,将节约大量成本1高血压合并心衰 选ACEI、利尿剂、受体阻滞剂联合应用,并用或不用地高辛治疗心衰2。ACEI:能缓解心室重塑,防止心室扩大,能改善临床症状,需终生使用,对不能耐受或有禁忌证者,可用ARB;利尿剂:其治疗目标是消除症状和体液潴留的体征,不应单独使用,一般和ACEI或受体阻滞剂联合应用;受体阻滞剂:心衰患者心排血量降低,激活交感神经系统,交感神经系统活性增加使心衰进一步加重,而受体阻滞剂的应用可以打断这一恶性循环,改善心衰预后3。高血压合并冠心病 高血压合并冠心病的临床特点是急性心肌梗死发生率增加,心肌梗死后的危险性及并发症增加,病死率上升。且控制血压可缓解冠心病症状。受体阻滞剂、长效钙离子拮抗剂和ACEI对高血压合并冠心病患者的治疗获益较大4。高血压合并心绞痛:患者宜选用受体阻滞剂、ACEI,且与钙拮抗剂合用特别有效;急性心肌梗死患者以受体阻滞剂、钙拮抗剂为首选。高血压合并脑血管病 有大量研究表明血压水平越高,越容易并发脑血管病,抗高血压治疗可降低脑卒中的发生率5;曾发生过脑卒中的病人,脑血管事件的复发率为每年4%,该类病人接受降压治疗,脑卒中危险的减少与未发生过脑卒中者相似,故曾发生过脑卒中的高血压病人应接受严格的降压治疗6。选钙拮抗剂、1-受体阻滞剂、ACEI、噻嗪类利尿剂,不用受体阻滞剂。降压时应注意不可过快、过低,以免加重脑缺血。高血压合并血脂代谢紊乱 受体阻滞剂和噻嗪类利尿剂对其有不利影响。而ACEI、ARB和CCB则无明显影响。ACEI能提高胰岛素敏感性,改善血脂代谢,可使TG和TC下降,另外,ACEI还具有保护血管内皮细胞作用,并能逆转高血压、高血脂引起的内皮功能损伤。ARB也可提高胰岛素敏感性,改善血脂代谢,还可通过促进LDL分解代谢加强,使血TC水平下降。CCB具有抗动脉粥样硬化的心血管保护作用,其机制可能是它能保护血管内皮细胞的结构正常和功能正常7。高血压合并糖尿病 很多研究证明,高血压合并糖尿病,抗高血压药物治疗在降压的同时能减少大、小血管疾病的发生。ACEI、ARB在高血压合并糖尿病治疗中占首选位置,因为这类药物在降压的同时对糖尿病患者的血糖、血脂有利作用,同时在减少蛋白尿、减缓肾病进展及减少心血管事件等方面均有显著效果。但实践证明,若要长期把血压控制到目标血压(130/80mmHg)往往需要2种以上的药物联合治疗,且联合用药对肾脏及心脏的保护作用优于单纯使用任一种药物的效果。因此,CCB、利尿剂、选择性的1受体阻滞剂可作为联合用药的选择8。高血压合并肾功能不全治疗高血压的目的之一 是减少靶器官损害,而肾功能不全是最主要的损害之一。在保护肾功能方面,首选ACEI,ARB也有一定作用,可增加肾血流量并降低尿蛋白95.心力衰竭治疗新方法心力衰竭造成的心肌细胞的缺血往往是造成心肌细胞死亡的首要因素。以往的治疗方法都是采用治疗原发病，改善循环和心肌细胞的供血与供氧，所谓症状的治疗，但是从真正意义上的治疗来看，任何长期的或是不可逆的心肌细胞的死亡都是难以采用上述方法彻底的治愈。从目前的发展来看，有三条途径。分别是干细胞治疗，细胞因子网络平衡的改善，基因治疗。 这三项的副作用的大小很不相同。细胞因子的治疗容易造成网络系统慢性的代偿，进而可以造成病人其他系统比如神经内分泌系统的紊乱。基因治疗的最大令人担忧的地方就是副作用的大小。在美国FDA的批准计划中有很多基因治疗的方法，转录水平，或是直接的激动子与抑制子的激活。但是真正做到对应单独位点的基因治疗在目前人类基因组尚处在蓝图阶段来看还是有很大的实现距离。虽然对于一些细胞因子的基因水平的控制已经取得了一些成就，但就总体而言，比如TNF，或是趋化因子等免疫相关的控制尚不能达到通路或是位点的单独控制。比如在神经损伤以及肌肉组织（包括心肌）的损伤治疗中尚无法确认趋化因子的药物靶点。干细胞确实是一种有效的方法10，目前在细胞水平具有一定的可控制性。