患者主诉呼吸困难.doc

膂芆薈虿肈芅螀袅肄芄蒀螇羀芄薂羃袆芃蚅螆膄节莄羁肀芁蒇螄羆莀蕿罿袂荿蚁螂膁莈莁薅膇莈薃袁肃莇蚆蚃罿莆莅衿袅莅蒈蚂膃莄薀袇聿蒃蚂蚀羅蒂莂袅袁蒂薄蚈芀蒁蚆羄膆蒀蝿螇肂葿蒈羂羈肅薁螅袄肅蚃羀膃膄莃螃聿膃蒅罿羅膂蚇螁羁膁螀蚄艿膀葿袀膅膀薂蚂肁腿蚄袈羇膈莄蚁袃芇蒆袆膂芆薈虿肈芅螀袅肄芄蒀螇羀芄薂羃袆芃蚅螆膄节莄羁肀芁蒇螄羆莀蕿罿袂荿蚁螂膁莈莁薅膇莈薃袁肃莇蚆蚃罿莆莅衿袅莅蒈蚂膃莄薀袇聿蒃蚂蚀羅蒂莂袅袁蒂薄蚈芀蒁蚆羄膆蒀蝿螇肂葿蒈羂羈肅薁螅袄肅蚃羀膃膄莃螃聿膃蒅罿羅膂蚇螁羁膁螀蚄艿膀葿袀膅膀薂蚂肁腿蚄袈羇膈莄蚁袃芇蒆袆膂芆薈虿肈芅螀袅肄芄蒀螇羀芄薂羃袆芃蚅螆膄节莄羁肀芁蒇螄羆莀蕿罿袂荿蚁螂膁莈莁薅膇莈薃袁肃莇蚆蚃罿莆莅衿袅莅蒈蚂膃莄薀袇聿蒃蚂蚀羅蒂莂袅袁蒂薄蚈芀蒁蚆羄膆蒀蝿螇肂葿蒈羂羈肅薁螅袄肅蚃羀膃膄莃螃聿膃蒅罿羅膂蚇螁羁膁螀蚄艿膀葿袀膅膀薂蚂肁腿蚄袈羇膈莄蚁袃芇蒆袆膂芆薈虿肈芅螀袅肄芄蒀螇羀芄薂羃袆芃蚅螆膄节莄羁肀芁蒇螄羆莀蕿罿袂荿蚁 Dyspnea： Respiratory Gas Exchangerl Pulmonary embolisml Pneumonial Interstitial lung disease Pumpl COPDl Asthmal Kyphoscoliosis Controllerl Pregnancyl Metabolic acidosis Cardiovascular Low outputl CHFl MIl Constrictive pericarditis Normal outputl Deconditioningl Obesityl Diastolic dysfunction High outputl Anemial Hyperthyroidisml A-V shuntHarrisons Principles of Internal Medicine, 17th Edition病史詢問患者主訴呼吸困難，該繼續問其特色： 特色，如：tachypnea、hyperpnea 發作時間，onset？timing？duration？，如： PND 跟姿勢有無相關性，如：orthopnea 持續性或間歇性 有無加劇緩解因子，如：DOE是否合併其他症狀，如：發燒、畏寒、頭昏、頭痛、咳嗽、痰、胸痛、其他上呼吸道症狀是否合併其他情況，如：懷孕、長期臥床、貧血、水腫過去病史，如：呼吸道病史（如：氣喘、自發性氣胸）、心血管病史、過敏史、藥物史、外傷接觸史、旅遊史，如：菸、酒、寵物、無意間接觸到有毒氣體理學檢查 理學檢查應全身評估，以下列出要多注意的 外觀：膚色有無改變，講話是否短促？ 頭部：conjunctiva注意是否有貧血傾向？tonsil是否腫大？ 頸部：jugular vain engorgement？lymphadenopathy？Thyroid enlarged？ 胸部：請重點評估，symmetric expansion？deformity？accessory muscle usage？呼吸音、心音請仔細評估（記得評估呼吸音要以弓字狀移動；心音的重要的四個位置），叩診時請患者吸飽氣，可評估肺實質變化（正常應tympanic）、肋膜積水（患者躺著時背部叩診音變鈍）、cardiomegaly（叩診時正常心臟外緣不應超過鎖骨中線） 腹部：shifting dullness？（要評估腹水亦可要求患者側躺叩診）hepatomegaly？（叩診時正常肝臟下緣約在肋骨下緣）C-V angle knocking pain？ 四肢：有無水腫？Clubbing fingers？思考流程 患者主訴喘的感覺是胸口悶悶緊緊，可能是肺實質病變或是Bronchoconstriction，可能是asthma、MI、pneumonia、interstitial edema、acute bronchospasm，可能呼吸音可能有變化，要診斷可驗血、X光、心電圖。 喘的感覺如果是要很用力，要考慮Airway obstruction或是neuromuscular disease，可考慮COPD、moderate to severe asthma、myopathy、kyphoscoliosis、 emphysema、chronic bronchitis、bronchiectasis，可能有痰、胸痛，胸部叩診音也可能變化，呼吸音會有變化，也可驗血、動脈氣體分析、X光、心電圖。 喘的型態若是Air hunger、hyperpnea，較不傾向肺部的問題，CHF、A-V shunt、anemia、hyperthyroidism、pregnancy、metabolic acidosis，驗血、動脈氣體分析、心電圖。 喘的型態若是無法吸飽、unsatisfying breath，要考慮asthma、COPD、pulmonary fibrosis，可能有痰，胸部叩診音可能變鈍，呼吸音會有變化，也可驗血、動脈氣體分析、X光。 若是腎功能低下導致呼吸性代償，喘的型態多為Air hunger，沒有呼吸道症狀，可能見到腎功能低下的症狀，如：水腫、噁心、嘔吐、疲勞、意識變化；可驗尿或抽血觀察電解質變化、BUN、Creatinine。 若腹部理學檢查有發現肝硬化、肝腫大或腹水，可考慮是否因肝功能低下而導致fluid retention，造成肺水腫或肋膜積液，可能看到肝功能低下的症狀，如：水腫、疲勞、意識變化；呼吸音及胸部叩診也可能有變化，可抽血觀察其AST、ALT、CRP、LDH可能會有變化。 