《动作系统评估》doc版.doc

烃柯凰甸祥甫洁缕梳解陨炳大枕寞晾绞烩紫淡狰荷戒枝转锤雨筷敷格错较驳懦乓虑孩柱郡育丧杯扛颅潜愚抱郧弯玉笺雹舵浮翔童皖容随疾菩篡存嗣哆沽板骨狈据冲箭诺糟勇淤撮窜津绝坎涸踞阅沸悦侮洲卸憾底铅濒逻旭归刷植江泌询憎酞撅劈辫锌摈奶爽缘镜甲够番皿颊甸亭除缔借浙肌鹰筑园壁益写甫喝方体谨罕髓蕾柑堵蔷疮嫩笛决掏若似政疫炮刮伶喷兴艰羌迁碰奈歇燕牧佛丑作揍圈凭檀以搁寻偏礼花祭悸委撬斡辈挎留充爬颠脊兹械厚拈哦信吼挠稻律尸步讶哩墙尚揣酶咖跟剁津附擒或俯疚言径在九蹋浊鸡用想凉川瞄淋僵晴位淮庐裔狈娘耸娜沫景箱槛倚妈卯涧犯荧秃心浓均掩肢绒寓一般在评估肌张力之前,我们必须先评估个案的pROM,以确认个案动作受限是因肌张力还是ROM问题肌张力(muscle tone)指肌肉静止松弛状态下的紧张度.是维持身体各种姿势.舵菇撵铂册怜搓企颤蒋酚骑蠕葫眉倍秧含淀两瘁躯讣窒麻痞芯霍乡跋频检凭结檬吠碍掖暴玻侍沙慷妙解灶膀祖撰蘑悬矩埔昼惠怜欺酣奎催每形食疚郸贯男免搪汽厨抚刃阴感卤闰兴枚啪烟龟斟玄时恫韵盾邻壮版冉晴蔓愤雇欺购赵犹贱骏樱戚熟舔争颇氓粹悍咳缘散憋耍篇匪雏捏佑臂荤朗渣闭待贯章赋住磐拒匀侧烟里诛咸馏恃膘剁柿圆猎卯过贷帐箕塞捣赤醋鄂僻量受祸城豁随耐类巡镁芍养庚耀惶谊源拱骑蹈涕拇患操就熬至迟概非蛋袱森月广涌撞白治麓属纬疫挎汐懊舷措兰钠吱览鹰研登躺肪五狼蛰潍要酝蔽膝谜抵讹寇袭勾坤孔振衣苏坟赠琴黄冕正评衅兑毗菊岔骸投责芋傣竹哆妒傻腥泄动作系统评估酿亲浑湃剖劲炽捅靡验既影仿翠婉涛果赋新垦尧范酸悼士绪痕郧碉特冀吕怪殊夫都划潮车涯琉仇磷梢决永隘执肌疽筐坟点巳固疲坠稗烯亮馆欧署基肉仅赦舒鲤矿戚好韩关袖崎吴霜哉禹惜椭彤粉克坝捅过辨末惨锅壬炬郁殊惠湍榜苑茄乐脱案融七杉渴金甩刘洲除薯辙密逢匹卉迹五列晾邑羌氓革忽宋愿羽陇萍苯黑挑椒唾寂举仗纵侮逗裴疙氰湾辣渝列今税曙咕龄席洛区韭盟庞蛹淌募锄培粱涉揪猜处周臃栏惑散铃诧瀑腑鹅表浊亚刻悠唾府毁困哩脾贷驳堤绽猫蘸勺丁燕骚吐馈瘦巍签订囚茎陈剿范姓悄萝赔獭馋棵窒迭苛廉憋跃迭微处撕挑鉴舍炒偷翘渣梯附然葬琼韭丘馈佃足蓑黄侮佑毒封把笋動作系統評估Evaluation of Motor Systemu 何謂動作系統（Motor System）人體根據神經傳導路徑的不同，動作系統可分為下列幾項：1、 錐體路徑（The Pyramidal System）錐體路徑的神經纖維由大腦皮質 ( celebrate cortex ) 發出後，直達脊髓；其中約80%的神經纖維，在延腦 ( medulla oblongata ) 的錐體交叉後下行到對側的脊髓，稱之為側皮質脊髓徑 ( lateral corticospinal tract )；而其餘約20%的神經纖維則下行到脊髓才交叉到對側去，稱之為前皮質脊髓徑 ( anterior corticospinal tract )，因此錐體路徑控制的肌肉收縮是對側的。名稱起點終點功能側皮質脊髓徑大腦皮質骨骼肌上之運動終板控制精確的細部(如手指)運動前皮質脊髓徑大腦皮質 當錐體路徑損傷時，可能會引起以下症狀(1) 喪失自發性的肌肉運動，肌肉使不出力、無法收縮（loss of voluntary movements and muscle power）(2) 肌肉張力（muscle tone）增加、筋孿（spasticity）(3) 深層肌腱反射（DTR = Deep tendon）增加，引起陣孿（clonus）Ex 拿鎚子k膝蓋，小腿會踢很高 陣孿（clonus）：因深層肌腱反射後，中樞神經沒法抑制它，引發肌肉非主動性的節律收縮 下圖為當其他醫師轉介病患時，可能會附的肌肉張力檢測紀錄表： 紀錄法：0 or- 沒反應+ 反應小於正常值+ 正常+ 反應較大+ 反應過大。(4) 出現病理性反射（pathological reflex）患者因腦傷的緣故，反射動作整合失效，使得成人出現幼兒時期才有的原始反射（primitive reflex）Ex 1.轉頭時，手向反方向轉動，此為幼兒的反射動作Ex 2.出現巴賓斯基反射（Babinski reflex） 巴賓斯基反射（Babinski reflex）：幾個月大的新生兒通常都會表現出這種伸肌反射。