湖北省医院管理年活动督导检查补充方案编制和使用.doc

湖北省医院管理年活动督导检查补充方案编制和使用说明1、根据全省第一次督查情况，借鉴卫生部督查方案，参照湖北省管理年活动督导检查方案的要求，本着查实、查细、查严的原则，制定本补充方案。2、补充方案中未明确扣分办法的，由检查人员据相关分值酌情扣分。3、督查时以湖北省医院管理年活动督导检查方案为主，补充方案为辅。补充方案与督查方案同时使用，分别计分。4、各个单项分值，扣完为止，不得倒扣分。湖北省医院管理年活动督导检查补充方案序号督查指标检查方法及评分标准分值扣分依据实得分1严格贯彻执行医疗卫生管理法律、法规、规章以及诊疗护理规范、常规，做到依法执业，行为规范。1.1 问卷考核院领导班子、有关职能处室负责人、部分科主任、护士长（共15人）对应知卫生法律、法规和医院管理年活动要求的掌握情况及格率90%得4分41.2 是否按照医师外出会诊管理规定建立相关管理制度并落实无制度或不符合规定扣2分；有制度不落实扣1分2序号督查指标检查方法及评分标准分值扣分依据实得分2加强急诊科（室）能力建设，做到专业设置、人员配备合理，抢救设备设施齐备、完好。急诊科（室）医务人员相对固定，值班医师胜任急诊抢救工作。实现急诊会诊迅速到位，急诊科（室）、入院、手术“绿色通道”畅通，提高急危重症患者抢救成功率。2.1急诊科是否独立设置，是否设立内科、外科急诊；人员是否相对固定，配置是否合理，能否满足急诊工作需要，1项不符合要求扣0.5分12.2 检查急诊科医师排班表，核实急诊值班医师是否为本院医师（毕业三年以上）发现低年资医师独立值班或进修医师独立值班1人扣0.5分12.3 检验科、医学影像（放射、CT、超声）、血库和药房是否24小时为急诊提供及时服务1个部门不符合要求扣1分12.4 模拟演练3个专科急会诊（查急诊科和内外科病区各1个）有1个急诊会诊时间超过10分钟扣2分22.5 检查医院总值班在岗和应急处理情况 总值班接急诊科报告后，到位时间超过10分钟，扣1分1序号督查指标检查方法及评分标准分值扣分依据实得分2.6 检查内外科各1个病区值班医师是否在岗（一线、二线及总住院医师）有1个病区不符合规定扣1分12.7 观察院前急救与急诊衔接是否紧密，急诊绿色通道是否通畅若院前急救与院内急诊衔接存在薄弱环节，扣1分12.8 现场考核2名急诊医护人员心肺复苏的技能，呼吸机、除颤器、洗胃机的使用，1人一项不合格扣1分；42.9 急诊科必备的急救设备（如供氧设施、抢救车、呼吸机、吸引器、除颤器、心电监护仪、洗胃机等）及药品配备不全或不能正常使用扣1.5分；急诊设备或药品摆放不合理扣0.5分2序号督查指标检查方法及评分标准分值扣分依据实得分3加强临床实验室室内质量控制和室间质量评价工作。3.1 临床检验实验室是否集中设置，统一管理，资源共享，查检验部门设置与检验收费项目清单发现院内两个以上实验室开展同一检验项目检查的，扣1分13.2 建立完善临床实验室质量保证体系，统一标准，保证质量。检验科及其它实验室均有室内质控程序或方法；参加室间质评；有检验项目操作规程；有检验仪器操作规程；仪器设备定期校准检测缺1项扣1分23.3 检验报告及时、准确、规范，有审核制度，建立危急结果报告制度住院病人化验单上无审核人签名，或未建立危急结果报告制度，扣1分1序号督查指标检查方法及评分标准分值扣分依据实得分3.4 有标本采集、储存、运输、交接、处理规定并认真落实无规定或未认真落实的，扣1分13.5 建立质量改进体系：有处理差错事故、室内质控失控、室间质评不及格的程序或规定，并有记录。缺1项扣0.5分13.6 控温仪器有无温度记录；放置大型仪器的房间有无温湿度记录；有无实验检查使用蒸馏水的质量记录。缺1项扣0.5分1序号督查指标检查方法及评分标准分值扣分依据实得分4加强科学合理用血，保证血液安全，杜绝非法自采自供血液。4.1 是否建立完善的临床用血管理制度，用血记录是否齐全不符合要求扣1分14.2 临床用血管理是否规范未经许可自采自供或通过非指定渠道供血扣2分；紧急临床用血后未按规定上报扣1分；一例临床用血不合理扣1分25医院领导定期专题研究提高医疗质量和保证医疗安全工作检查2005年5月1日以来发生重大医疗过失行为或医疗事故整改情况无整改或措施未落实扣1分16缩短各种等候和各项检查预约、报告时间。