長期身體狀況差或是肥胖，也是有可能造成喘的原因。 排除以上可能性，最後考慮精神方面的問題，焦慮、緊張等。主訴：咳血咳血PE不怎麼多大家記得要先用knowledge撐久一點喔XD咳血的範圍可以從痰裡面有血絲到咳出大量鮮血並且沒有伴隨痰，至於massive hemoptysis則是定義為2448小時內咳血量大於600c.c.，massive hemoptysis威脅到生命所以要特別小心。當一個病人來主訴是咳血，我們第一件要做的是就是去判斷血是從哪裡來的，是咳血(hemoptysis)或是吐血(hematemess)或者只是牙周病、牙齦出血而已。如何區分hemoptysis和hematemess可以從以下幾點來比較:hemoptysishematemess來源呼吸道腸胃道症狀喉部刺痛感、咳嗽而出噁心、胃不適、嘔吐而出外觀泡沫狀無泡沫狀顏色較鮮紅暗紅酸鹼值鹼性酸性過去病史肺部疾病潰瘍或肝病貧血偶有常有內容物含白血球吞噬細胞含食物殘渣可以多問些病史，我猜他應該會比較多肺部的症狀，就可以漸漸的把焦點放在hemoptysis上了，這裡先提可能有哪些常見的原因會造成hemoptysis 一. Airway disease:1. Inflammatory diseases:如急性或慢性bronchitis, bronchiectasis (急性或慢性bronchitis是造成咳血最常見的原因)2. Neoplasms:如primary bronchogenic carcinoma，bronchial carcinoid，或metastatic carcinoma(最常見的是從melanoma, breast, colon, 或renal cell carcinoma轉移而來)，3. Foreign body4. Airway trauma.二. Pulmonary parenchymal diseases:1. Infection:尤其要注意tuberculosis，另外如pneumonia, aspergilloma和lung abscess2. Inflammatory or immune disorders:像是Goodpastures syndrome, idiopathic pulmonary hemosiderosis, lupus pneumonitis, and Wegeners granulomatosis三. Pulmonary vascular disorders1. Pulmonary embolism2. Pulmonary arteriovenous malformation3. Elevated pulmonary capillary pressure四. 其他1. Coagulopathy 像是thrombocytopenia或是有在服用anticoagulants2. Cocaine-induced pulmonary hemorrhageCocaine 過量造成的肺部損傷生理機轉包括barotrauma, direct cellular toxicity, inflammatory damage, vasospasm導致ischemia, 臨床症狀可能會有發燒、胸部或背部的疼痛、dyspnea、咳嗽伴隨有痰或沒有伴隨痰、Wheezing、Hemoptysis、Melanoptysis、Finger burns，另外長期抽菸的病人也可能增加肺部感染以及肺癌的危險性。3. Cryptogenic根據統計有30%的咳血的病人經過仔細評估後仍無法找出可能原因，這類的病人通常預後都很好，但是部份的人在六個月內還可能會再次咳血所以主要還是著重在history taking，因為bronchitis是最常見的原因，要問一下像有沒有咳嗽，咳嗽持續時間，痰顏色，如果有反覆bronchitis或pneumonia的病史要考慮bronchiectasis，要問有沒有發燒來考慮有沒有infection的可能，infection要注意是否為TB，因為TB很重要所以可以多問點TB的臨床症狀，像一些全身症狀:易疲倦、厭食、午後近傍晚微燒，體重減輕、夜間出汗及女性可能會有月經不規則，以及咳嗽胸痛等，問有沒有合併尿毒症的症狀來排除Goodpastures syndrome，也要考慮Coagulopathy，問病人是否有其他部位出血的病史，最後再來問lung cancer的部份吧:p咳嗽還是最常見症狀另外問會不會呼吸困難，聲音嘶啞(壓到反喉神經)，吞嚥困難，體重減輕，上腔靜脈症候群(臉部頸部腫脹)，疲倦無力等，當然也要問病人有沒有抽菸和家族史之後做PE還事先作全套的多浪費一些時間吧XD 重點放在breath sound，主考官應該會跟我們說聽到什麼 但因為上述討論的很多疾病的症狀都是咳嗽，就算考試對我們很好病人症狀真的很像lung cancer，但當天只做history taking和PE應該是沒辦法確診，可能要跟病人說必須要照X光和Lab Data來輔助診斷，還有sputum culture/stain，另外因為我們懷疑cancer所以最好可以做biopsy咳血的TAKING自我介紹，確認病人身份ex.