镇痛药ppt课件

第19章 镇痛药,Analgesics,一、概述 二、阿片 阿片及其阿片生物碱 阿片受体的分布 阿片受体的多型性 三、镇痛药 阿片生物碱类 人工合成镇痛药 四、阿片受体拮抗药,一、概述,1、定义：主要作用于CNS，在治疗量时能选择性地减轻或消除疼痛的药物。 2、镇痛药的特点 （1）对痛觉有高度的选择性 （2）镇痛的同时能减轻疼痛引起的不愉快的情绪反应 （3 ）不影响意识 （4 ）镇痛作用强大，最大的缺点是有成瘾性,第一节 阿片生物碱类镇痛药,1. 阿片受体 2.阿片肽 3.阿片受体的分布及激动产生的效应 4. 镇痛机制 5. 常用阿片生物碱类镇痛药,1,由（包括1和2）、（包括1和2）、(包括1、2和3)三种亚型组成。,1. 阿片受体,2.阿片肽 在CNS中先后发现甲硫氨酸脑啡肽、亮氨酸脑啡肽、-内啡肽、强啡肽A和B、内吗啡肽和等约20种与阿片类药物作用相似的肽类物质，统称为内源性阿片肽。,3. 阿片受体分布及激动产生的效应,丘脑内侧、脊髓胶质区、脑室及导水管周围灰质：与镇痛作用有关 中脑边缘系统、蓝斑核：与精神和情绪活动有关，改善情绪、欣快。 延髓孤束核：与镇咳、抑制呼吸有关。 中脑盖前核：与缩瞳有关 脑干极后区及迷走神经背核等部位：与胃肠活动有关。,4. 镇痛机制,伤害性刺激使脊髓初级感觉神经的传入纤维释放兴奋性递质（P物质、谷氨酸等），激动突触后膜的相应受体，引起疼痛。内源性阿片肽释放激动阿片受体。阿片受体与Gi耦联，抑制AC，cAMP生成减少，促进K+外流，突触后膜超极化；抑制Ca2+内流，突触前膜递质释放减少，减弱或阻滞痛觉信号的传递。 吗啡的镇痛作用是通过激动脊髓胶质区、丘脑内侧、脑室及导水管周围灰质等部位的阿片受体，主要是受体，模拟内源性阿片肽对痛觉的调制功能而产生镇痛作用的。,吗啡,常用阿片生物碱类镇痛药,构效关系 1. C3酚羟基醚化，镇痛作用和成瘾性减弱； 2. C6醇羟基醚化，镇痛作用增强，同时产生惊厥副作用。 3. C3和C6上羟基酰化，中枢作用增强，镇痛作用和成瘾性增强 4. C3和C6羟基被取代，可改变药代动力学特性，更易通过血脑屏障 5. 叔胺氮（N17）上的甲基被烯丙基取代，镇痛作用减弱，成为吗啡受体的部分激动药或阻断药。,吗啡：,氢化吡啶菲的稠环母核,一、体内过程,1 、PO易吸收，但首过效应明显，生物利用度低 2、可进入血脑屏障（极性大，仅少量可通过）及胎盘屏障 3、由肝代谢，肾排泄，少量经乳汁排泄。,二、药理作用,1、CNS作用 2、外周作用 消化系统 心血管系统 其他 3、免疫系统,（1） 镇痛作用 镇痛作用部位 镇痛作用的特点： 作用强，皮下注射，疗效维持时间4-6h 对各种疼痛均有效。对慢性持续性钝痛优于急性间断性锐痛 镇痛的同时，兼有镇静、欣快作用。 有成瘾性。,（2）抑制呼吸 降低呼吸中枢对血液CO2的敏感性，并抑制脑桥呼吸调节中枢。 （3）镇咳作用 能抑制延脑咳嗽中枢，使咳嗽反射消失，对各种咳嗽均有效。 （4）其他作用 催吐：能兴奋CTZ，引起恶心、呕吐。 缩瞳：兴奋支配瞳孔的副交感神经，引起瞳孔极度缩小呈尖针状。 体温：参与了体温恒定调节机制 促进抗利尿激素、催乳素和促生长激素的释放；抑制卵泡刺激素、黄体生成素、促肾上腺皮质激素释放减少。,2、外周作用,（1）兴奋平滑肌 消化系统 其他平滑肌 （2）心血管系统,吗啡有止泻与便秘作用。其机制是： 提高胃窦及十二指肠上部的张力，使蠕动减慢，胃排空延迟 提高小肠及结肠平滑肌的张力，使推进性蠕动减弱。 抑制胆汁、胰液及肠液的分泌使食物消化减慢。 抑制中枢，使便意迟钝，因而引起便秘。 使胆道奥狄氏括约肌收缩，胆内压增高，可致胆绞痛 。,吗啡能使动脉和静脉扩张，引起直立性低血压。 脑血管扩张，颅内压增高。,能提高输尿管、膀胱外括约肌的张力，引起排尿困难。 对抗缩宫素对子宫的兴奋作用，延长产程。 