诊断剖析自身免疫性溶血性贫血课件

自身免疫性溶血性贫血 诊断剖析,病史摘要,入院病历,患者：顾某，女性，33岁,主诉：反复黄疸，乏力三年余，加重三月。,现病史,患者于3年前无明显诱因下出现巩膜发黄，全身无力，常有头昏症状出现。口唇及面色苍白伴皮肤搔痒，并多次出现持续性酱油色尿。入院检查血常规，Hb一般在5060g/L，最高达70g/L。近三个月来，患者乏力症状加重，无法正常工作，头痛头晕现象时有发生。遂再次入院，拟诊为“溶血性贫血”收治。,患者既往无肝炎、肾炎、心脏病及其他病史。,既往史,无吸烟，酗酒等不良嗜好，无疫水疫地接触史。 无输血史及特殊药物服用史。 父母健在，有一兄，体健。,除循环系统有心悸，活动后气促； 泌尿生殖系统有血红蛋白尿等症状外，无其他各系统症状。,各系统回顾,个人家庭史,1-0-0-1,婚姻史,月经史,已婚，配偶健康。,14 ，量中，无痛经。,生育史,24,28,体温36.7，脉搏89次/分，呼吸21次/分，血压115/75mmHg； 神志清，自主体位；中度贫血貌，巩膜黄染，眼结膜轻度苍 白，浅表淋巴结无肿大；未见颈静脉充盈；心脏心界未扩大， 各听诊区无病理性杂音呼吸平稳，未闻及干湿罗音；腹软， 无压痛，肝肋下二横指，脾平脐，质硬；脊柱四肢、神经系 统均无异常发现。,体格检查,血常规示：WBC8.7109/L，RBC1.041012/L， Hb42g/L，BPC95109/L， 外周血可见晚幼红及晚幼粒细胞， 并见红细胞形态异常。,入院初步诊断：溶血性贫血,辅助检查,病程演进,患者住院后，进一步作溶血、免疫学方面及肝肾功能等检查。 入院后，患者除偶有头痛予以对症治疗有效，且CT检查未发 现异常外，无其他严重并发症。 主要治疗措施是：激素（泼尼松，甲强龙等）、 免疫抑制剂（免疫2号等）、输三洗红细胞及 丙种球蛋白静脉注射等。 经治疗，患者贫血症状有所缓解，病情逐渐好转，18天后出院。,主要为血液一般检查 患者入院后共作了6次血常规检查，首次结果显示：RBC1.04 1012/L, Hb42g/L,外周血可见晚幼红及晚幼粒细胞，并见红细胞形态异常，提示有贫血存在。 其后5次血常规检查分别于治疗过程中不同时期进行，检查结果均显示患者贫血，但随治疗进程有所好转，贫血指标均有恢复正常的趋势。,显示贫血的实验室指标,血常规检查的变化,主要有显示红细胞破坏增加和显示红细胞代偿性增生的检查 前者包括血浆游离Hb、血清Hp、血清LD、Hb尿及红细胞寿命测定和Rous试验 后者包括网织红细胞计数、血象及骨髓象检查,溶血的实验室检测指标,血液溶血指标的变化,红细胞大小不一，部分偏小，25%的红细胞偏大。 可见球形、靶形、口形、泪滴形红细胞。 部分红细胞中央淡染区缩小，多色性红细胞多见。 可见红细胞自身凝集现象。 有核红细胞11只/100只成熟红细胞。,呈增生性贫血象。 红系增生明显活跃，以中晚幼红细胞为主。 幼红细胞内可见豪-焦氏小体、嗜碱点彩颗粒。 分裂象易见，并可见异形红细胞。,血象,骨髓象,确诊免疫性溶贫的特殊检查,免疫性溶贫特殊试验,根据结果，可初步诊断为WAIHA,其他免疫学检测,其他实验室检查,肝脾B超，尿常规，Hb电泳，CT和肝肾功能等。 其中，除B超显示肝脾肿大，尿常规示有Hb尿存在外， 其余检测均未发现异常。,出院诊断：WAIHA,诊断剖析和评价,AIHA的诊断标准,近4月内无输血或特殊药物服用史，如直接抗球蛋白试验 （direct antiglobulin test, DAT）阳性，结合临床表现如贫 血、黄疸、肝脾肿大等和实验室检查，可诊断为AIHA； 如抗球蛋白试验阴性，但临床表现较符合，激素或切脾术 有效，除外其他溶血性贫血（特别是遗传性球形细胞增多 症），可诊断为Coombs（-）的AIHA,关于AIHA的实验室诊断,溶血和免疫学指标的分析,确定是否有溶血存在,血涂片检查,有关免疫性溶贫的特殊检查,95%以上的WAIHA病例DAT呈阳性反应 约20%66%呈抗IgG型（+） 24%63%为抗IgG+C3型 7%14%仅表现为抗C3型（+） 1%4%的病例DAT为阴性结果 极少数WAIHA患者自身抗体类型为IgM和补体混合型,筛选试验，目前仍然首选抗球蛋白试验,DAT阴性的病例常见于IgA介导的溶血或细胞表面Ig数目太少,假阴性见于 红细胞洗涤不充分，被附有血清中残存的球蛋白， 中和了抗人球蛋白血清； 某些自身抗体的亲和力较低，在常规洗涤时被洗脱； IgA型自身抗体； 抗体分子数太少 ，每个红细胞至少吸附500个以上 IgG分子时，DAT才阳性,假阳性见于 血浆蛋白对红细胞的非特异性吸附； 免疫原不纯； 网织红细胞的转铁蛋白量增加。