抗心绞痛药物2学时课件

,抗心绞痛药 Antianginal Drugs 药学院药理学教研室 贾岩龙 教 学 目 标,掌握：抗心绞痛药物的分类、药理作用、作用机制、适应症和注意事项。 了解：心绞痛发生机制。,病例：李女士，66岁，劳累后有短暂胸骨后闷痛五年，前日因家庭琐事造成心情郁闷，夜间熟睡后突感胸骨后绞痛，面色苍白，出冷汗，含服速效救心丸后症状缓解。次日入院治疗，确诊为稳定型心绞痛。 用药：硝酸甘油 0.3mg 舌下含化 普奈洛尔 10mg 口服,病例讨论,病例和用药讨论,1. 诱发心绞痛的因素是 情绪激动 饱餐 剧烈运动 吸烟 经常吃鱼肉,2. 李女士最适宜的抗心绞痛药是 硝苯地平 硝酸甘油 维拉帕米 地高辛 吗啡,3. 硝酸甘油最正确的给药方法是 口服 舌下含化 吸入 肌注 静滴,4. 医嘱中普奈洛尔与硝酸甘油合用是为了克服硝酸甘油的哪个缺点 血压下降 血管扩张 耐受性 头痛颜面潮红 反射性心率加快,第一节 概述,心绞痛(angina pectoris),【定义】 冠状动脉供血不足引 起的心肌急剧、暂时 的缺血与缺氧所引起 的临床综合症。,心绞痛(angina pectoris),【临床表现】 疼痛-阵发性胸骨后 压榨性疼痛，可放射 至心前区与左上肢。,心绞痛(angina pectoris),【病理生理机制】 心肌组织氧的供需失衡，致心肌暂时性缺血、缺氧；代谢产物（乳酸、丙酮酸、组胺、钾离子等）聚积心肌组织， 刺激心肌自主 神经传入纤维 末梢引发疼痛。, 劳累性心绞痛(angina of effort) 稳定型心绞痛 初发型心绞痛 恶化型心绞痛 自发性心绞痛 (angina pectoris at rest) 卧位型心绞痛 变异型心绞痛 中间综合征 梗死后心绞痛 混合性心绞痛(mixed pattern of angina),心绞痛临床分型,不稳定型心绞痛,特点：发作与心肌耗氧量无明显关系，多发生于安静状态。发作时症状重、持续时间长，且不易被硝酸甘油缓解。,特点：劳累性和自发性心绞痛混合出现，兼有劳累性和自发性心绞痛的临床表现。这种心绞痛在临床上实甚常见。,特点：由劳累、情绪波动或其他增加心肌耗氧量的因素所诱发，休息或舌下含服硝酸甘油可缓解。,变异型心绞痛,也称血管痉挛性心绞痛。 原因：由于在冠状动脉狭窄的基础上，该支血管发生痉挛，引起一片心肌缺血所致。 特征：心绞痛在安静时发作，与劳累和精神紧张等无关，变可因卧床休息而缓解，并伴有ST段抬高的一种特殊类型 危害：能导致急性心肌梗死、严重心律失常(包括室速、室颤)和猝死。,【危害】心绞痛持续发作得不到及时缓解则可能发展为急性心肌梗死，故应采取有效的治疗措施及时缓解心绞痛。,心绞痛的治疗,【治疗策略】缓解心肌的血氧供需矛盾及抗血栓。 【药理作用】 舒张静脉，减少回心血量，降低心脏前负荷，或（和）舒张外周小动脉，减少外周阻力，减轻心脏后负荷以降低心室壁张力，减慢心率，减小心肌收缩力从而降低心肌耗氧量。 舒张冠状动脉，解除冠状动脉痉挛或促进侧支循环的形成而增加冠状动脉供血。 抗血小板黏附、聚集，抑制血栓形成。,硝酸酯类及亚硝酸酯类 硝酸甘油、硝酸异山梨酯、单硝酸异山梨酯 钙通道阻滞药（calcium channel bocker） 硝苯地平、维拉帕米、地尔硫卓、哌克昔林 -肾上腺素受体拮抗药 普萘洛尔、吲哚洛尔、阿替洛尔、美托洛尔 其他抗心绞痛药物 卡维地洛-去甲肾上腺素受体阻断药 尼可地尔-新型的血管扩张药 丹参酮II-A磺酸钠-活血化瘀中药丹参成分,抗心绞痛药物分类,第二节 硝酸酯类及亚硝酸酯类,硝酸甘油 硝酸异山梨酯 单硝酸异山梨酯 nitroglycerin isosorbide isosorbide dinitrate mononitrate,硝酸甘油,【药理作用】 降低：心肌耗氧量。 