不孕患者的诊疗流程ppt演示课件

从临床实践规范不孕患者的诊疗流程,1,.,世界第一例试管婴儿的诞生,1978年1月25日 Louis Brown出生是不孕症治疗的里程碑，从细胞水平治疗不孕 获2010年诺贝尔奖 ART后出生婴儿在西方国家占1%，澳大利亚占2.7%（hum Reprod update 15:573-595,2009),2,.,3,.,不孕症诊疗发生翻天覆地的变化,新技术层出不穷 新药物开发，促排卵药物，黄体支持，口服雌激素，促性腺激素，基因重组，促性腺激素释放激素激动剂，拮抗剂 对生殖内分泌理解逐渐加深，卵巢周期与月经周期不一致 治疗难点转移-卵巢功能衰退,4,.,不孕患者的诊疗程序发生相应变化,卵母细胞是生育的最重要因素 卵母细胞不能再生 女性生育随年龄增长下降 估计卵巢贮备是诊断的中心环节,5,.,一、病史,年龄，估计患者的生育力，卵巢贮备，治疗的效果 月经，估计患者排卵状况，生育时期及卵巢贮备 生育史 治疗经过 手术史,6,.,生育力随年龄增长而下降,1. 年龄,7,.,不孕与妇女年龄的关系,8,.,2. 月经,排卵状况，不排卵原因，生育分期，估计卵巢贮备 正常：大多有排卵，并非都有排卵 稀发：无排卵或排卵稀 月经周期缩短，不规律，高龄注意卵巢贮备下降 闭经： 绝大多数无排卵,9,.,生殖衰老月经变化的规律,妇女到中年，月经周期不规律标志着进入绝经过渡期。表现为开始月经周期缩短，然后进行性延长直至最后绝经 月经周期长度变化7天早期围绝径期标志 月经周期延长达60天作为晚期围绝径期开始的标准 晚生育期卵泡期平均缩短2-3天，周期规律，原因卵泡提前发育，由于FSH升高提前，不是卵泡发育过快，卵泡期短，排卵早,10,.,二、如何安排不孕患者的诊断流程,病史提示 不孕病因的发生频率：排卵障碍，输卵管梗阻，精液异常 检查是否创伤性 费用,11,.,不孕特殊检查-无创，简单，费用低,精液分析 首先除外男性因素，发生率高 超声：D3AFC，输卵管积水，巧囊，子宫肌瘤，腺肌瘤，卵巢囊肿，子宫畸形 激素测定：D3 FSH PCOS，闭经，卵巢贮备低,12,.,检查步骤,首先估计夫妻双方生育能力，精液，卵巢贮备 排卵障碍及其原因 输卵管状况 其它,13,.,第一步：精液分析,严格按照检查时间，异常复查3次 少弱精症，药物，IUI 无精症：区分生精障碍或梗阻，精浆生化，睾丸体积，质地，睾丸穿刺，有精子ICSI，无精AID，逆行射精 IUI或IVF 死精子：染色或低渗肿胀试验区分死精与不活动精子,14,.,第二步：卵巢储备的估计,不孕门诊女性患者首先检查，特别月经变化，高龄妇女 年龄，月经 D3 AFC D3 FSH， FSH上升在随机抽查健康妇女中平均40岁，不孕症中平均30岁,15,.,第三步：排卵障碍的诊断方法,病史：月经 排卵后孕酮水平上升：P，BBT，诊刮，宫颈粘液变化 排卵前LH峰 直接观察：超声,16,.,月经提示有无排卵,正常多有排卵，并非绝对，复苏周期23%无排卵 稀发 35天 排卵稀发或无排卵 月经3550天部分有排卵 月经26月一般无排卵，部分有排卵 闭经患者大多无排卵 缩短注意卵巢功能减退 缩短又延长更年期,月经,17,.,排卵后孕酮水平上升确定排卵,排卵后黄体形成，分泌孕酮，孕酮测定 黄体高峰期（月经前一周或排卵后1周） 孕酮水平 2.5ng/ml BBT双相 34ng/ml 有排卵 