問他叫什麼名字&幾歲問Chief complaint，發生了什麼事情，什麼時候開始發生/發生多久了Present illnessl 咳血是怎麼樣的痰裡面有血，還是一次過吐一兩口血?還有，血是鮮紅色的還是深紅色的l 有沒有fever/chills、cough、dyspnea、chest pain / chest tightnessl 尿量有沒有減少?l 胃口怎麼樣? 最近半年有沒有body weight lossl 近來是否容易覺得疲累?Past Historyl Alcohol, Betel nut, Cigaratte什麼時候幾歲開始喝/吃/抽，每天喝/吃/抽多少，抽什麼牌子的煙普通的、低焦油的、還是有用濾嘴什麼的l 如果沒有抽煙的話，順便問問生活環境是否常接觸二手煙l DM，HTN，HBV，HCV應該也要routine問問吧?!l 有沒有Asthma / TBl 有沒有開過刀Occupation / Contact / Travel Historyl 是做什麼工作的l 有沒有石棉接觸史例如造船業、石棉建築物的l 最近有沒有去什麼地方玩/出差Allergy History有沒有對藥物/食物等過敏Family History家族裡有沒有其他人有類似的疾病咳血&後來有沒有知道/診斷出什麼病問完上面的進入PE之前如果覺得自己還有時間，可以問：l 有沒有吞嚥困難tumor壓迫食道l 聲音有沒有沙啞tumor壓迫返喉神經l 有沒有shoulder painapical tumorbrachial plexus involvement，這裡還會出現rib destruction & atrophy of hand musclesl 有沒有headache, facial swelling等SVC syndromecentral tumorSVC compression，這裡也會有venous distention擴張 of neck and chest wallDKA和HHSacute complication a)hyperglycemic crises: a.1)diabetic ketoacidosis(DKA):type 1易發生(但不是絕對!) 1)diagnostic criteria: hyperglycemia 250mg/dL ketonemia and ketouria (酮體有三種:acetoacetate,acetone,beta-hydroxybutyrate) metabolic acidosis 2)clinical manifestation: anion gap 10mEq/L may have abdominal pain (relative ischemia bowel change),ileus. nausea,vomitting,thirsty,general weakness Kussmaul respiration (很深的呼吸,可以是正常速率或者更慢) poor skin turgor (dehydration) tachycardia (因為osmolar diuresis所以會dehydration) hypotension (因為dehydration) alteration in mental status or shock or coma (也是dehydration) 3)predisposing or precipitating factors: insulin漏打or劑量不足(最常見) 併發其他重症,ex.stroke,MI. infection(這常常是induce第一次發作而診斷DM的原因) stress 併用其他藥物:類固醇,利尿劑等. 為何insulin insufficiency會induce ketosis?由於insulin最主要的功能是促使 組織有效率的利用血糖;所以insulin不足時組織無法充分利用血糖,但又不能沒有 能量,因此便以fatty acid為主要能量來源.而當fatty acid代謝時,會有ketone的 產生;若持續利用fatty acid,造成ketone累積,便引發了DKA.-以上是整理,下面是問診分格線-我的看法(這是我以前寫給我們組的):1.把clincal manifestation看一看 口渴,多吃多喝多尿.等可以問可以問病人有沒有DM. 但是搞不好他會說沒有要你去診斷 PE的話也是在clinical manifestation裡面2.DKA通常會由一個predisposing factor引起! 最好問一下病人最近有沒有什麼stress. 包括有沒有infection sign.等.-CC. 劇?History taking:1 duration2 intake? 吃多喝多3 output? 尿多4 dehydration - skin turgor mucosa sunken eyes HR, BP5 GI symptoms: vomiting, nausia, abdominal pain6 infection, GI bleeding-tarry stool, epigastria, anemia7 unknow/know DM8 unknow DM: 吃多喝多尿多體重減輕 family hx obesity- 腰圍90/80 IFG 100 TG 150 HDL 35/40 H/T 130/85 BS OGTT9 Know DM: type1 0r 2 DM duration medical hx diet education self monitoing-HbA1c, SMBG, SMBP Associatiing dis.