通过扩张小静脉、小动脉，心肌耗氧量 ，心脏前后负荷 扩张：冠状动脉，增加缺血区血液灌注。 改变心肌血流分布，改善缺血区供血：选择性扩张心外膜较大输送血管；增加心内膜下血供开放侧支循环；增加缺血区血供（见下页图） 保护：缺血的心肌细胞，抑制血栓形成。 硝酸甘油释放NO，促进内源性前列环素等的生成与释放，抑制血小板聚集和黏附。,心绞痛 应用硝酸甘油,非缺血区,缺血区,非缺血区,缺血区,输送血管,阻力血管,硝酸甘油对冠脉血流分布的影响,【作用机制】,美国药理学家：佛契哥特、伊格纳罗、穆拉德 发现NO是心血管系统的一种信号分子，硝酸甘油及其他有机硝酸酯类通过释放NO气体而舒张血管平滑肌，从而扩张血管。,“一氧化氮之父” “伟哥之父”,【作用机制】,NO生成：血管内皮细胞和神经细胞是NO的生成细胞，NO生成由一氧化氮合酶（NOS）催化，以L精氨酸为底物，以还原型辅酶 （NADPH）作为电子供 体，生成NO和L瓜氨酸。 NO扩散：血管内皮细胞 接受乙酰胆碱，引起胞内 Ca2+浓度升高，激活NOS， 细胞释放NO，NO扩散 进入平滑肌细胞。,【作用及机制】 在平滑肌细胞，NO与胞质鸟苷酸环化酶 （GTP-cyclase，GC）活性中心的Fe2结 合，改变酶的构象，导致酶活性的增强 和第二信使cGMP合成增多。cGMP可 降低血管平滑肌中的Ca2+浓度。引起血 管平滑肌的舒张，血管扩张、血流通畅。,硝酸甘油：作为NO的供体，直接在平滑肌细胞内经谷胱甘肽转移酶的催化释放出NO。,舌下含化：因“首过效应”，口服生物利用度仅为8%。舌下含服因其脂溶性高，极易通过口腔黏膜吸收。 起效快：含服后2-5min即可起效，疗效持续20-30min，血浆t1/2为2-4min。 可经皮肤吸收：2%硝酸甘油软膏或贴膜剂,【体内过程】,【临床应用】,各型心绞痛：稳定型（首选） 舌下含化可用于心绞痛急性发作，迅速终止发作，缓解症状。 急性心肌梗塞：静滴，早期应用 充血性心力衰竭：急性（静脉给药），慢性（长效制剂+强心药）,【不良反应】,硝酸异山梨酯 为长效制剂 口服用于预防心绞痛,第三节 钙通道阻滞药,【总体评价】 临床用于预防和治疗心绞痛的常用药，特别是对变异性心绞痛疗效最佳。 本类药具有阻滞心肌细胞和平滑肌细胞的电压依赖性L型钙通道，抑制Ca2+内流，具有广泛的药理作用和临床应用。包括抗心律失常及降压作用。 心肌缺血伴高血压或心律失常者可选用其中某些药物。,【常用药物】,硝苯地平 维拉帕米 地尔硫卓 nifedipine verapamil diltiazem,【抗心绞痛作用及机制】,阻滞Ca2+通道，抑制其内流而产生以下作用： 降低心肌耗氧量：舒张血管，降低外周阻力，后负荷降低；心率减慢，收缩力降低；拮抗交感活性。 舒张冠状血管：扩张冠脉、侧支循环开放 、抑制血小板聚集，解除冠脉痉挛增加冠脉和缺血区血流量。 保护缺血心肌：减轻Ca2+ 超载；减少组织ATP分解，抑制黄嘌呤氧化酶激活和继发性氧自由基产生；抑制缺血时cAMP堆积。,【临床应用】,有强大的扩张冠状动脉作用，变异型心绞痛是最佳适应症 具有松弛支气管平滑肌的作用，更适合心肌缺血伴支气管哮喘者 心肌缺血伴外周血管痉挛性患者禁用受体阻断药，而钙通道阻滞药因扩张外周血管则可应用。 硝苯地平：变异型心绞痛(首选)，抗心绞痛作用强， 但因扩张血管可引起反射性心率加快，长期应 用致头痛、踝部水肿等。 