大剂量时可引起支气管平滑肌收缩。,3、免疫系统 抑制细胞免疫和体液免疫,三、用途,1、镇痛 2、心源性哮喘 3、急、慢性消耗性腹泻,对各种疼痛都有效，但久用成瘾，所以除晚期癌症剧痛可长期用外，一般仅用于其他镇痛药无效的急性锐痛（严重创伤，烧伤）等。对胆绞痛和肾绞痛与阿托品合用。,机制： 吗啡降低呼吸中枢对CO2的敏感性，使急促浅表的呼吸得以缓解，有利于肺泡换气。 扩张外周血管，降低外周阻力，减少回心血量，减轻心脏前、后负荷，有利于肺水肿的消除。 镇静作用有利于消除患者的焦虑、恐惧情绪。,恶性肿瘤所致疼痛的阶梯治疗,轻度疼痛：解热镇痛药如阿斯匹林、对乙 酰氨基酚、吲哚美辛、布洛芬 中度疼痛：弱阿片类如可待因、罗通定、曲马朵或解热镇痛药加可待因 剧烈疼痛：强阿片类如吗啡、芬太尼 定时定量给药,四、不良反应,1、治疗量有时可引起恶心、呕吐、便秘、排尿困难、体位性低血压、呼吸抑制、胆绞痛等。 2、连续应用：产生耐受性和成瘾性，停药发生戒断症状。限制使用、短期使用，一般连续用药不得超过1周。 3、急性中毒 急性中毒（三大特征）昏迷；瞳孔呈针尖状；呼吸深度抑制 抢救；人工呼吸、吸氧、加用呼吸兴奋药以及静脉注射阿片受体阻断药纳洛酮。,五、禁忌证,禁用于分娩止痛，因抑制新生儿呼吸和延长产程。 禁用于哺乳妇女止痛，因可经乳汁分泌。 禁用于急性左心衰以外的呼吸困难（如支气管哮喘及肺源性心脏病）。 禁用于颅外伤和颅内占位性病变者。 禁用于肝功能严重减退患者及新生儿和婴儿。,可待因（甲基吗啡 Codeine）,特点： 1、镇痛作用是吗啡的1/5或更低，在体内转变为吗啡后才产生作用 2、镇咳为吗啡的1/4 3、欣快感和抑制呼吸中枢都比吗啡弱，成瘾性比吗啡小 。 4、用于中等程度疼痛的止痛和剧烈干咳,第二节 人工合成的阿片类镇痛药,哌替啶（度冷丁） 一、特点： 作用与原理与吗啡相似，镇痛（约为1/10）、镇静、欣快作用、呼吸抑制、心血管系统及平滑肌作用与吗啡相当，作用时间短 。 成瘾性较低、戒断症状轻，无镇咳、缩瞳作用；无止泻、致便秘作用；不延缓产程。,二、临床应用 1、镇痛，各种剧痛、分娩止痛（临产前4h内不宜使用）；内脏绞痛，合用解痉药（阿托品） 不主张用于慢性疼痛特别是癌痛的治疗！ 2、心源性哮喘 3、人工冬眠（氯丙嗪、异丙嗪、哌替啶） 三、不良反应：与吗啡相似。 中毒可致惊厥（代谢产物去甲哌替啶具中枢兴奋作用），所以解救还应配合抗惊厥药。,芬太尼,特点： 1、，短效、速效、高效的镇痛药，较吗啡强100倍，可用于各种剧痛。 2、与全麻或局麻药合用，可减少麻醉药用量。与氟哌利多合用作为神经松弛镇痛，适用于某些小手术或医疗检查。,美沙酮,1.受体激动剂，NMDA受体和单胺类神经递质再摄取的阻断剂 2. 镇痛：强度与吗啡相当，持续时间明显长于吗啡；耐受性与成瘾性产生较慢；戒断症状略轻且易于治疗。广泛用于吗啡或海洛因成瘾者的脱毒治疗。 3.能缓解神经痛、癌痛等难治性疼痛，特别是吗啡治疗失败的疼痛。适用于创伤、手术及晚期癌症所致剧痛。,曲马多,1中枢性镇痛药，镇痛效力约为吗啡的1/10，镇咳效力为可待因的1/2 2有较弱的激动作用，并能抑制NE和5-HT再摄取。 3用于中度以上的急、慢性疼痛 4呼吸抑制作用弱，对胃肠道无影响，也无明显的心血管作用。长期也可成瘾。,喷他佐辛（镇痛新）,特点： 1、主要激动受体，受体部分激动剂。 2、镇痛作用为吗啡的1/3，呼吸抑制是1/2，镇静作用弱，最大特点是成瘾性小，列入非限制性镇痛药。 3、口服注射均有效，用于慢性剧痛。,罗通定 镇痛作用较吗啡、哌替啶弱，但较解热镇痛药强； 镇痛机制可能与阻断多巴胺受体以及促进脑啡肽和内啡肽释放有关。 有镇静催眠作用，用于失眠； 不产生耐受性，也不成瘾 口服用于慢性持续性钝痛、痛经和分娩止痛,第三节 其他镇痛药,思考题：,试述吗啡和哌替啶在作用、应用上有何