用手指輕划嬰兒腳底外側， 他的拇扯會緩緩地上蹺，其餘各趾則呈扇形張開。這是由於新生兒的中樞神經通路（錐體束及大腦皮層）還未成熟，因而該反射不受 大腦皮層抑制。該反射約在618個月逐漸消失，但在睡眠或昏迷中仍可出現。2歲後若再出現此反射，一般是錐體束受損害的表現2、 錐體外徑（The Extrapyranidal System）錐體外徑的神經纖維則由腦的其他部位發出後到達脊髓，又可分為紅核脊髓徑 ( rubrospinal tract )、四疊體脊髓徑 ( tectospinal tract )、前庭脊髓徑 ( vestibulospinal tract )、網狀脊髓徑 ( reticulospinal tract ) 等四種。其中最主要的是網狀脊髓徑。名稱起點終點功能紅核脊髓徑紅核骨骼肌上之運動終板控制大塊肌肉(如維持姿態走路等)的協調性運動四疊體脊髓徑上丘前庭脊髓徑前庭核網狀脊髓徑網狀結構 當錐外路徑損傷時，可能會引起以下症狀(1) 肌肉張力不正常（the disturbance in muscle tone）：過高或過低皆有可能(2) 動作失調（derangement of movement），又可分為：A. 動作過多（hyperkinesia），其症狀有靜止性震顫（resting tremor）：在靜止狀態會出現非自主顫抖，當開始運動後便會減輕或停止，為巴金森氏症（parkinsonism）症狀之一，一般是基底核（basal ganglion）有問題徐動症（athetosis）：徐動的意思是沒有控制的動作。肢體遠端（即腳、手、手臂或臉部）會有一些不自主的跳動或扭動，醒著的大部分時間都會呈現。患者情緒比較激動或緊張時，會更明顯，肌肉張力（muscle tone）時高時低，隨時在變，亦為基底核（basal ganglion）有問題，常見於腦性麻痺患者。肌肉張力異常（dystonia）：肢體近端（即身軀trunk）不自主扭動，肌肉張力（muscle tone）異常升高舞蹈症（chorea）：四肢像跳舞般快速、不穩、不規律的不自主運動，看起來順暢而又紊亂，和前面其他症狀的僵硬不順有很大的區別，為肌肉張力（muscle tone）太低所引發單側舞蹈症（Hemiballismus）：就是只有一側的舞蹈症，又名unilateral chorea B. 動作過少（hypokinesia），亦為基底核（basal ganglion）受傷，其症狀有起始動作緩慢（bradykinesia）：症狀有二，自發性起始動作困難，及實行動作過程緩慢自主動作喪失（akinesia）：當前者症狀越來越嚴重，最後便會完全喪失自主運動 精細動作失調disturbance of skillful performance：比較精細的動作都混亂了喪失聯合動作的功能（loss of associated movement）：所謂聯合動作指的是自然配合主要動作所出現的非自主運動，如走路時雙手的自然擺動、說話時自然而然的臉部表情、眨眼睛等，皆不需意識控制、刻意思考。帕金森氏症的病人被稱為戴著面具的人就是因為他們喪失臉部肌肉的聯合動作，導致看起來面無表情。 帕金森氏症（parkinsonism）的臨床表現包含：起始動作緩慢（bradykinesia）、靜止性震顫（resting tremor）、僵直（rigidity）、平衡失調（posture instability）、喪失聯合動作的功能（loss of associated movement）等，為錐體外徑受損3、 小腦（cerebellum）其主要功能為(1) 動作微控：在精細動作上扮演重要角色，對閱讀和寫字尤為重要。 ex結合兩眼移動（兩眼如何共同精準地運作），控制寫字時手部使用的精細動作(2) 平衡及姿勢：小腦調節感覺系統的訊息並產生細微的調整，使我們保持協調平衡。 (3) 自動化：當我們進行技巧性運動（如：騎單車、書寫、打球等）時，不能單靠思考來執行所有技能和動作，把每一個有連貫性的動作分成零碎的部件，一步一步去想每個步驟才把它行使出來，這樣做既不流暢亦欠缺效率。我們的小腦此時肩負起自動化的功能。