创造条件，开展预约挂号服务。现场查看高峰时段挂号、收费、取药时间是否过长有一处超过10分钟扣1分2序号督查指标检查方法及评分标准分值扣分依据实得分7提供私密性良好的诊疗环境。7.1现场查看门诊诊室是否按出诊医师数接治患者，不符合要求扣1分17.2 医学影像检查是否为患者提供更衣服务设施和必要的放射防护条件不符合要求扣1分17.3 查体（门急诊、ICU）、超声、心电等检查是否有屏蔽遮挡，能保护患者隐私 未做到扣1分17.4 医务人员为异性患者进行检查时是否注意保护患者隐私，是否有患者家属或其他医务人员在场未做到扣1分 1序号督查指标检查方法及评分标准分值扣分依据实得分8严格基础质量管理，强化“三基三严”训练。8.1 查阅医生三基三严训练制度、措施及训练记录无制度和措施扣2分，有制度和措施但落实不到位扣1分28.2 抽查5名住院患者的运行病历（或询问患者），不能及时记录肾功能不全患者的出入液体量，对高血压或冠心病患者不能及时测量并记录血压，发现一例扣1分；28.3 抽考内外科各2名住院医师或主治医师基本操作掌握情况（如徒手心肺复苏、胸穿、骨穿、腰穿、换药等）,1人不掌握扣4分，操作不规范酌情扣分。4序号督查指标检查方法及评分标准分值扣分依据实得分9严格基础护理质量管理，强化“三基三严”训练。9.1 查阅护理“三基三严”培训记录，无培训制度和措施不得分；落实不到位酌情扣1分29.2 检查医院护理管理体系：提供三级管理结构；护理部有专职质量管理负责人，有质量监控记录；护理人员配置：病房床位与护士比1:0.4，ICU床位与护士比1:2.5-3，CCU为1:1.5；一处不合理扣1分。29.3 护理质量安全：内科抽查一名护士考吸氧（0.5分）、外科抽查一名护士考胃肠减压（0.5分）；护士口述：对病情掌握（1分）；重症病房护理质量抽考吸痰（2分）；在ICU 病房抽考输血技术操作规程（0.5分），除颤仪器的使用或者简易呼吸器的使用（0.5分）。4序号督查指标检查方法及评分标准分值扣分依据实得分10合理检查、合理用药、因病施治。重点是贯彻落实抗菌药物临床应用指导原则，坚持抗菌药物分级使用，逐步建立药品用量动态监测及超常预警制度。10.1 抽查30份病历（同前），检查诊疗常规落实情况，重点检查：检查项目是否合理；诊断是否及时、准确；治疗方案是否合理；大型仪器设备检查阳性情况。一份病历不符要求扣0.5分 310.2 抽查30份病历（同前），检查用药是否合理，包括：用药适应证是否明确、预防应用抗菌素合理性、联合应用抗菌素正确性、有无明显的药物配伍禁忌、是否根据药敏实验使用抗菌素、有否重复用药，一份病历不符要求扣0.5分3序号督查指标检查方法及评分标准分值扣分依据实得分11有无落实抗菌药物临床应用指导原则和处方管理办法（试行）的具体措施，抽查病历，检查用药是否合理11.1 检查医院抗菌药物实施细则及分级管理制度，查看培训和记录；无制度和培训，不得分，无记录扣0.5分 111.2 是否开展病原微生物培养和细菌药敏试验，未开展不得分111.3 定期或不定期进行抗菌药物使用分析和整改，查看资料或记录；未分析和整改扣1分111.4 落实处方管理办法的具体措施，查看培训和记录；无措施不得分111.5 有无专职临床药师，是否参与临床用药、查房、会诊等工作，查看临床药师工作记录。无药师不得分，未参加查房、会诊等工作扣0.5分111.6 抽查10份住院（手术）病历，进行合理用药评价：包括用药适应证是否明确、预防应用抗菌素合理性、联合应用抗菌素正确性、有无明显的药物配伍禁忌、是否根据药敏实验使用抗菌素、有否重复用药，具体按抗菌药物临床应用指导原则判定适应证、禁忌证、药物选择、用法、用量、用药途径、联合用药、围手术期用药时间、发生ADR处治、频繁换药。一份病历不符合要求扣1分。