,以中老年患者为多，寒冷环境下有耳廓、鼻尖、手指发绀， 但经加温即见消失。 除贫血外其他体征很少。慢性轻至中度贫血， 外周血中无红细胞畸形及大小不一，可有轻度高胆红素血症， 反复发作者有含铁血黄素尿。 冷凝集素阳性，效价较高（1:1 000）， DAT可阳性 结合临床表现和其他实验室检查， 可诊断为CAS。,冷抗体型AIHA的诊断,冷凝集素综合征（cold agglutinin syndrome, CAS）,阵发性冷性血红蛋白尿 （paroxysmal cold hemoglobinuria, PCH）,临床上多数患者受寒后即有急性发作，发作时贫血严重， 进展迅速，表现为寒战、发热（体温可高达40）， 全身无力及腰背痛，随后即有血红蛋白尿， 多数持续几小时，偶有几天。 周围血红细胞大小不一及畸形，并有球形细胞， 红细胞碎片及嗜碱性点彩细胞及幼红细胞。 反复发作者有含铁血黄素尿。 DAT在溶血发作时可呈强阳性，发作后很快转阴 冷热溶血素（D-L）试验阳性,本病例 外周血涂片检查和网织红细胞计数 均提示有明显的溶血现象存在， Coombs试验显示直接/间接（+），且为抗IgG型和抗C3型 可诊断为WAIHA。,关于AIHA的鉴别诊断,遗传性球形细胞增多症,为遗传性疾病，常有阳性家族史 外周血检查虽也可发现大量球形红细胞 红细胞渗透脆性明显增加， 自身溶血试验（加葡萄糖）可被纠正 DAT为阴性 用抗免疫药治疗往往无效，而对脾切除则反应较佳,阵发性睡眠性血红蛋白尿 （paroxysmal nocturnal hemoglobinuria, PNH）,临床上也可有贫血和血管内溶血的症状 酸化血清溶血试验（Hams test）阳性 蔗糖溶血试验 DAT阴性 很少或无球形红细胞 CD55和CD59阳性表达率下降,其他实验诊断指标的变化,溶血的血液学检查,WAIHA时，主要发生血管外溶血，表现为间接 胆红素升高，尿胆原升高。若溶血较为严重，血清Hp 可减少或缺如，血浆游离Hb可升高。若发生严重的急 性溶血，可出现血红蛋白血症和血红蛋白尿。也可出现 LD明显升高，红细胞渗透脆性增加。 本患者入院时，血浆游离Hb明显升高，血清Hp降 为0，LD明显升高，并出现含铁血黄素尿和血红蛋白尿， 说明溶血程度极为严重。经过入院治疗，上述指标均有 恢复正常的趋势。,无特异性,骨髓涂片检查,部分AIHA患者CIC增高，补体减低，CD3、CD4阳性细胞百分率及绝对值减低，CD4/CD8比值减低。 本患者均出现上述指标的变化，提示机体免疫机能异常，病情较严重。,免疫学检查,小结,首先要有溶血指标的异常，主要是外周血涂片检查 和网织红细胞计数等 然后要进行AIHA特殊的筛选试验，即Coombs试验 在进行Coombs试验时，应考虑到假阳性和假阴性 必要时可采用更为敏感的方法，如酶联免疫法、 放射免疫法、免疫荧光法等。并利用单价特异性抗血清， 如抗IgG、抗IgM、抗C3等。,思考题,1. 试述临床诊断WAIHA的主要依据,2.试述AIHA的实验室诊断步骤,3.外周血中可见大量球形细胞， 一般见于哪些疾病，如何鉴别？,4.试述AIHA的血清学分型及各自的确诊试验,诊断WAIHA最重要的实验室检查是,A. Ham试验,B. Coombs试验,C. Donath-Landsteiner试验,D. 免疫球蛋白测定,E. 血红蛋白电泳,正确答案：B,A IgA B IgM C IgG D IgE E D-L抗体,WAIHA自身抗体的类型大多为,正确答案：C,A WAIHA B CAS C PCH D 药物致免疫性溶血性贫血 E 上述均是,DAT阳性可见于,正确答案：E,AWAIHA患者IAT均为阳性 BCAS患者DAT均为阴性 CCoombs试验阴性即可排除AIHA D对AIHA患者进行各种对证治疗后