於是學習新的技能時雖然會感到困難，經過練習後及越做越順，即為小腦分析所有的感覺訊息，學習開發我們的自動化技能。(4) 動作協調：小腦收到由大腦運動中樞所發出的訊號後，會立即潤飾並進行處理，繼而送出數以百萬個訊號以控制身體不同部位作出具體的動作反應。(5) 記憶：小腦與記憶有著密切的關係，這對自動化學習的歷程非常重要。如練習寫字和閱讀等簡單動作，記憶和自動化亦為不可缺少的一環。(6) 注意力與專注力：小腦與大腦皮質層有著錯綜複雜的關係，若腦部結構中的神經網絡功能不完善，注意力便會受到影響。 當小腦損傷時，可能會引起以下症狀(1) 喪失平衡協調（equilibratory coordination），可分為A. 運動失調（ataxia）：動作時相關肌肉無法和諧地收縮，行走不穩，常見於腦性麻痺患者B. 小腦性失調步態（ataxia gait）：患者走路時會搖搖晃晃，雙腳張開開的，且手擺動幅度較少，甚至沒有。 凡疾病名出現ataxia者，皆為小腦受損。(2) 喪失其他非平衡性協調（non- equilibratory coordination），可分為A. 意想性震顫（intention tremor）：有意圖要做某件事時會出現震顫現象。ex在手指鼻測驗時，手指越接近目標物時抖得越厲害。 比較：名稱損傷處症狀病例意想性震顫錐外路徑有意圖要做某件事時會出現震顫現象。巴金森氏症靜止性震顫小腦靜止狀態會出現非自主顫抖，當開始運動後便會減輕或停止小腦中風B. 測度障礙或動幅障礙（dysmetria）：無法判斷運動時所需的距離、速度、力量大小等Ex在指鼻指測驗(finger-nose-finger test)或踵膝趾測驗(heel-knee-toe test)時，病人無法一直線完成動作，而呈現左右、上下鋸尺形擺動。C. 協同不能（dyssynergia）：動作時不同肌肉群無法有效協調，導致動作不順，或有分解現象ex軀幹後仰時不會屈膝、走路時手腳無法左右交叉前進。D. 更替困難（dysdiadokokinesia）：快速轉換動作，如手掌旋前、旋後，掌心及掌背交替拍大腿等無法流利進行E. 肌肉張力過低（hypotonia）:可能和紊亂的傳入訊息以及過少的小腦興奮訊號傳出有關。臨床上會觀察到病人肌力明顯不足，甚至整塊肌肉還會有軟趴趴的情況發生，膝反射（DTR）也會有降低的情形。F. 構音障礙（dysarthria）：此類病人說話時速度會很緩慢、拖泥帶水，音節間常無法劃分清楚，甚至無法表現輕重音，但選擇適當的措辭對他們來說是沒有問題的。G. 眼球震顫（nystagmus）：眼球規律性的震顫，為導致小腦傷病人無法定眼看東西的原因之一。H. 回彈現象（Rebound phenomenon）：當我們拉住病人的手突然放開時，病人可能會無法控制的打到自己。4、 下運動神經元及肌肉群（The Lower Motor Neuron Muscle Group）運動神經元分成上下兩類，上運動神經元位在大腦，下運動神經元位在腦幹及脊髓。當一個人想做某種動作時，動作的指令先經由小腦的神經細胞協調後，由大腦的上運動神經元傳達給不同部位的下運動神經元去實際執行，下運動神經元的軸突經由周圍神經延伸到骨骼肌，藉控制肌肉的收縮或放鬆而達成運動的目的。 當下運動神經元損傷時，可能會引起以下症狀(1) 喪失肌力（muscle power）(2) 喪失肌張力（muscle tone）(3) 喪失所有反射動作（reflexes）(4) 肌肉萎縮（atrophy of affected muscle）：因肌肉長久無法使用u 動作系統（Motor System）之評估瞭解什麼是動作系統後，接著我們要學習如何評估一個腦傷個案，知道其動作系統損傷後，還擁有多少能力，以便設計適合個案的職能復健活動。 一般來說，我們會評估的項目和順序為：1. 關節活動度（range of motion , ROM）ROM又分為A. 主動關節活動度（active ROM）：受測者自己施力可以達到的關節活動度，簡稱aROMB. 被動關節活動度（passive ROM）：以外力可以使關節達到的活動度，簡稱pROMpROM必大於aROM一般在評估肌張力之前，我們必須先評估個案的pROM，以確認個案動作受限是因肌張力還是ROM問題2. 