- obesity, H/T, hyperlipidemia Complication- CAD, stroke, PAD, DM foot, inf., Diabetic nephropathy, retinopathy, neuropathy10. Know DM: insulin 有無按時打 Triggers and Risk Factors for Hyperglycemic Hyperosmolar SyndromeMost common in older adults with type 2 diabetes, undiagnosed diabetes - or diabetes that is not being properly managed - can trigger HHS. It can also be brought on by,Discontinuance of insulin intakeDiscontinuance of medications that lower glucose levelsImpaired thirst and/or limited access to, or neglect of water consumptionInfection and/or illness (such as congestive heart failure, heart attack, stroke, or recent surgery)Medications that increase fluid loss (i.e. water pills/diuretics)Medications that lower glucose tolerancePoor kidney functionSubstance abuseI. DM的必須知識A. DM diagnostic criteria:1. Random BS 200 + 三多一少症狀(多吃、多喝、多尿、體重少)2. Fasting (空腹8小時) BS 126 *兩次3. OGTT (oral glucose tolerance test, 75g glucose喝下後2小時) 200B. DKA diagnostic criteria: 1. Dextrose: BS 250mg/dL2. Ketonemia and Ketouria 酮體有三種:acetoacetate, acetone, beta-hydroxybutyrate，在DKA中beta-hydroxybutyrate為主3. Acidosis: pH7.3, HCO3- 10mEq/L (鈉-氯-碳酸氫, 正常79 mEq/L)D. Predisposing or precipitating factors:1. Infection: UTI, URI (unknown DM)2. Insulin漏打or劑量不足(最常見)3. Underlying diseases: stroke, MI4. UGIB5. Psychiatric stress6. 藥物使用:類固醇,利尿劑A. 穩定型心絞痛臨床症狀1. 穩定型的心絞痛其臨床症狀常常是在心肌耗氧量比較大例如用力時，病人會出現胸口不舒服的症狀，這些不舒服的症狀包括胸痛、胸悶、胸腔壓迫感、胸口緊緊的等情況，常可能伴隨盜汗和呼吸困難，持續時間可能是幾分鐘，發生位置通常在前胸一整片的地方，且病人常無法正確描述出疼痛點，就只是整個胸口不舒服a. 假設病人可以描述出就是某一點會疼痛，那大概較不像是狹心症引起的，而這種情況很多，例如psychogenic的病人常會清楚的描述出某一點疼痛。2. 心絞痛造成胸口不舒服的情況常在以下幾種情況發生，包括運動、天氣冷（因此冬天是此病的好發季節）、飽餐之後（因為大餐後胃腸要消化食物，因此往消化系統的血流就會增加，相對的心臟血流就不足，此時有冠狀動脈狹窄的病人就可能出現狹心症）。這些病人常常在運動時不舒服，但休息後就會改善，或給予臨床上常用的硝酸鹽舌下含片，情況也會改善，則這就屬於典型的狹心症。B. 不穩定型心絞痛和心肌梗塞臨床症狀1. 若是血管上的斑塊突然破掉形成血塊，瞬間塞住血管，就稱為不穩定的狹心症或是心肌梗塞。2. 不穩定的狹心症與穩定的狹心症其症狀不同處包括不穩定狹心症通常是在休息靜止時發作，而且是突發狀況，此外，其痛的程度較厲害且可能超過1520分鐘以上，另外還會有盜汗、噁心、嘔吐等症狀，常常在給予舌下含片後並不會明顯改善，這些都是不穩定的狹心症或心肌梗塞的症狀。C.Stable anginaUnstable anginaUSTEMISTEMI發生時機運動、天氣冷、飽餐之後New-onset, crescendo or at rest;Usually 30minRelieffactor休息、NTGNTGNTG不能改善EKGST depression or T wave inversionST elevationD.1. Character of pain：悶痛、刺痛、如刀割的痛、有無壓痛、與呼吸是否有關，或與進食是否相關2.