4序号督查指标检查方法及评分标准分值扣分依据实得分12抽查门诊处方，检查每张处方是否执行卫生部处方管理办法（试行）的规定12.1 抽查100张处方，计算处方用药总品种数、每张处方用药品种数、平均使用抗菌药物的处方数及占处方的百分率、使用针剂的处方数及占处方的百分率、处方总金额及处方平均金额；一处不符要求扣0.5分212.2 按照“处方管理办法”第八、九、十、十二条的规定查看处方；一处不符要求扣0.5分212.3 药师是否执行了第二十、二十一、二十二条的规定，查看记录；一处不符要求扣0.5分1序号督查指标检查方法及评分标准分值扣分依据实得分12.4 查麻醉药处方管理是否符合规定；一处不符合规定扣0.5分112.5 查看医师、药师签字样备案；无备案不得分，不合要求扣0.5分112.6 了解门急诊输液情况。不记分序号督查指标检查方法及评分标准分值扣分依据实得分13严格执行国家财经法律法规，坚持“统一领导、集中管理”的财务管理原则，一切财务收支活动必须纳入财务部门统一管理。严禁在医疗机构财务部门之外设立账外账、小金库。按照卫生部印发关于加强医疗机构财务部门管理职能、规范经济核算与分配管理的规定的通知（卫规财发2004410号）中规定的财务部门14项主要职能，发现违反1项国家财经法律法规扣2分，如有1项未纳入财务部门统一管理，扣1分214加强医疗机构经济活动内控制度建设，建立重大经济事项集体决策制度和责任追究制度，保证国有资产的安全与完整。14.1 按照会计法、医院财务制度和医院会计制度，是否建立了相应的医院财务管理制度、医院会计管理制度、收费与退费的管理制度以及相应的岗位责任制，缺1项扣0.5分。114.2 是否建立重大经济事项集体决策制度，检查落实执行情况，无制度扣不得分，制度执行不到位酌情扣分。114.3 是否建立经费审批制度，是否实行院长一支笔审批或授权审批，无制度或未执行不得分。1序号督查指标检查方法及评分标准分值扣分依据实得分15完善奖金分配与管理，取消科室承包、开单提成、医务人员奖金分配与所在科室收入直接挂钩。15.1奖金分配的原则、标准、程序是否公开透明，是否体现了按劳分配、效率优先、兼顾公平；是否建立了科学、详实、可操作的奖金分配考核指标。1项未做到扣0.5分。115.2 奖金分配不得与药品收入挂钩的原则；临床科室的开单检查收入不得计入本科收入进行奖金分配。1项未做到不得分。116加强药品、材料、设备等物资的管理，严格实行医疗机构内部成本核算管理制度，切实降低医疗服务及管理成本。16.1 是否建立科学合理的财务收支预算制度，检查制度执行情况，1项未做到扣0.5分；116.2 是否按照国家统一的招标投标目录进行采购，是否建立目录外的药品、耗材、设备、物资、劳务的采购管理制度，1项未落实扣0.5分；116.3 是否建立成本核算制度，并通过实施成本核算取得成本控制效果，有1项没有做到，不得分。1序号督查指标检查方法及评分标准分值扣分依据实得分17严格执行国家药品价格政策和医疗服务收费政策，执行全国医疗服务价格项目规范，严格执行当地收费标准，禁止在国家规定之外擅自设立收费项目，严禁分解项目、比照项目收费和重复收费。17.1 在门诊收费处抽检5份医疗项目收费清单。一份清单没有明细项目扣0.5分；217.2 抽检30份出院病历，要求同时提供出院结算单及收费明细单。一个住院病人结算帐单没有分类及细目，或分类不明确的扣1分;217.3 抽查30份出院病历，发现1例违规收费扣1分。218建立价格监督领导小组，建立责任追究制，费用审查制度，实行医疗服务投诉查实处理办法。18.1 未设立物价管理机构或无专职物价管理人员，扣1分；职责不明确扣0.5分;118.2 未建立费用审查制度和相关责任追究制，无医疗服务投诉查实处理办法，不得分；118.3检查医院是否定期进行住院病历自查，对发现的问题有无回馈、复检。未开展扣1分。1序号督查指标检查方法及评分标准分值扣分依据实得分19建立健全投诉接待制度，设立举报箱、意见簿和举报电话，并定期把调查和解决的情况通知当事人。查阅医院2005年物价投诉接待、处理结果及整改记录，并进行电话回访抽查，有1例不实记录扣2分，处理改措施落实不足扣1分。220严禁对药品、仪器检查、化验报告及其他特殊检查等实行“开单提成”等办法，严禁医院向科室或个人下达创收指标。查医院奖金分配制度，存在“开单提成”或向科室及个人下达创收指标的，不得分。221严禁医疗机构使用回扣、提成及其他不正当手段从其它医疗机构招揽病人。经查实