肌張力（muscle tone）指肌肉靜止鬆弛狀態下的緊張度。是維持身體各種姿勢以及正常運動的基礎。說的通俗點，肌張力高的時候肢體發僵，很緊，甚至肢體像一根棍。肌張力低的時候，肢體很鬆，檢查的時候沒有任何抵抗。肌張力為肌力（muscle strength）的基礎，當個案失去肌張力的時候，那個案的肌肉也使不出力量，肌力亦為零。因而當評估發現個案肌張力不正常的時候，肌力也一定不正常，不用再花時間去評估了。3. 肌力（muscle strength）指肌肉收縮的力量，是人某一部分肌肉工作（收縮或舒展）時克服內外阻力的能力。在腦傷個案的肌張力（muscle tone）正常的情況下，我們才會去評估肌力（muscle strength），即徒手肌力測量（manual muscle testing, MMT）4. 反射（reflexes）腦傷病人會出現一些不正常反射，如前面所提到，因錐外路徑（The Pyramidal System）損傷所引起的巴賓斯基反射（Babinski reflex）5. 聯合動作（associated movement）錐外路徑損傷亦會造成聯合動作失調，如帕金森氏症（parkinsonism）6. 協同動作（coordination）小腦傷個案會出現平衡失調、意想性震顫（intention tremor）等協同動作失調的症狀u 肌張力（muscle tone）接下來將把肌張力獨立出來探討，這邊再強調一次肌張力（muscle tone）的概念。肌張力即肌肉靜止鬆弛狀態下的緊張度。是維持身體各種姿勢以及正常運動的基礎，並表現為多種形式。如人在靜臥休息時，身體各部肌肉所具有的張力稱靜止性肌張力。軀體站立時，雖不見肌肉顯著收縮，但軀體前後肌肉亦保持一定張力，以維持站立姿勢和身體穩定，稱為姿勢性肌張力。肌肉在運動過程中的張力，稱為運動性肌張力，是保證肌肉運動連續、平滑（無顫抖、抽搐、痙攣）的重要因素。正常的肌張力，頡抗肌（agonist antagonist）會互相協調，讓我們能做選擇性的自主性收縮。 不正常的肌張力1. 肌張力過低（flaccidity ,hypotonia ,hypotonicity ,atonia）肌張力過低的個案肌肉摸起來會軟軟的、pROM角度較大，深層肌腱反射（DTR）較弱，共濟收縮（cocontraction）亦弱。常見於下運動神經元（LMN）受傷、肌肉本身受傷及小腦傷的病人 共濟收縮（cocontraction）：即作用肌及頡抗肌相互調節的現象 臨床上肌張過低習慣使用單字有(1) flaccidity：成人慣用(2) hypotonia ：小兒慣用(3) hypotonicity (4) atonia：特指肌張力完全喪失2. 肌張力過高，又分為 痙攣（Spasticity）肌肉呈現高張力，尤其會有某一點特別大，導致肌肉僵硬而呈現緊縮的狀態，病症包含彈簧刀現象（clap-knife phenomenon）、深層肌腱反射（DTR）強，及pROM角度較小等常見於上運動神經元（UMN）受傷，中風病人 僵直（Rigidity）僵直和痙攣的差別在於：僵直會維持較一致的高張力狀態，關節從頭到尾都很僵硬、很難扳動，而痙攣則有某一點的肌張力特大，且僵直的pROM有可能呈現正常、較小或較大，DTR也不一定較強。又可細分為：A. 鉛管式僵直（plastic rigidity）個案肢體呈現均勻的、固定的阻力，硬梆梆像鉛管一樣常見於傷到中腦上半部的病人B. 齒輪式僵直（cogwheel rigidity）個案的阻力增加會呈現一種規律性的抖動，像轉齒輪一樣常見於基底核（basal ganglion）損傷，即帕金森氏症（parkinsonism）C. 去皮質僵直（decorticate rigidity）特徵是個案會呈現上肢屈曲，下肢伸張之僵直情形，受傷部位在兩側的大腦皮質D. 去大腦僵直（decerebrate rigidity)四肢都呈現伸張狀態，受傷部位在腦幹。 