15ng/ml 黄体功能正常,18,.,BBT的评价,排卵后孕酮上升使体温升高，持续1116天 在LH峰后2日，黄体酮4ng/ml 不同医生对BBT的解释不同 少数有排卵的妇女BBT单相 BBT估计的排卵日与LH峰和宫颈粘液不一致,BBT,19,.,BBT 的解释,分析1376正常有生育力的妇女，8496张BBT 以低温相体温平均值为基础，连续3天体温升高0.3F为有排卵 结果：双相88.7% 单相11.3% 16天 4.2% 1116天 60.5% F S 1983 39:640,BBT,20,.,LH是预测排卵常用的最显著的激素标志，但 应注意脉冲波动,造成的判断误差,LH,21,.,LH峰值，基础值的3倍，上升10倍 LH峰通常持续4850h LH峰出现在排卵前3436h 一般卵泡在15mm以下不会出现LH峰 临床妇科内分泌学与不孕P166,LH,LH峰是排卵前的标志,22,.,超声监测排卵,根据月经周期的时间决定首次超声检查时间，连续观察 根据卵泡的直径和生长速度的规律决定下次超声检查的时间，快速增长期1.32mm/d 成熟卵泡的直径个体间差异很大1423mm 区分卵泡囊肿，必要时测定E2决定是否是生长的卵泡,超声,23,.,诊断性刮宫分泌期内膜排卵,80例卵泡发育不良1/3闭锁，2/3LUF，但诊刮仍有56.7 分泌，仅33增生，分泌期改变不能作为排卵的依据 部分PCOS出现以增生为主的混合型子宫内膜，高LH使部分颗粒细胞黄体化，12.8分泌期变化 PCOS卵巢组织学检查，膜细胞和间质细胞黄素化，表示相当PCOS发生自身黄体化,诊刮,24,.,排卵障碍诊断小结,月经正常，3545天 大部分有排卵，2月6月和闭经大部分无排卵 超声比较可靠，连续观察 孕酮上升和BBT双相可估计有无排卵，但并不必然 排卵，除外过早，或未破裂黄体化 LH峰比较可靠，存在峰值不同的问题 诊刮由于创伤很少用于诊断排卵障碍,25,.,鉴别排卵障碍的原因,单纯不排卵 PCOS：月经稀发异常，多囊卵巢，高雄 HH：低雌激素闭经，孕酮撤退阴性，雌激素撤退阳性，雌激素低，FSH，LH正常或低 PRL：低雌激素闭经，溢乳，高PRL血症，垂体肿瘤 卵巢早衰：低雌激素闭经，高FSH，LH,26,.,确定排卵障碍的病因,有月经 单纯无排卵 PCOS 可用口服药物促排卵,闭经 HH，POF，高PRL血症，PCOS 孕酮和雌激素撤退试验 激素测定 超声,27,.,闭经的诊断,孕酮撤退（） pcos，LH，T （）低E，子宫 E撤退 （）子宫 （）低E：POF，高PRL，2低嗅觉 激素测定：FSH，LH，PRL，E2，T，P 超声AFC,28,.,29,.,第四步：有创检查或手术,HSG：输卵管通畅性，盆腔粘连，宫腔粘连，子宫畸形 腹腔镜：诊断和治疗 宫腔镜：诊断和治疗 诊刮：仅限于病理诊断,30,.,第五步：特殊检查,胰岛素抵抗 甲状腺 糖尿病 染色体,31,.,三、治疗原则-综合考虑 由简单到复杂,根据女性卵巢贮备 精液分析 排卵障碍的原因 HSG结果,32,.,单纯促排卵,PCOS患者，无排卵，HSG正常，精液正常，卵巢贮备好 CC和LE首选 D59用药 超声监测或LH监测 HCG使用 黄体支持 有排卵继续6周期，无排卵改方案,33,.,促排卵无效的应对,加大剂量 与Gn合用或单用Gn 排卵前用OC或二甲双胍预治疗 与地塞米松治疗,34,.,IUI,少弱