维拉帕米：伴心律失常的不稳定/稳定心绞痛 地尔硫卓：变异型、稳定、不稳定型心绞痛,第四节 -肾上腺素受体拮抗药,【常用药物】,普萘洛尔 阿替洛尔 美托洛尔 （propranolol） （atenolol） （metoprolol）,【药理作用及机制】,降低心肌耗氧量：阻断-R心率减慢及收缩力降低耗氧减少；收缩力降低射血时间相对延长心室容积扩大 耗氧增加（缺点）。总耗氧减少。 改善缺血区血供：耗氧减少非缺血区血管阻力加大，缺血区血管舒张血流流向缺血区增多；心率减慢、舒张期延长，利于冠脉灌注和血流向内膜缺血区。 促进氧合血红蛋白解离增加组织供氧。 改善心肌代谢：降低游离脂肪酸，促进糖代谢，耗氧减少。 抑制血小板聚集。,稳定型心绞痛：可用 对伴有心律失常及高血压者尤为适用 不稳定型心绞痛：慎用 变异型心绞痛：忌用,【临床应用】,普奈洛尔：选择性差 阻断1-受体可抗心绞痛、减慢心率、降血压； 但阻断2- -受体可诱发支气管哮喘和导致冠状动脉痉挛。 美托洛尔：选择性强 阻断1-受体可抗心绞痛,【用药注意事项】,有效量个体差异较大（5mg-80mg），应从小量用药。 久用停药时，会加剧心绞痛的发作或心肌梗死，应逐渐减量。 剂量过大可诱发心衰，可引起心动过缓，加重房室传导阻滞。 心动过缓、低血压、严重心功能不全者禁用，哮喘/慢阻肺禁用。,【抗心绞痛合理用药原则】,对症选药：按心绞痛类型选药 劳累型（稳定型）-宜选用受体阻断药、硝酸酯类； 自发型及变异型心绞痛：宜选用钙通道阻滞药而不宜选用-受体阻断药。 先快后慢 心绞痛快速发作时：应选用快速显效剂型，快速给药途径解除症状，如硝酸甘油片舌下含化。 再以长效制剂维持治疗以减少或控制再发作，如消心痛（硝酸异山梨酯）、心痛定（硝苯地平）等。,抗心绞痛联合用药： 合理配伍使用，以增强疗效减少不良反应。 1.硝酸酯类和受体阻断药合用： 如普萘洛尔+硝 酸异山梨酯。两药能协同降低耗氧量， 受体阻断药可取消硝酸甘油所致反射性心率 硝酸甘油可缩小受体阻断药所致心室容积扩大和外周阻力增高。 2.-受体阻断药和钙拮抗药合用： 如硝苯地平+受体阻断药。二者合用对降低心肌耗氧量起协同作用， 受体阻断药可消除钙拮抗药引起的反射性心动过速， 后者可抵消前者收缩血管作用。,【抗心绞痛合理用药原则】,掌握用药剂量 一般情况：抗心绞痛药物的效应取决于剂量大小。 过量使用：过量使用硝酸甘油非但不能使静脉扩张降低前负荷而降低心肌氧耗、改善心绞痛，反而可引起小动脉扩张及反向性静脉收缩造成心灌注降低，加重心绞痛。故应在抗心绞痛药物疗效不显著时，及早就诊而不能盲目自己加大剂量。,本章小结,心绞痛的定义、症状、危害、病理生理机制 心绞痛的临床分型 心绞痛的治疗 抗心绞痛的药物分类及应用 抗心绞痛合理用药原则,本章小结,【定义】冠状动脉供血不足引起的心肌急剧、暂 时的缺血与缺氧所引起的临床综合症。 【症状】阵发性胸骨后压榨性疼痛，可放射 至心前区与左上肢。 【危害】发展为急性心肌梗死 【病理生理机制】心肌组织氧的供需失衡，致心 肌暂时性缺血、缺氧,本章小结,心绞痛的临床分型 劳累性心绞痛 稳定型 初发型 恶化型 自发性心绞痛 混合性心绞痛,本章小结,心绞痛的治疗 【治疗策略】缓解心肌的血氧供需矛盾及抗血栓。 【药理作用】 1.舒张静脉，或（和）舒张外周小动脉，减慢心 率，减小心肌收缩力从而降低心肌耗氧量。 2.舒张冠状动脉，解除冠状动脉痉挛或促进侧支循环的形成而增加冠状动脉供血。 3.抗血小板黏附、聚集，抑制血栓形成。,本章小结,抗心绞痛的药物分类 硝酸酯类及亚硝酸酯类（nitrates and nitrites） 硝酸甘油、硝酸异山梨酯、单硝酸异山梨