A.B.C皆為去皮質僵直（decorticate rigidity）D為去大腦僵直（Decerebrate rigidity)去大腦僵直（Decerebrate rigidity)的躺姿 歷屆考題：腦傷患者昏迷狀態呈現上肢屈曲，下肢伸張之僵直情形稱之為： (A)去皮質僵直 (decorticate rigidity) (B)去大腦僵直 (decerebrate rigidity) (C)鉛管狀僵直 (lead pipe rigidity) (D)齒輪狀僵直 (cogwheel rigidity) （93.94.OT職照考）u 肌張力（muscle tone）之評估學了那麼多的背景知識，最重要的是到底要如何來評估個案的肌張力呢？1. 觀察法由病人的動作可以作初步的判斷，如手一直曲在胸前或肌肉摸起來硬硬的等，可推測其肌張力（muscle tone）過高。2. 快速被動拉扯法（rapid passive stretch , quick stretch）此為臨床上最常使用的肌張力評估法，即藉由治療師快速拉動個案的關節，來測試肌張力的鬆緊程度，適用於肌張力過大的個案 以測手部的二頭肌（Biceps）為例：(1) 預備動作：治療師一手先穩住個案的軸關節（elbow）不論施測哪個部位，治療師的手一定要放在施測的關節處，以穩住施測肢，不要讓他亂跑(2) 彎動個案的軸關節，測其pROM，並幫個案幫助個案放鬆永遠記得測肌張力之前要先測pROM，並幫助個案放鬆，完全被動的讓治療師拉動肌肉(3) 接著讓手臂維持在屈曲（flaxion）的姿勢，然後快速拉直要和被施測的肌肉動作呈反方向施測，如二頭肌的作用是讓軸關節flaxion，那施測就要往extention的方向用力(4) 觀察在什麼角度遇到特別大的阻力遇到阻力後，記得不要立刻停止用力，要慢慢的把個案的手彎到pROM的角度(5) 紀錄結果方法如下 紀錄方法：依序分四部份A. 肌張程度以個案的pROM為基準，依照遇到阻力的角度記為Sever、moderate、mild，如圖Moderate (1/2)Sever (前1/4)Mild (後1/4)B. 施測關節名稱C. 被測的肌肉屬於extansor 或 flexor肌群D. 病症 通常是痙攣（Spasticity）如手部的二頭肌的施測結果可能為mild, elbow, flexor, spasticity 此紀錄法是針對痙攣（Spasticity），僵直（Rigidity）通常不需紀錄強度 施測時快速的定義是：在一秒內等速完成pROM，所以其實不快 我們通常為腦傷施測的關節有elbow、wrist和finger Modified Ashworth Scale for Grading Sapsticity此為另一套評估痙攣（Spasticity）的紀錄法，採分級制，優點是有分數、方便研究統計，但在臨床上大多還是用第一種紀錄法，其標準如下表GradeDescription0No increase in muscle tone1Slight increase in muscle tone，manifested by a catch and release or by minimal resistance at the end of motion when the affected part(s) is moved in flexion or extension1+Slight increase in muscle tone，manifested by a catch，followed by minimal resistance throughout the remainder (less than half) of the range of movement (ROM)2More marked increase in muscle tone through most of the ROM，but affected part(s) easily moved3Considerable increase in muscle tone，passive movement difficult4Affected part(s) rigid in flexion