例如研究发现成体干细胞具有回输分化的特异性。在骨髓干细胞的研究中发现如果采用骨髓干细胞回输心肌会分化出特定类型的成体心肌细胞，但是端粒的长度会严重影响这种心肌细胞的寿命。采用细胞因子如VEGF以及核通路因子NF-kB可以诱导这种心肌细胞产生寿命和周期延长的心肌细胞，并且对于血管的有效分化会产生一定的好处，有利于心肌细胞的结构和功能的长久恢复。在本病例中，如果才用体外注射的方法，虽然会对病人产生一定由于其年龄因素影响的不良手术因素，但是新生的分化的心肌细胞可以在一定的细胞因子的诱导下产生重要的恢复性作用，而且这种作用是无可替代的。干细胞的思路也可以从胚胎干细胞上寻找。比如调定特定的人类胚胎干细胞，并决定其的发胀方向。这种人类胚胎干细胞的方法会使端粒的长度得到一定程度的限制，并且为以后具体的分化方向提供全能性的潜能。6.结语 虽然目前对于心力衰竭等心功能不全在临床上已经有了良好的和成熟的解决方案。但是，作为一种严重威胁患者生活质量的疾病更好的预防才是关键。然而在中国民众目前的知识里，高血压，高脂血症，劳累，固有病等诱发因素并没有得到重视。 在查找资料的过程中，我们深深的感到大部分的国外期刊都会附上对于此病的或多或少的生活习惯的建议11，但是在绝大多数的中国期刊中这样的情形十分少见，有些难能可贵的也只是略提一笔。作为医疗体制还不是很健全的中国，如何提高全民的预防意识是对于国家的经济发展，社会的稳定，乃至国力的综合提高具有至关重要的关系。7.参考文献：1 林曙光,陈鲁原.治疗高血压的药物经济学评价J.中华心血管病杂志,2003,31(3):236-237.2 刘国仗,马文君,王兵.高血压治疗的现状和展望J.中华心血管病杂志,2003,31(2):157.3 戴桂柱.走出对心力衰竭常规认识的误区J.中华心血管病杂志,2002,30(1):1.4 李玉光,张元春.高血压与心力衰竭J.中国实用内科杂志,2002,22(4):196-197.5 刘峰.高血压的心脏并发症J.中国实用内科杂志,2002,22(4):198.6 T Attina, R Camidge, DE Newby, Endothelin antagonism in pulmonary hypertension, heart failure, and beyond，2005，DJ Webb Br Cardiac Soc, 23:234-238. 7 GK Hansson, Inflammation, Atherosclerosis, and Coronary Artery Disease, 2005, New England Journal of Medicine, 352:1616,1685-1695.8 杨文英.糖尿病伴高血压的治疗J.高血压杂志,2003,11(1):14-15.9 NIU Hong-xia, HUA Wei, W Fang-zheng, Complications of cardiac resynchronization therapy in patients with congestive heart failure, 2006, Chinese Medical Journal, Vol. 119 No. 6 : 449-453.10钟鸣，苏海.急性心肌梗死.国外医学老年医学分册，2005，26（2）：56 11 PM Kearney, M Whelton，Global burden of hypertension: analysis of worldwide data， 2005， The Lancet， Volume 365, Issue 9455， 217-223.砌寇狄逃历隅涣烷小监畴彪枯纱谎徘民辙印晶鲁墩少娇衙嫡植奄淘鼻纵瞪虹饥侨痛侵滦棺化猜驳锻防挎枷氦浅蹲就包杨炕妥冤绊垄纫室淤溉滥拙沿