肺结核治疗指南解读ppt课件

,肺 结 核,汇报人：- 科 室：临床药学 时 间：2015.07.17,目的和要求,病因、分型、辅助检查、预防治疗要点,肺结核的发病机制,概 述,一、概 述,1、肺结核(Pulmonary Tuberculosis) ：由结核分枝杆菌引起的肺部的慢性传染病； 2、我国疫情： 三高：高感染率、高患病率、高耐药率； 两多：死亡人数多、中青年患病多； 两低：患病率逐年降低，实施DOTS率低。,二、病因和发病机制,（一）病因: 1、结核分枝杆菌 多形性：典型、Y形、V形、圆形、棒状、T形等； 抗酸性：耐酸染色呈红色，可抵抗盐酸酒精的脱色作用； 生长缓慢：增代时间为14-20小时，培养时间2-8周； 抵抗力强：耐受干燥、寒冷、酸碱能力强；,菌体结构复杂： 类脂质：其中的蜡质与结核病的组织坏死、干酪液 化、空洞发生、结核变态反应有关； 蛋白质：结核菌素的主要成分，诱导皮肤的变态； 多糖类：与血清反应等免疫应答有关。,二、病因和发病机制,（2）病灶中包括数种生长速度不同的结核菌： A群：生长繁殖旺盛，致病力强，传染性大； B群：巨噬细胞内酸性环境生长，繁殖缓慢； C群：偶尔繁殖，干酪坏死灶内，呈休眠态； D群：休眠菌。 B、C群为顽固菌，日后复发的根源。,二、病因和发病机制,2、感染途径：主要是呼吸道(飞沫、 尘埃)、其次消化道。 传染源：排菌的肺结核患者的痰液。,感染结核菌后 一定发病吗?,二、病因和发病机制,(二)发病机制: 免疫反应：细胞免疫； 变态反应:结核菌侵入人体后4-8周，对结核菌及其代谢产物 所发生的敏感反应。 结核病发病学上起着特别重要的作用；,结核菌数量、毒力、机体 免疫力及变态反应.,二、病因和发病机制,三、病 理,基本病理变化:渗出、增生、变质。 渗出为主：早期或病灶恶化时，表现为充血、水肿、白细胞浸润。 增生为主 ：结核结节，发生在菌量较少、细胞免疫占优势时。不易找到结核菌。 变质为主（干酪坏死）：多发生在抵抗力低、菌量多、变态反应强烈时。,结核病的特征性表现,外围：类上皮细胞成层状排列和包绕 周围：淋巴细胞和浆细胞分布和覆盖 结节直径:为0.1至数毫米，可相互融合,肺结核病（结核结节）,临 床 表 现,全身症状,呼吸系统表现,并发症,结核中毒症状,咳嗽、 咳痰、咯血、胸痛、呼吸困难、体征,自发性气胸 脓气胸、支气管扩张、肺心病,肺结核最常见症状,临床表现(clinical manifestation),咯血(hemoptysis),1)定义：喉以下呼吸道和器官出血经口咳出。 2)分型：痰中带血。 少量咯血 (500ml/d 或300-500ml/次）,1、结核菌素试验,2、影像学检查,3、结核菌检查,特异性最强（痰中找到结核菌是确诊肺结核的主最重要依据）。痰涂片、痰集菌检查、痰培养,四、实验室及其他检查,1）方法：1:2000 OT或PPD液0.1毫升(5单位)，左前臂屈侧中部皮内注射，4872h测量皮肤硬结的直径。,1：结核菌素试验,2）判断标准： 阴性4mm 弱阳性5-9mm 阳性10-19mm， 强阳性20mm 或局部出现水泡 与坏死,3)结核菌素试验的意义 阴性：无结核菌感染；不能排除结核感染。 阳性：曾有结核感染，并不一定现在患病。 强阳性：活动性结核病 2年内结素反应从10mm增加至10mm以 上，并增加6mm以上，认为有新感染。,A、变态反应尚未建立； B、免疫抑制如应用皮质激素或营养不良等,2：影像学诊断,肺结核胸部X射线特点： 多发生在肺上叶尖后段、肺下叶背段、后基底段； 病变可局限也可多肺段侵犯； X线影像可呈多形态表现（即同时呈现渗出、增殖、纤维和干酪性病变），也可伴有钙化。,肺结核胸部X射线特点：,易合并空洞； 可伴有支气管播散灶； 可伴胸腔积液、胸膜增厚与粘连； 呈球性病灶时（结核球）直径多在3CM以内，周围科由卫星病灶，内侧端可有引流支气管征； 病变吸收慢（一个月以内变化较小）；,硬结病灶 浸润性病灶 干酪样病变 空洞,标本：痰液、超声雾化导痰、下呼吸道采样、支气管冲洗液、支气管肺泡灌洗液（BALF）、肺及支气管活检标本； 标本好坏、否停抗结核药直接影响结核菌检出阳性结果和培养分离率；,3：结核菌检查法,分离培养法,3：结核菌检查法,五、诊断要点-鉴别诊断,（一）肺癌 1、中央型肺癌与肺门淋巴结结核鉴别 2、周围型肺癌与结核球鉴别 （二）肺炎 1、肺炎球菌肺炎与干酪性肺炎鉴别 2、支原体肺炎、病毒性肺炎、过敏性肺 炎与浸润型肺结核鉴别,化学药物 治疗,对症治疗,手术治疗,六、治疗要点,1. 原则：早期、联用、适量、规律、全程。 2. 目的：杀菌、灭菌、防止耐药菌产生。 (1)药物： 异烟肼（INH，H）、利福平（RFP，R）、 链霉素（SM，S）、吡嗪酰胺（PZA，Z）、 乙胺丁醇（EMB，E）、对氨水杨酸钠（PAS，P）,六、治疗要点,药物与结核菌 全杀菌剂：异烟肼、利福平（细胞内外）； 半杀菌剂：链霉素（偏碱环境）、吡嗪酰 胺（偏酸环境）； 抑 菌 剂：乙胺丁醇、对氨基水杨酸钠。,六、治疗要点,(2)化疗方法 疗程: 标准:12-18个月 短程:6-9个月 用药:间 歇：每周用药3次 两阶段：前1-3个月，每天用药（强化阶 段），后3次/w用药（巩固阶段）,六、治疗要点,1、异烟肼（） 机制：抑制结核菌DNA的合成，并阻碍细胞 壁的合成。杀菌力强，通过血脑屏障 用法：成人4-8mg/kg/d，小儿5-10mg/kg/d 不良反应：周围神经炎、中枢神经损害、肝 脏损害等。,六、治疗要点,2、利福平（）：广谱抗生素 机制：抑制菌体细菌RNA聚合酶，阻碍mRNA合成。 不良反应 ：消化道不适、流感症候群、短暂性 肝功能损害。 用 法：空腹，口服450-600mg，qd,六、治疗要点,3、链霉素（）：广谱氨基甙类抗生素 机 制：抑制结核菌核糖体蛋白，阻碍蛋白质的合成； 不良反应：第8对颅神经损害、肾功能损害、过敏反应； 用法：0.75-1.0g，im，qd。,六、治疗要点,4、吡嗪酰胺（） 机 制：杀灭吞噬细胞内、酸性环境中 的结、核菌； 不良反应：偶见高尿酸血症、关节痛、胃 肠不适及肝损害； 用 法： 0.5g，tid，po。,六、治疗要点,5、乙胺丁醇（E） 抑菌剂与其它药物联用，延缓细菌耐药性的产生，25mg/kg qd po，偶有胃肠不适、球后视神经炎。 6、对氨基水杨酸 （P） 干扰细菌叶酸代谢，延缓细菌耐药，8-12g/d 分2-3次口服，胃肠道反应。,六、治疗要点,（四）化疗方案 1、初治方案 A、初治涂阳方案 2S(E)HRZ/4HR或2HSP(E)/10HP(E) B、初治涂阴方案 2SHRZ/2H2R2或3H2R2Z2/2H2R2 粟粒性肺结核、有明显空洞用涂阳方案；,六、治疗要点,2、对症治疗 （一）毒性症状：有效抗痨治疗1-2周消失； 高热:(干酪性肺炎、急性粟粒性肺结核)有效抗痨治疗同时，加糖皮质激素 (糖皮质激素无抑菌作用，对已形成的胸膜肥厚及粘连无作用),六、治疗要点,（二）咯血 少量咯血：对症治疗、酌情应用止血药物； 中等或大量咯血： 1、药 物：垂体后叶素(收缩小动脉、子宫平滑肌)； 不良反应：注射过快引起恶心、便意、心悸、面色苍白等； 2、内镜下手术(eg:支气管动脉栓塞术)； 3、预防窒息:窒息是咯血致死的主要原因,六、治疗要点,1、基础护理：饮食（高蛋白1.5-2.0g/kg.d、高热量、高维生素，补充足够水份）、病情观察（窒息） 2、心理护理；,七、护理措施,3、用药护理：化疗药物严格按疗程、遵医嘱 SM （耳窝听 N ） EMB （视 N 类） 消化道反应PAS 、 PZA 、 RFP 肝损INH、RFP、PZA、PAS 肾损SM 咯血者垂体后叶素缓慢静脉注入,副 作 用,七、护理措施,4、症状体征的护理：咳、痰、血 咯 血：大量咯血者平卧位，胸部放置冰 袋，头偏向一侧或患侧卧位。 先兆症状：咽痒、喉部作响、胸部发热、听